Хронический панкреатит - Диагностика

Диагностика хронического панкреатита представляет значительные трудности, обусловленные анатомическим расположением поджелудочной железы, ее тесной функциональной связью с другими органами желудочно-кишечного тракта, отсутствием простых и достоверных методов исследования.

Не потерял своего значения метод копрологического исследования, особенно если оно проводится неоднократно (3-4-5 раз и более с небольшими интервалами) - в этом случае результаты исследования становятся более достоверными. По результатам копрологического исследования можно судить о состоянии пищеварительного процесса, который в значительной степени зависит от функции поджелудочной железы. При панкреатогенных расстройствах пищеварения в наибольшей степени нарушается переваривание жиров (так как оно происходит исключительно за счет панкреатической липазы), поэтому в этих случаях при копрологическом исследовании обнаруживается в первую очередь стеаторея, в меньшей степени - креато- и амилорея.

Широкое распространение в практической медицине для диагностики заболеваний поджелудочной железы получили методы определения панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче.

Основные достоинства этих методов - их относительная простота и нетрудоемкость.

Панкреатические ферменты поступают в кровь несколькими путями: во-первых, из секреторных ходов и протоков железы, во-вторых, из ацинарных клеток в интерстициальную жидкость и оттуда в лимфу и кровь (так называемый феномен уклонения ферментов), в-третьих, идет всасывание ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки.

Повышение уровня ферментов в крови и моче происходит при возникновении препятствия к оттоку панкреатического секрета и повышении давления в протоках поджелудочной железы, приводящих к гибели секреторных клеток. Признаком обострения хронического панкреатита может служить только значительное увеличение активности амилазы мочи - в десятки раз, поскольку незначительное или умеренное повышение этого показателя встречается и при других острых заболеваниях органов брюшной полости. Многие авторы придают большее значение определению ферментов в сыворотке крови, чаще проводится исследование уровня амилазы, реже - трипсина, ингибитора трипсина и липазы.

Следует иметь в виду, что содержание амилазы в моче зависит от состояния функции почек, поэтому в сомнительных случаях, при нарушении функции почек и признаках обострения хронического панкреатита, определяется так называемый амилазокреатиновый клиренс (или коэффициент).

Большое значение в оценке состояния поджелудочной железы при хроническом панкреатите имеет исследование внешнесекреторной функции, по степени и характеру нарушения которой можно оценить тяжесть заболевания.

До настоящего времени наиболее распространенным остается метод дуоденального зондирования с использованием различных стимуляторов панкреатической секреции: секретина, панкреозимина или церулеина (такус). При хронических панкреатитах отмечается снижение бикарбонатов и всех ферментов, особенно при тяжелых формах.

Для исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы при нормальном содержании глюкозы в крови натощак применяют пробу на толерантность к глюкозе. При повышенном содержании глюкозы натощак в крови проводят исследование так называемого сахарного профиля.

Рентгенологические методы достаточно широко применяются в диагностике панкреатитов. Иногда уже на обзорных снимках брюшной полости удается обнаружить обычно небольшие участки обызвествления в области поджелудочной железы (кальцифицированные участки зон бывших некрозов, камни протоков железы).

Дуоденография в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, позволяющая выявить увеличение головки поджелудочной железы, изменения БСД, до настоящего времени не утратила своего диагностического значения.

Характерные признаки рентгенологической картины поражения головки поджелудочной железы при проведении дуоденографии:

• увеличение развернутости петли двенадцатиперстной кишки,
• вдавление на внутренней стенке ее нисходящей части,
• признак Фростберга - деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3,
• двухконтурность внутренней стенки («симптом кулио) и зазубренность внутреннего контура двенадцатиперстной кишки.

В отличие от панкреатита при опухоли головки поджелудочной железы выявляются вдавление на ограниченном участке внутреннего контура двенадцатиперстной кишки, ригидность и изъязвление ее стенки.

