Холецистэктомия: виды, методика проведения и осложнения

Холецистэктомия - это хирургическое удаление желчного пузыря, выполняемое преимущественно лапароскопически через несколько небольших проколов. В плановой практике лапароскопическая методика является стандартом из-за меньшей травматичности, более короткой госпитализации и быстрого восстановления по сравнению с открытой операцией. При остром калькулёзном холецистите современные рекомендации считают раннюю лапароскопическую холецистэктомию методом выбора в большинстве клинических сценариев. [1]

За последние годы появились унифицированные подходы к безопасности операции. Ключевой концепцией стала «критическая точка безопасности» - чёткая идентификация пузырного протока и пузырной артерии перед их пересечением. Дополнительно набирают обороты методы визуализации желчных путей во время операции, включая флюоресцентную холангиографию с индоцианиновым зелёным. Цель этих подходов - снизить риск травмы желчных протоков, самой тяжёлой нежелательной реакции холецистэктомии. [2]

Наряду с техникой операции обновлены и периоперационные протоколы: отказ от рутинных дренажей, селективная антибиотикопрофилактика, мультимодальное обезболивание и элементы ускоренного восстановления. Эти меры подтверждённо сокращают болевой синдром, длительность пребывания и частоту некоторых осложнений без ухудшения безопасности. [3]

В амбулаторной хирургии расширяется практика «в тот же день домой» после лапароскопической холецистэктомии. При правильном отборе пациентов и соблюдении протоколов это безопасно, повышает удовлетворённость и снижает затраты системы здравоохранения. [4]

Показания и когда тянуть нельзя

Классическими показаниями являются симптомные камни желчного пузыря с повторяющимися коликами, острый калькулёзный холецистит, жёлчная панкреатопатия и осложнения вроде водянки, эмпиемы, перфорации желчного пузыря. При остром холецистите операция предпочтительна именно в ранние сроки текущей госпитализации, поскольку отсрочка повышает риск рецидивов и повторных обращений. [5]

При камнях общего желчного протока показано эндоскопическое удаление конкрементов методом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, после чего рекомендовано выполнить лапароскопическую холецистэктомию в пределах 2 недель для снижения конверсий и повторных билиарных событий. При лёгком жёлчном панкреатите без признаков холангита срочная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не показана. [6]

Абсолютные противопоказания редки и связаны прежде всего с невозможностью безопасной анестезии или некупируемым септическим шоком. Даже у пожилых пациентов и у больных с компенсированным циррозом ранняя лапароскопическая операция обычно предпочтительнее выжидательной тактики. [7]

Если операция противопоказана временно, альтернативой служит чрескожное дренирование желчного пузыря под контролем ультразвука как «мост» к последующей холецистэктомии после стабилизации. Решение об этом принимается индивидуально, а роль такого дренирования в современных руководствах снижена по сравнению с прошлым десятилетием. [8]

Предоперационное обследование и подготовка

Минимальный набор включает клиническую оценку, общий и биохимический анализы крови с печёночным профилем, коагулограмму по показаниям и ультразвуковое исследование hepatobiliary-зоны для подтверждения диагноза и оценки осложнений. При подозрении на камни общего желчного протока используют магнитно-резонансную холангиографию или эндоскопическую ультрасонографию, что снижает число ненужных инвазивных вмешательств. [9]

Антибиотикопрофилактика при плановой неосложнённой лапароскопической холецистэктомии большинству пациентов не требуется. При наличии факторов риска инфекции разреза или при экстренной операции показана однократная доза узкоспектрого антибиотика в пределах 60 минут до разреза, с учётом времени инфузии препаратов, требующих более длительного введения. Продолжение антибиотиков после завершения операции рутинно не рекомендуется. [10]

В протоколах ускоренного восстановления уместны ограничение голодания, раннее питьё прозрачных жидкостей, отсутствие рутинного зондирования желудка, профилактика тромбозов по индивидуальному риску и мультимодальное обезболивание с минимизацией опиоидов. Эти меры ассоциированы с меньшей болью и более короткой госпитализацией. [11]

