Хронический простатит: причины

Хронический простатит оказался наиболее частой причиной обращения к урологу мужчин в возрасте до 50 лет; на эту категорию больных пришлось 8% среди всех пациентов урологов амбулаторного приема в США. В среднем уролог принимает 150-250 больных простатитом в год, около 50 из которых - впервые выявленные пациенты. Влияние простатита на качество жизни весьма существенно и вполне сопоставимо со значением инфаркта миокарда, стенокардии напряжения и болезни Крона.

До недавнего времени масштабных эпидемиологических исследовании по заболеваемости и болезненности простатитом не проводилось. Один из пионеров в изучении этого заболевания, StameyT. (1980), полагал, что половина мужчин в течение жизни обязательно хоть раз болеет простатитом. Относительно недавние (конец прошлого века) международные исследования подтвердили правильность его предположения: 35% опрошенных мужчин имели симптомы простатита в течение последнего года. Частота простатита составила 5-8% мужского населения.

В нашей стране долгое время к диагнозу «простатит» относились скептически, все внимание урологов было направлено на рак простаты и ее аденому (доброкачественную гиперплазию простаты). Однако в последнее время проблема простатита: стала куда актуальнее. В 2004 г. компания «Нижфарм» провела опрос 201 врача и анализ 4175 пациентов из разных городов России. Анализ полученных данных показал, что основные нозологии, с которыми встречаются урологи в поликлиниках – хронический простатит.

В 2004 г. Российское общество урологов сочло необходимым ввести в программу своего пленума вопросы диагностики и лечения простатита. Что же может вызывать воспаление простаты, казалось бы, так надежно укрытой в глубине малого таза? В конце XIX в. считалось, что хронический простатит развивается вследствие повторной перинеальной травмы (например, в результате верховой езды) или ненормальной сексуальной активности [в том числе мастурбации]. Понимание воспалительной природы простатита, связи его с инфекционным агентом, появилось в первой половине XX в. Вначале бесспорным этиологическим фактором считали гонококковую инфекцию. Затем крупномасштабные микробиологические исследования подтвердили гипотезу, что неспецифическая грамположительная и грамотрицательная микрофлора также может вызывать воспаление в простате. Наличие этих микроорганизмов в нижних отделах мочевыводящих путей и лейкоцитоз в секрете простаты в течение полувека считались основанием для признания их этиологическим фактором простатита. В 1950-х гг. были получены новые данные, доказывающие возможность неинфекционного простатита, а догма «лейкоциты и бактерии - причина простатита» была пересмотрена. Пациенты, у которых бактериальный фактор простатита не был обнаружен, рассматривались как заболевшие вследствие высокого давления тока мочи, возникновения турбулентности ее течения в простатической части мочеиспускательного канала и рефлюкса мочи в выводные протоки простаты. Это вызывает химический ожог, иммунологическую реакцию и абактериальное воспаление.

Тогда же появилось понятие простатодинии - состояния, при котором есть все симптомы простатита, но нет микрофлоры и повышенного числа лейкоцитов в эксприматах половых желез. Достоверных доказательств механизма развития простатодинии не предложено, но существует мнение, что причиной болезни служат нейромускулярные нарушения тазового дна и перинеального комплекса.

Таким образом, причинами развития хронического простатита сейчас считаются следующие:

• повторная перинеальная травма (верховая езда, езда на велосипеде);
• ненормальная или чрезмерно активная половая жизнь;
• злоупотребление жирной пищей и алкоголем;
• гонококковая инфекция (в настоящее время редко);
• иные инфекционные - грамположительная и грамотрицательная микрофлора (E. Coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, Enterococcus spp, стафилококки, анаэробы, дифтероиды, коринебактерии и т.д.)
• внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, микобактерии туберкулеза
• микробные биопленки, вирусы;
• иммунологические нарушения (в том числе аутоиммунные)-
• химическое поражение вследствие рефлюкса мочи;
• нейрогенные нарушения.

Понимание этиопатогенеза заболевания необходимо для адекватной терапии. Вполне возможны, одновременно или последовательно, несколько механизмов воспаления простаты, и все их следует учитывать в тактике ведения больного.

