Хронический обструктивный бронхит - Симптомы

Клиническая картина ХОБЛ складывается из различного сочетания нескольких взаимосвязанных патологических синдромов.

Для ХОБЛ характерно медленное постепенное прогрессировать болезни, в связи с чем большинство больных обращается к врачу поздно, в возрасте 40-50 лет, когда уже налицо достаточно выраженные клинические признаки хронического воспаления 6ронхов и бронхообструктивного синдрома в виде кашля, затрудненного дыхания и сниженной толерантности к повседневной физической нагрузке.

Расспрос

При расспросе, как правило, удается выяснить, что появлению этих симптомов предшествует курение сигарет на протяжении не менее 15-20 лет и/или более или менее длительное воздействие соответствующих производственных вредностей. Нередко больной отмечает частые бронхолегочные инфекции («простудные» заболевания, вирусные инфекции, «острые бронхиты» и т.д.), а также хронические заболевания ЛОР-органов или отягчающую наследственность.

В большинстве случаев важно бывает провести полуколичественную оценку одного из важнейших факторов риска возникновения ХОБЛ - курения. С этой целью рскомендуется подсчитывать так называемый индекс курящего человека. Для этого среднее количество выкуриваемых в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12. Если индекс превышает 160, то курение у данного пациента рассматривают как серьезный фактор риска развития ХОБЛ. Если индекс превышает 200, такого больного следует отнести к категории «злостного» курильщика.

Предложены и другие способы количественной оценки курения. Например, для определения общего количества так называемых «пачек/лет» курения среднее количество выкуриваемых в день сигарет умножают на количество лет, на протяжении которых больной продолжает курить, и делят полученный результат на 20 (количество сигарет в стандартной пачке). Если число «пачек/лет» достигает 10, пациент считается «безусловным» курильщиком. Если эта цифра превышает 25 «пачек/лет», больной относится к категории «злостных» курильщиков.

Очень важно бывает подробно выяснить возможное воздействие на больного различных неблагоприятных факторов окружающей среды и производственных вредностей, в частности, длительное проживание в экологически неблагополучной местности, работа на вредном производстве, контакт с летучими поллютантами и т.д.

Наконец, не менее важной является информация о частых «простудных» заболеваниях, в первую очередь, респираторных вирусных инфекций, оказывающих мощное повреждающее действие на слизистую дыхательных путей и паренхиму легких.

Жалобы

Наиболее ранним симптомом, появляющимся у больных ХОБЛ еще в молодом возрасте, задолго до обращения за медицинской помощью, является кашель с небольшим отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, который долгое время возникают только по утрам («утренний кашель курильщика»). Так же, как и у больных хроническим необстурктивным бронхитом, кашель является важным механизмом очищения бронхов от избытка бронхиального секрета, который образуется вследствие недостаточности мукоцилиарного транспорта, проявляющегося на первых порах только в ночное время. Непосредственной причиной кашля является раздражение кашлевых рефлексогенных зон, расположенных в местах деления крупных бронхов и в области бифуркации трахеи.

Со временем кашель становится «привычным» и беспокоит больного в течение дня и особенно ночью, когда пациенты занимают горизонтальное положение в постели. Кашель обычно усиливается в холодное и сырое время года, когда наиболее часто возникают обострения ХОБЛ. Как правило, такие обострения отличаются относительно скудной симптоматикой и протекают с нормальной или слегка повышенной субфебрильной температурой тела. Тем не менее уже в этот период больные отмечают затрудненное дыхание, одышку, а также недомогание, общую слабость, быструю мышечную утомляемость, снижение работоспособности. Кашель усиливается, становится более постоянным. Мокрота приобретает гнойный характер, количество ее увеличивается. Продолжительность таких обострений становится все больше и достигает 3-4 недель, особенно если они развились на фоне респираторных вирусных инфекций.