При высоком риске технических сложностей полезно заранее обсудить с пациентом «стратегию безопасности», включая возможность субтотальной холецистэктомии или конверсии в открытую операцию, что снижает вероятность тяжёлых повреждений при попытках «дорезать любой ценой». [12]

Какой метод выбрать: сравнительная логика

Лапароскопическая холецистэктомия - базовый выбор для подавляющего большинства пациентов. Открытая операция показана при невозможности безопасно выполнить лапароскопический этап, при массивном воспалении и фиброзе, при интраоперационных повреждениях, требующих реконструкции. Однопортовая и робот-ассистированная техники применяются селективно и не демонстрируют устойчивого клинического превосходства по основным исходам при более высокой стоимости в многих системах. [13]

При остром холецистите ранняя операция в рамках текущей госпитализации предпочтительнее отсроченной: уменьшаются повторные приступы и суммарные затраты. Рекомендация распространяется и на «фрагильных» пациентов при условии готовности команды и ресурсов. [14]

У пациентов после эндоскопического удаления камней из общего желчного протока выполнение холецистэктомии в течение 14 дней улучшает «поток» пациентов и снижает риск повторной желчной колики и новых госпитализаций. Это важно закладывать в логистику отделения. [15]

Амбулаторный формат с выпиской в день операции при правильном отборе столь же безопасен, как и стационарный, а удовлетворённость выше. Ключевые критерии отбора - контролируемые сопутствующие болезни, надёжное сопровождение дома, соблюдение протоколов обезболивания и наблюдения. [16]

Техника и безопасность: как избежать травмы желчных протоков

«Критическая точка безопасности» требует трёх условий: очистки треугольника Калло от жировой и фиброзной ткани, отделения нижней части желчного пузыря от печёночного ложа и визуального подтверждения только двух структур, входящих в желчный пузырь, перед пересечением. Это формирует общий язык безопасности и снижает риск ошибочной идентификации. [17]

Если анатомия неясна или присутствует «замороженный» треугольник Калло, безопаснее применить «стратегии выхода»: вскрытие дна с ходе к шейке, субтотальная холецистэктомия, интраоперационная холангиография, флюоресцентная холангиография или конверсия в открытую операцию. Смысл - завершить вмешательство без травмы магистральных протоков. [18]

Флюоресцентная холангиография с индоцианиновым зелёным улучшает визуализацию протоков и, согласно мета-анализам, ассоциируется с меньшей частотой конверсии и, вероятно, более низким риском травм протоков по сравнению с «белым светом» без дополнительной визуализации. Метод безопасен и может рассматриваться как рутинный инструмент в сложных случаях. [19]

Рутинная интраоперационная рентгенологическая холангиография остаётся предметом дискуссий. Крупные анализы не показали однозначного снижения травм протоков при универсальном её применении по сравнению с селективным подходом, поэтому решение принимают индивидуально, исходя из анатомии и риска камней общего протока. [20]

Осложнения: что бывает и как это предотвращают

Наиболее тяжёлая нежелательная реакция - травма внепечёночных желчных протоков. Её риск зависит от тяжести воспаления, мужского пола, повторных приступов и факторов анатомической сложности. Превенция - строгая приверженность критической точке безопасности, низкий порог для стратегий «выхода» и использование адъювантных визуализаций при сомнениях. [21]

К частым проблемам относятся кровотечение, утечка жёлчи из культи пузырного протока, инфицирование ран и тромбоэмболические осложнения. Современные протоколы ускоренного восстановления и точечная антибиотикопрофилактика сокращают их частоту, а рутинное дренирование не снижает риск и повышает дискомфорт - поэтому от него отказались при неосложнённом течении. [22]