Для более детального исследования области БСД, терминального отдела общего желчного протока и состояния панкреатических протоков применяется ЭРПХГ. Метод технически сложен и не безопасен: в 1-2% случаев дает тяжелые осложнения, поэтому его следует применять только при серьезных показаниях (дифференциальная диагностика между опухолью и др.), но имеет большое значение, особенно при необходимости дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. В литературе имеются сведения, что ЭРПХГ дает достоверную информацию при хроническом панкреатите в 94% случаев, при стенозе БСД - в 75-88,8%, злокачественных поражениях - в 90%.

К признакам хронического панкреатита, по данным панкреатограммы, относятся деформация контуров главного протока, неравномерность его просвета с участками стеноза и дилатации (четкообразный), изменения в боковых протоках, закупорка мелких протоков (первого и второго порядка) с образованием кистозных расширений, неоднородность контрастирования сегментов железы, нарушение опорожнения главного протока (ускоренное - менее 2 мин, замедленное - более 5 мин).

Контрастное вещество в панкреатические протоки вводят с помощью дуоденофиброскопа через канюлю в количестве 3-6 мл. Введения большего объема необходимо избегать, так как при этом происходит повышение внутрипротокового давления, что в свою очередь может вызвать обострение панкреатита, вплоть до развития некроза.

В диагностически сложных случаях показано проведение селективной ангиографии. Несмотря на значительную информативность, этот метод из-за сложности исследования имеет в клинике весьма ограниченное применение, в основном для дифференциальной диагностики с неопластическим процессом и при тяжелых, болевых формах хронического панкреатита. В настоящее время выделен ряд основных ангиографических признаков хронического панкреатита: неравномерное сужение просвета артерий и вен, обрыв артерий; смещение артерий и вен, происходящее за счет увеличения размеров железы и адгезивного процесса, возникающего в окружающих ее тканях; усиление или ослабление сосудистого рисунка поджелудочной железы; накопление контрастного вещества в поджелудочной железе; увеличение части или всего органа. При кистах поджелудочной железы на ангиограммах выявляется участок, полностью лишенный сосудов.

Большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике панкреатитов имеет КТ. С ее помощью опухолевые и воспалительные процессы в поджелудочной железе распознаются с точностью до 85%. При хроническом панкреатите чувствительность КТ составляет 74%.

В последние годы в клинической практике широко применяют УЗИ поджелудочной железы. Следует подчеркнуть, что это один из немногих методов, который нетрудоемок и необременителен для больного. Диагноз хронического панкреатита, установленный на основании УЗИ, совпадает с заключительным клиническим в 60-85% случаев.

Основными ультразвуковыми признаками патологии поджелудочной железы являются изменения структуры, при этом эхосигналы могут быть низкой (за счет отека паренхимы) или повышенной (за счет фиброзной перестройки паренхимы) интенсивности; изменение размеров (ограниченное или диффузное); изменение контура, который может быть размытым (вследствие воспаления, отека), неровным, зазубренным (при хроническом воспалении, опухоли), очерченным (при кисте, абсцессе, опухоли).

Инструментальные методы исследования имеют большое значение в определении характера и степени поражения поджелудочной железы. Каждый из них имеет свои диагностические возможности и дает определенную информацию. Поэтому обследование больного должно быть основано на комплексном применении этих методов.

Начинать диагностику необходимо с простых и необременительных для больного исследований, таких как УЗИ, дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Необходимо учитывать, что УЗИ и КТ практически дают идентичную информацию. При четкой ультразвуковой визуализации поджелудочной железы проведение КТ нецелесообразно. В неясных случаях при подозрении на объемное поражение БСД и терминального отдела общего желчного протока в план обследования обязательно должны быть включены ЭРПХГ и селективная ангиография.