Особенно тяжело протекают обострения хронического гнойного бронхита, для которого характерны фебрильная температура тела, выраженная интоксикация и лаборатории воспаления (лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ, увеличение содержания в крови белков острой фазы воспаления и т.д.).

Непосредственными причинами обострения хронического бронхита служат «переохлаждение», вирусные инфекции, массивные воздействия летучих раздражающих веществ (например, чрезмерно интенсивное курение или воздействие поллютантов производственного или бытового характера), а также тяжелые интеркуррентные заболевания, физическое утомление и др.

Вторым обязательным симптомом, характерным практически для всех больных ХОБЛ, является одышка, свидетельствующая о формировании бронхообструктивного синдрома и поражении респираторных отделов легких.

В большинстве случаев у больных ХОБЛ одышка появляется через несколько лет от начала заболевания, т.е. существенно позже возникновения кашля с мокротой. Нередко начальные проявления обструктивного синдрома и дыхательной недостаточности воспринимаются больными лишь как небольшое затруднение в дыхании, дыхательный комфорт, возникающий при физической нагрузке. Мало того, больные в этот период самостоятельно могут и не предъявлять жалоб на одышку или затрудненное дыхание, и только внимательный анализ всех субъективных ощущений больного позволяет врачу иыимпгь начальные проявления дыхательной недостаточности.

В этих случаях пациенты с ХОБЛ могут отмечать нарастающее снижение толерантности к физической нагрузке, что проявляется интуитивным уменьшением темпа ходьбы, необходимостью останавливаться для отдыха, например при подъеме по лестнице и т.п. Нередко при этом возникает ощущение выраженной мышечной усталости пр выполнении раннее привычной для данного больного физической нагрузки

Со временем затруднение дыхания становится все более определенным и больные сами обращают внимание на этот важный симптом заболевания. Мало того, одышка становится основной жалобой больного ХОБЛ. В развернутой стадии одышка приобретает экспиpaторный характер, усиливаясь при физической нагрузке и обострениях хронического бронхита. Вдыхание холодного воздуха, понижение атмосферного давления (высокогорье, перелеты на самолетах) также вызывают усиление одышки.

Наконец, в тяжелых случаях бронхообструктивный синдром, проявляется приступами надсадного малопродуктивного кашля, диагностическое и прогностическое значение которых принципиально отличается от кашля, вызванного недостаточностью мукоцилиарного транспорта и гиперсекрецией слизи. Приступы часто сопровождаются кратковременным усилением признаков обструктивной дыхательной недостаточности - одышки, цианоза, тахикардии, а также набуханием шейных вен, что может быть связано с проявлением раннего экспираторного коллапса мелких бронхов. Как известно, в основе этого механизма бронхиальной обструкции лежат две основные причины:

1. При затруднении движения воздуха по мелким бронхам за счет наличия там мокроты, отека слизистой оболочки или бронхоспазма во время выдоха резко увеличивается внутрилегочное давление, что приводит к дополнительному сдавлению мелких бронхов и еще большему росту их сопротивления потоку воздуха. Роль этого механизма возрастает при приступах мучительного, малопродуктивного кашля и эмфиземе легких, сопровождающейся выраженным снижением эластичности легочной ткани.
2. Феномен Бернулли - второй важнейший механизм раннего экспираторного коллапса бронхов при их сужении. Сумма давления воздуха по продольной оси и бокового давления па стенки бронхов - величина постоянная. При нормальном просвете бронхов и сравнительно небольшой линейной скорости потока воздуха во время выдоха боковое давление воздуха па стенки бронхов достаточно велико, что препятствует их раннему спадению.

При сужении бронхов и во время кашля линейная скорость потока воздуха возрастает, а боковое давление резко уменьшается, что способствует раннему спадению мелких дыхательных путей в самом начале выдоха.