При подозрении на утечку жёлчи после операции показано раннее ультразвуковое исследование или компьютерная томография и при подтверждении - эндоскопическое вмешательство с установкой стента в общий желчный проток. В большинстве случаев это позволяет избежать повторной открытой операции. [23]

Повреждение желчных протоков должно диагностироваться и маршрутизироваться в специализированные центры. Ранняя координация усилий хирурга, эндоскописта и радиолога улучшает исходы и снижает риск хронических стриктур. [24]

Особые клинические ситуации

Беременность не является противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии. В большинстве случаев вмешательство безопасно на любом триместре, особенно при рецидивирующих приступах или осложнениях, что позволяет снизить риск повторных госпитализаций и обострений. Анестезиологическая и акушерская команды должны быть вовлечены заранее. [25]

У пожилых пациентов лапароскопическая техника показала приемлемую безопасность при повышенном внимании к сопутствующим болезням и профилактике делирия, а раннее оперативное лечение предпочтительнее многократных экстренных обращений. [26]

При циррозе печени лапароскопическая холецистэктомия может быть безопасной у больных с классом А и В по шкале Чайлд-Пью при выполнении опытной командой. Риск осложнений растёт с декомпенсацией, тромбоцитопенией и коагулопатией, что требует тщательной оптимизации предоперационно. [27]

В условиях ограниченных ресурсов или высокой нагрузки дневной стационар и ускоренные протоколы позволяют повысить доступность операции без ущерба для безопасности при корректном отборе пациентов. [28]

Послеоперационный период и образ жизни

После лапароскопической холецистэктомии большинство пациентов начинают пить и есть лёгкую пищу в день операции, активно двигаются и выписываются в течение 0-1 суток. Рекомендуется ранняя активность, дыхательная гимнастика и мультимодальное обезболивание с акцентом на нестероидные противовоспалительные средства при отсутствии противопоказаний. [29]

Строгих долговременных диетических ограничений большинству пациентов не требуется. Допустимы дробные приёмы пищи с постепенным расширением жировой компоненты по переносимости. У небольшой доли людей возможна диарея из-за желчной мальабсорбции, на что хорошо действует холестирамин. [30]

Работоспособность после неосложнённой лапароскопической операции часто восстанавливается в срок от нескольких дней до 2 недель в зависимости от профессии и индивидуальной переносимости. Ограничение тяжёлых нагрузок целесообразно в первые 2-3 недели с учётом рекомендаций хирурга. [31]

Рутинные дренажи и продлённые антибиотики не нужны. Контакты для экстренной связи и «красные флаги» выписываются каждому пациенту: лихорадка, усиливающаяся боль, выраженная желтушность кожи или стойкая рвота - поводы для немедленного обращения. [32]

Таблица 1. Показания и контексты для холецистэктомии

Таблица 2. Сравнение хирургических подходов

Таблица 3. «Инструменты безопасности» во время операции

Таблица 4. Антибиотики, дренажи, обезболивание

Таблица 5. Особые группы пациентов

Таблица 6. Частые жалобы после операции и практические шаги

Краткие ответы на частые вопросы

Можно ли жить без желчного пузыря «как раньше»? Да. Желчь будет стекать напрямую в тонкую кишку. Долговременных строгих ограничений по питанию нет, питание расширяют по переносимости. [57]

Нужна ли всем профилактическая интраоперационная холангиография? Нет. Селективный подход сопоставим по безопасности с рутинным, а решение принимается по ситуации. [58]

Когда безопасно вернуться к работе и спорту? При неосложнённой лапароскопической операции лёгкая офисная работа - через несколько дней, силовые нагрузки - по согласованию с хирургом обычно через 2-3 недели. Амбулаторные протоколы ускоряют возврат к обычной активности. [59]

Нужно ли ставить дренаж «на всякий случай»? Нет. При сухом ложе и без признаков утечки жёлчи дренаж не уменьшает осложнения и повышает дискомфорт. [60]