Лабораторное обследование

Обязательные методы обследования

• Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.
• Общий анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте; повышение а-амилазы при обострении, снижение - при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции (норма 28-160 мгДч-мл).
• Биохимический анализ крови: при обострении - увеличение содержания а-амилазы (норма 16-30 г/чхл), липазы (норма 22-193 Е/л), трипсина (норма 10-60 мкг/л), у-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.
• Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

Определение ферментов (липазы, а-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в 12-перстную кишку 30 мл 0.5% раствора соляной кислоты: собирают 6 порций через каждые 10 мин, в норме после введения соляной кислоты в первых двух порциях сока концентрация ферментов снижается, с 3-4 порции повышается, в 6 - достигает исходной или даже превышает ее. При хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью отмечается выраженное снижение ферментов и бикарбонатной щелочности во всех порциях. Тест выполняется с использованием двухканального гастродуоденального зонда с раздельной аспирацией желудочного и дуоденального содержимого;

Проба Ласуса: исследование мочи на гипераминоацидурию. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы нарушается физиологическое соотношение всасывающихся в тонкой кишке аминокислот, которое необходимо для их утилизации в печени; вследствие этого аминокислоты не усваиваются и в повышенном количестве выделяются с мочой. Проба выполняется следующим образом - к 30 мл мочи добавляют 30 мл 2% раствора цинка сульфата и через 24 ч при микроскопии мочи обнаруживают в мочевом осадке полиморфные кристаллы черно-серо-багрового или желтоватого цвета;

Гликоамилаземическая проба: определение уровня а-амилазы в крови до и через 3 ч после нагрузки 50 г глюкозы. Повышение концентрации а-амилазы в крови более, чем на 25% указывает на патологию поджелудочной железы;

Прозериновый тест: определение содержания а-амилазы в моче (норма 28-160 г/чл) до введения 1 мл 0.06% раствора прозерина и через каждые 0.5 ч в течение двух часов после введения. Уровень а-амилазы мочи после введения прозерина повышается в 1.6-1.8 раза и через 2 ч возвращается к исходному. При хроническом панкреатите легкой и средней степени исходный уровень а-амилазы в норме, после введения прозерина повышается более чем в 2 раза и через 2 ч к норме не возвращается. При обострении рецидивирующей формы исходная концентрация а-амилазы выше нормы, после введения прозерина повышается еще больше и через 2 ч к норме не возвращается. При склерозирующей форме исходный уровень а-амилазы ниже нормы и после стимуляции не повышается.

Секретин-панкреозиминовый тест: определение бикарбонатной щелочности и концентрации ферментов а-амилазы, липазы и трипсина в базальтом дуоденальном содержимом, а затем после введения внутривенно последовательно секретина в дозе 1.5 ВД/кг массы тела (он стимулирует выделение жидкой части панкреатического сока, богатого бикарбонатом; после введения извлекают дуоденальное содержимое в течение 30 мин); и панкреозимина в дозе 1.5 ЕД/кг массы тела (он стимулирует секрецию панкреатических ферментов) и получают дуоденальное содержимое в течение 20 мин. После введения секретина количество бикарбонатов увеличивается в норме по сравнению с базальным в 10-11 раз, количество ферментов за 20 мин (дебит) увеличивается после введения панкреозимина следующим образом: а-амилазы в 6-9 раз, липазы в 4-5 раз, трипсина в 7-8 раз. В начальной фазе хронического панкреатита имеет место повышение показателей (гиперсекреторный тип), в дальнейшем, как правило, снижение (гипосекреторныйтип).

• Исследование инкреторной функции поджелудочной железы - тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.
• Копроцитотрамма: мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея при выраженной внешнесекреторной недостаточности.

Некоторые доктора предлагают применять в качестве скрининг-теста хронического панкреатита йодолиполовый тест. Он основан на способности липазы расщеплять йодолипол, в результате высвобождается йодид, который выделяется с мочой. Тест проводится следующим образом. Больной мочится в 6 часов утра, затем принимает внутрь 5 мл 30% раствора йодолипола, запивая 100 мл воды. Далее собирают 4 порции мочи: через 1, 1.5, 2 и 2.5 ч. Из каждой порции берут 5 мл мочи,окисляют ее 1 мл 10%-растворасерной кислоты, добавляют по 1 мл 2% раствора нитрата натрия и хлороформа, тщательно взбалтывают. Интенсивность и скорость появления красного цвета (свободный йод) в хлороформе служат показателями активности липазы, отмечаются полуколичественно 1-4 плюсами. При нормальной активности панкреатической липазы наблюдаются следующие результаты: 1 порция + или ±; 2 порция ++ или +; 3 порция +++ или ++; 4 порция ++++ или +++.