Таким образом, наиболее характерным признаком ХОБЛ служит раннее появление кашля с мокротой, и только через несколько лет - присоединение экспираторном одышки. Лишь в редких случаях одышка может быть манифестирующим симптомом заболевания, возникающим одновременно с продуктивным кашлем. Такая особенность развития клинических проявлений ХОБЛ характерна для больных, подверженных одновременному интенсивному действию нескольких факторов риска, например злостного курения в сочетании с работой на вредном производстве в атмосфере летучих поллютантов.

Физикальное исследование

При общем осмотре больных ХОБЛ в начальных стадиях заболевания, существенных отличий от нормы, как правило, не обнаруживают. При дальнейшем прогрессировании болезни, формировании бронхообструктивного синдрома и выраженной дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ появляется цианоз. Будучи следствием артериальной гипоксемии, снижения оксигемоглобина и увеличения концентрации восстановленного гемоглобина в крови, оттекающей от легких, цианоз обычно приобретает диффузным характер и имеет своеобразный сероватый оттенок (диффузный серый цианоз). В большей степени он заметен на лице, верхней половине туловища. Кожа при этом на ощупь теплая, если отсутствуют признаки сердечной декомпенсации у больных хроническим легочным сердцем. Следует помнить, что прямой корреляции степени дыхательной недостаточности и выраженности цианоза не существует.

При наличии сопутствующих бронхоэктазов или хронического гнойного бронхита, в некоторых случаях, при осмотре, можно выявить своеобразное утолщение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек и изменение ногтей в виде часовых стекол (симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»).

Наконец, развитие декомпенсированного хронического легочного сердца и правожелудочковой недостаточности может сопровождаться появлением периферических отеков, а также изменением характера цианоза - он становится смешанным: на фоне диффузного окрашивания кожных покровов выявляется более интенсивная синюшность губ, кончиков пальцев рук и т.п. (акроцианоз).

Практически у всех больных ХОБЛ при осмотре выявляется эмфизематозная грудная метка. При этом в типичных случаях наблюдается:

• увеличение поперечного и особенно переднезаднего размера грудной клетки (в некоторых случаях она становится «бочкообразной»);
• «короткая шея» в связи с тем, что грудная клетка как бы застывает на высоте вдоха;
• развернутый (более 90°) эпигастральный угол;
• сглаженность или выбухание надключичных ямок;
• более горизонтальное направление ребер и увеличение межреберных промежутков;
• плотное прилегание лопаток к грудной клетке и др.

Голосовое дрожание вследствие развития эмфиземы легких ослаблено, но одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Перкуторно над всей поверхностью легких определяют коробочный перкуторный звук. Нижние границы легких смещены вниз, а верхние - вверх. Дыхательная экскурсия нижнего края легких, в норме составляющая 6-8 см, уменьшена.

При аускультации чаще выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, приобретающее особенно низкий оттенок (ватное дыхание), что также связано с наличие м эмфиземы легких. Ослабление дыхания, как правило, выражено одинаково над симметричными участками легких. Отмечается также удлинение фазы выдоха, обусловленное наличием бронхообструктивного синдрома (в норме соотношение вдоха и выдоха составляет 1:1,1 или 1:1,2). На начальных этапах развития ХОБЛ, когда преобладают воспалительные изменения в бронхах, а эмфизема легких еще не столь выражена, над легочными полями можно выслушать жесткое дыхание.

Наиболее характерным аускультативным признаком хронического обструктивного бронхита являются рассеянные сухие хрипы. Их тональность зависит от калибра бронхов, в которых они образуются. Высокие (дискантовые) сухие хрипы свидетельствуют о значительном сужении дистальных (мелких) бронхов за счет наличия там большого количества вязкой мокроты, отека слизистой или спазма мелких бронхов. Хрипы лучше выслушиваются на протяжении выдоха и изменяются при покашливании (чаше исчезают или уменьшаются). Форсированный выдох, наоборот, приводит к усилению или появлению высокотональных сухих хрипов.