Профессор Т.Е.В. Johansen в рамках своего мастер-класса «Что такое хронический простатит?» подчеркнул, что к этому заболеванию можно отнести:

• синдром, включающий признаки воспаления простаты, и симптомы воспаления нижних мочевыводящих путей;
• воспаление простаты, в том числе протекающее бессимптомно;
• симптомы, отражающие поражение простаты, в том числе без признаков воспаления.

Ниже приведены краткие выдержки из выступления профессора Т.В. Johansen.

К хроническим, согласно классификации National Institutes of Health (США) (NIH)/NIDDK, относят все случаи простатита, кроме острого. Такие состояния клинически выражаются в повторном возникновении симптомов бактериальной инфекции и повышенном содержании лейкоцитов в секрете простаты.

Чтобы определить категорию простатита, необходимо выполнить следующее:

• тщательно изучить анамнез и симптомы, используя среди прочего специально разработанные вопросники;
• провести анализ мочи - микроскопию осадка, посев на микрофлору, может быть, тест Meares и Stamey;
• выполнить микроскопическое исследование секрета простаты;
• проанализировать эякулят для определения признаков воспаления, роста микрофлоры, спермограмму в целом;
• провести биохимический анализ крови для выявления системных признаков воспаления;
• микробиологически и патоморфологически исследовать образцы ткани простаты, полученные при игольной биопсии.

Гистологически почти во всех биоптатах присутствуют признаки воспаления той или иной степени выраженности, что косвенно свидетельствует о широком распространении простатита в мужской популяции. Однако не наблюдается корреляции между клинической симптоматикой и патоморфологическими находками. Практически в классификации используют один основополагающий критерий - наличие или отсутствие роста микрофлоры. В зависимости от этого простатиты относят к категориям бактериальных или абактериальных.

Больше всего при хроническом простатите больных беспокоит боль, которая у 46% пациентов локализуется в области промежности, у 39% - в мошонке/ яичках, у 6% - иррадиирует в половой член, у 6% - в область мочевого пузыря; у 2% - в крестцово-копчиковую зону.

Симптомы воспаления нижних мочевыводящих путей заключаются в учащенных позывах, ослаблении струи мочи, возникновении и усилении боли во время мочеиспускания. Для объективной оценки симптомов используют шкалу NIH, где учитываются три основных параметра: интенсивность боли, симптомы воспаления нижних мочевыводящих путей и качество жизни.

При диагностике хронического простатита в первую очередь необходимо исключить органическую патологию простаты, другие типы урогенитальных инфекций и венерические заболевания. Дифференциальный диагноз проводится в отношении заболеваний аноректальной области, аденомы и рака простаты (cancer in situ), интерстициального цистита, мочевого пузыря и миофасцита малого таза.

Общий анализ мочи европейские специалисты рекомендуют выполнять по методике Meares и Stamey, предложенной еще в 1968 г.:

• пациент выпускает в первую емкость 10 мл мочи;
• во вторую емкость - 200 мл мочи, после чего пациент прекращает мочиться (что антифизиологично и не во всех случаях выполнимо);
• проводится массаж простаты, полученный секрет отправляется на исследование - так называемая третья порция;
• в четвертую емкость собирается оставшаяся моча, выпущенная после массажа простаты.

При световой микроскопии нативного мазка секрета предстательной железы признаком воспаления является обнаружение более 10лейкоцитов в поле зрения (или > 1000 в 1 мкл).

Доказательством воспаления в простате служит также повышение рН секрета, появление иммуноглобулинов, соотношение уровня LDH-5/LDH-1 (>2), а также снижение удельного веса мочи, уровня цинка, кислой фосфатазы и простатического антибактериального фактора.

Многие урологи, чтобы не утруждать себя «малоэстетичной» процедурой массажа простаты, ограничиваются исследованием эякулята. Этого делать нельзя, так как высок риск неверного определения числа лейкоцитов, а также результаты посева могут быть различными. Назначение антибиотиков в ряде случаев может рассматриваться как тест-терапия. Некоторым больным могут быть показаны биопсия простаты для исключения внутриклеточных инфекций, уродинамические исследования, измерение цитокинов и т.д. Уровень простатоспецифического антигена (ПСА) не коррелирует с патоморфологическими признаками простатита, но соотносится со степенью выраженности воспаления. Однако диагностической значимости при хроническом простатите этот тест не имеет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]