Недостаточная активность липазы и, следовательно, недостаточная функция поджелудочной железы проявляется значительным снижением интенсивности окраски.

• Панкреозиминовый тест. У здоровых людей при стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы уровень панкреатических ферментов в сыворотке крови не превышает верхнюю границу нормы. При патологии поджелудочной железы создаются условия для избыточного проникновения ферментов в кровь, поэтому усиление ее активности и образование большого количества ферментов вызывают повышение уровня ферментемии. На этом основан сывороточный панкреозиминовый тест. Утром натощак у больного из вены берут 10 мл крови, через ту же иглу вводят панкреозимин из расчета 2 ВД на 1 кг массы тела в концентрации 5 ЕД в 1 мл. Скорость введения препарата - 20 мл за 5 мин. После панкреозимина сразу начинают вводить секретин из расчета 2 ЕД на 1 кг массы тела с такой же скоростью. Через 1 и 2 ч после стимуляции у больного берут из вены по 10 мл крови. В полученных трех порциях крови определяют трипсин, его ингибитор, липазу, амилазу.

Повышение уровня ферментемии по сравнению с исходным на 40% считается положительным результатом теста.

Инструментальные данные

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Характерными признаками хронического панкреатита являются:

• неоднородность структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности;
• кальциноз железы и камни панкреатического протока;
• неравномерно расширенный вирсунгов проток;
• увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы при псевдотуморозной форме заболевания;
• неровный контур поджелудочной железы;
• увеличение/уменьшение размеров поджелудочной железы;
• диффузное повышение эхогенности поджелудочной железы;
• ограничение смещения железы при дыхании, ригидность ее при пальпации;
• болезненность при эхоскопически контролируемой пальпации в области проекции железы;
• отсутствие изменений УЗИ поджелудочной железы на ранних стадиях хронического панкреатита.

Рентгенологическое исследование (дуоденография в условиях гипотонии) позволяет обнаружить следующие характерные признаки:

• обызвествление поджелудочной железы на обзорной рентгенограмме (признак хронического кальцифицирующего панкреатита);
• развернутость дуги 12-перстной кишки или ее стенозирование (за счет увеличения головки поджелудочной железы);
• вдавление на внутренней стенке нисходящей части 12-перстной кишки; признак Фростберга – деформация внутреннего контура нисходящей части 12-перстной кишки в виде зеркально отраженной цифры 3; двухконтурность задней стенки («симптом кулис»), зазубренность внутреннего контура 12-перстной кишки;
• увеличение ретрогастрального пространства (свидетельствует об увеличении размеров тела поджелудочной железы);
• рефлюкс контраста в проток поджелудочной железы (дуоденография под компрессией).

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография выявляет следующие признаки хронического панкреатита:

• неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура;
• камни в протоке поджелудочной железы;
• неоднородность контрастирования сегментов железы;
• нарушение опорожнения главного протока поджелудочной железы.

Компьютерная и магнитнорезонансная томография поджелудочной железы выявляют уменьшение 'или увеличение размеров, изменения плотности железы, кальцинаты, псевдокисты.

Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы с использованием метионина, меченого селеном-75 - характерно увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Язвенная болезнь: характерный анамнез, связь боли с приёмом пищи, сезонность обострений, отсутствие диареи.

Желчнокаменная болезнь и холецистит: характерны болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера, Мёрфи. Проводят УЗИ и холецистографию для обнаружения конкрементов.

Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки: характерно отсутствие выраженных нарушений экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Для дифференциального диагноза используют рентгенологическое, эндоскопическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки, бактериологическое исследование кала.

Абдоминальный ишемический синдром: систолический шум в эпигастральной области и изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным аортограмм.

Рак поджелудочной железы: характерны соответствующие изменения при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, лапароскопии с биопсией.

Показания к консультации других специалистов

• Хирург: при необходимости хирургического лечения.
• Онколог: при обнаружении рака поджелудочной железы.
• Эндокринолог: при развитии эндокринной недостаточности и сахарного диабета.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]