Низкие (басовые) жужжащие и «гудящие» сухие хрипы, свидетельствуют о наличии вязкой мокроты в проксимальных (крупных и средних) бронхах.

В некоторых, относительно редких, случаях у больных ХОБЛ можно выслушать и влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, что указывает на наличие жидкой мокроты в бронхах или в полостных образованиях, связанных с бронхами. В этих случаях чаще всего идет речь идет о наличии бронхоэктазов.

Важным аускультативным феноменом у больных хроническим обструктивным бронхитом и ХОБЛ являются дистанционно выслушиваемые на расстоянии. Они обычно носят характер длительных протяжных разнотональных сухих хрипов, как правило, более выраженных на выдохе.

При выраженном синдроме бронхиальной обструкции дистанционные хрипы не редко слышны гораздо лучше, чем сухие хрипы, выявляемые при аускультоции грудной клетки.

У больных ХОБЛ всегда важно правильно оцепить физикальные данные, полученнные при исследовании сердечно-сосудистой системы, которые могут свидетельствовать о наличии легочной артериальной гипертензии и легочного сердца. К числу таких признаков относятся усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация, свидетельствующие о наличии выраженной гипертрофии и дилатации правого желудочка. При перкуссии в этих случаях можно обнаружить смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (дилатация правого желудочка и правого предсердия), а при аускультации ослабление I тона и мягкий систолический шум трикуспидальной регургитации, развивающейся, как правило, при выраженной дилатации правого желудочка у больных с декомпепсированным легочным сердцем. Шум нередко усиливается во время глубокого вдоха (симптом Риверо-Корвалло), поскольку в этот период дыхательного цикла увеличивается приток крови к правому сердцу и, соответственно, объем крови, регургитирующей в правое предсердие.

При тяжелом течении заболевания, сопровождающемся формированием легочной артериальной гипертензии и легочного сердца, у больных ХОБЛ можно выявить парадоксальный пульс - снижение систолического артериального давления во время спокойного глубокого вдоха более чем на 10 мм рт. ст. Механизм возникновения этого феномена и его диагностическое значение подробно описаны в главе 13 первого тома настоящего руководства.

Следует отметить, что большинство из перечисленных симптомов появляются при развитии выраженных признаков легочного сердца и хронической сердечной недостаточности. Чувствительность наиболее характерного клинического признака гипертрофии правого желудочка - усиленного сердечного толчка и эпигастральной пульсации - даже при тяжелом течении заболевания не превышает 50-60%.

Наиболее характерными признаками бронхообструктивного синдрома у больных ХОБЛ являются:

• Одышка, преимущественно экспираторного характера, появляющаяся или усиливающаяся при физической нагрузке и кашле.
• Приступы надсадного малопродуктивного кашля, при котором для отхаркивания малого количества мокроты требуется большое количество кашлевых толчков, сила каждого из которых заметно уменьшается.
• Удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно форсированном дыхании.
• Наличие вторичной эмфиземы легких.
• Рассеянные высокотональные сухие хрипы в легких, выслушиваемые при спокойном или форсированном дыхании, а также дистанционные хрипы.

Таким образом, хронический обструктивный бронхит - это медленно прогрессирующее заболевание с постепенным нарастанием тяжести клинической симптоматики и обязательным возникновением па разных этапах прогрессирования заболевания:

• синдрома нарушения мукоцилиарного транспорта (кашель, мокрота);
• бронхообструктивного синдрома;
• дыхательной недостаточности по обструктивному типу, сопровождающейся артериальной гипоксемией, а затем и гиперкапнией;
• легочной артериальной гипертензии;
• компенсированного и декомпенсированного хронического легочного сердца.

Возможность различного сочетания клинических проявлений перечисленных синдромов объясняет многообразие индивидуального клинического течения заболевания.

Практическое значение имеют различные сочетания признаком хронического бронхита и эмфиземы легких, в зависимости от которых выделяют дна oсновных клинических типа XOБЛ:

Эмфизематозный тип (тип А, «одышечный», «pink puffer» - «розовый пыхтящий») характеризуется значительным преобладанием морфологических и функциональных признаков эмфиземы легких, тогда как симптомы собственно хронического бронхита выражены в значительно меньшей степени. Эмфизематозный тип ХОБЛ чаще развивается у лиц астенического телосложения и уменьшенной массы тела. Увеличение воздушности легких обеспечивается клапанным механизмом («воздушная ловушка»): на вдохе поток воздуха попадает в альвеолы, а в начале или в середине выдоха мелкие дыхательные пути смыкаются за счет экспираторного коллапса мелких бронхов. На выдохе, таким образом, существенно возрастает сопротивление дыхательных путей воздушному потоку.

Наличие выраженной, обычно панацинарной эмфиземы легких и увеличенной растяжимости легочной ткани, не оказывающей заметного сопротивления вдоху, обусловливает существенное увеличение альвеолярной вентиляции и минутного объема дыхания. Поэтому дыхание в покое, как правило, редкое и глубокое (гиповентиляция отсутствует).

Таким образом, у больных эмфизематозным типом ХОБЛ сохраняется нормальный вертикальный градиент вентиляции и кровотока в легких, поэтому в покое отсутствуют значимые нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и, соответственно нарушения газообмена и сохраняется нормальный газовый состав крови.

Тем не менее диффузионная способность легких и резервный объем вентиляции резко снижены в связи с уменьшением суммарной поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны и редукцией капилляров и альвеол. В этих условиях малейшая физическая нагрузка приводит к ускорению легочного кровотока, тогда как соответствующего увеличения диффузионной способности легких и объема вентиляции не происходит. В результате снижается РаО2, развивается артериальная гипоксемия и появляется одышка. Поэтому у больных с эмфизематозным типом ХОБЛ длительное время одышка появляется только при физической нагрузке.

Прогрессирование заболевания и дальнейшее снижение диффузионной способности легких сопровождается появлением одышки в покое. Но и в этой стадии заболевания сохраняется четкая зависимость выраженности одышки от величины физической нагрузки.

В соответствии с такой динамикой дыхательных нарушений у больных с эмфизематозным типом ХОБЛ сравнительно поздно формируется развернутая картина дыхательной недостаточности, легочной артериальной гипертензии и хронического легочного сердца. Кашель с небольшим отделением мокроты у этих больных, как правило, появляется после возникновения одышки. По данным Mitchell R.S., вся симптоматика ХОБЛ развивается на 5-10 лет позже, чем при бронхитическом типе ХОБЛ.

Наличие одышки при физической нагрузке, после которой больные долго «пыхтят», раздувая щеки, интуитивно добиваясь повышения внутрилегочного давления, что несколько уменьшает феномен раннего экспираторного коллапса бронхов, а также длительное отсутствие цианоза и признаков легочного сердца послужило основанием для того, что больных с эмфизематозным типом ХОБЛ называют «розовыми пыхтящими» («pink puffer»).

Бронхитический тип (тип В, «blue bloater» - «синюшный отечный») в целом соответствует описанным выше проявлениям хронического обструктивного бронхита в сочетании с центроацинарной эмфиземой легких. При этом варианте течения ХОБЛ в результате гиперсекреции слизи, отека слизистой и бронхоспазма наблюдается существенное увеличение сопротивления как выдоху, так и вдоху, что и определяет возникновение общей и альвеолярной гиповентиляции преимущественно в нижних отделах легких, изменение вертикального градиента вентиляции и рано наступающих нарушений вентиляционно-перфузионных отношений, ведущих к появлении артериальной гипоксемии и одышки. На более поздних стадиях болезни вследствие утомления дыхательных мышц и увеличения функционального мертвого пространства увеличивается РаСО2 и возникает гиперкапиия.

У больных с бронхитическим типом ХОБЛ раньше, чем при эмфизематозном типе развивается легочная артериальная гипертензия, появляются признаки декомпенсированного хронического легочного сердца.

В легких выявляются аускультативные признаки бронхообструктивного синдрома (сухие хрипы, удлинение выдоха), чаще наблюдается цианоз, периферические отеки и другие признаки дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца в связи с чем таких больных иногда образно называют «синюшными отечными» bloater»).

Описанные два клинических варианта течения заболевания в чистом виде встречаются достаточно редко, особенно эмфизематозный тип ХОБЛ. Практический врач чаще встречается со смешанным вариантом течения заболевания.

Осложнения хронического обструктивного бронхита

К числу наиболее значимых осложнений хронического обструктивного бронхита относятся::

• эмфизема легких;
• дыхательная недостаточность (хроническая, острая, острая на фоне хронической);
• бронхоэктазы;
• вторичная легочная артериальная гипертензия;
• легочной сердце (компенсированное и декомпенсированное).

Следует обратить внимание на большую частоту острых пневмоний у больных хроническим обструктивным бронхитом. Это объясняется закупоркой бронхов вязкой мокротой, нарушением их дренажной функции и резким снижением функции системы местной бронхопульмональной защиты. В свою очередь острая пневмония, которая может протекать тяжело, усугубляет нарушения бронхиальной проходимости.

Чрезвычайно тяжелым осложнением хронического обструктивного бронхита является острая дыхательная недостаточность с развитием острого респираторного ацидоза. Развитие острой дыхательной недостаточности нередко обусловлено влиянием острой вирусной, микоплазменной или бактериальной инфекции, реже - тромбоэмболией легочной артерии, спонтанным пневмотораксом, ятрогенными факторами (лечение бета-адреноблокаторами; снотворными, седативными, наркотическими средствами, угнетающими дыхательный центр).

Одним из распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений длительно существующего хронического обструктивного бронхита является хроническое легочное сердце.

Течение и прогноз

Течение ХОБЛ характеризуется неуклонным прогрессированием бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. Если в норме у некурящих здоровых лиц в возрасте старше 35-40 лет ОФВ1 ежегодно снижается па 25-30 мл, то темпы уменьшения этого интегрального показателя легочной вентиляции у больных ХОБЛ и курящих пациентов значительно выше. Считается, что ежегодное снижение ОФВ1 у больных ХОБЛ составляет не менее 50 мл.

Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз у больных ХОБЛ, являются;

• возраст старше 60 лет;
• длительный анамнез курения и большое число сигарет, выкуриваемых в настоящее время;
• частые обострения заболевания;
• исходные низкие значения и темпы снижения ОФВ1;
• формирование легочной артериальной гипертензии и хронического легочного сердца;
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;
• мужской пол;
• низкие социальный статус и общий культурный уровень больных ХОБЛ.

Наиболее частыми причинами смерти больных ХОБЛ являются острая дыхательная недостаточность и хроническая сердечная недостаточность. Реже больные ХОБЛ умирают от тяжелой пневмонии, пневмоторакса, нарушений ритма сердца и тромбоэмболии легочной артерии.

Известно, что примерно 2/3 больных ХОБЛ тяжелого течения умирают в течение первых 5 лет после появления признаков декомпенсации кровообращения на фоне сформировавшегося хронического легочного сердца. По данным исследований в течение 2-х лет наблюдения умирает 7,3% больных ХОБЛ с компенсированным и 29% больных с декомпенсированным легочным сердцем.

Назначение адекватной терапии и выполнение профилактических мероприятий может уменьшить скорость нарастания бронхиальной обструкции и улучшить прогноз заболевания. Так, только прекращение курения уже через несколько месяцев может привести к заметному снижению темпа нарастания бронхиальной обструкции, особенно если она в значительной степени обусловлена обратимым компонентом обструкции, это приводит к улучшению прогноза заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]