Инородные тела пищевода - Диагностика

Диагностика инородных тел пищевода основана на данных анамнеза, особенностях клинической картины при разных уровнях фиксации в пищеводе инородных тел, рентгенологического и эндоскопического обследования состояния пищевода и окружающих тканей. Значительные трудности диагностики возникают у детей грудного и раннего возраста в связи с возможностью бессимптомного проникновения и пребывания в пищеводе инородных тел, проглоченных в отсутствие родителей, с учётом недостаточной чувствительности слизистой оболочки пищевода, слабой рентгеноконтрастности тканей области шеи, беспокойство детей во время обследования. Этиологией таких симптомов, как икота, рвота, дисфагия у ребёнка педиатры считают погрешности в питании детей, диспепсию, глистную инвазию.

Диагностика инородных тел пищевода начинается с опроса и осмотра пострадавшего. Типичным указанием на проглатывание инородного тела является заявление больного, что в момент глотка жидкой (чаще) пищи или пищевого комка возникло ощущение «колющей» боли и распирания за грудиной. Однако этот признак не является достоверным указанием на то, что инородное тело остановилось в пищеводе. Если интенсивность боли не стихает, а, напротив, спонтанно усиливается и обостряется при движениях в шее или туловище, то это может свидетельствовать о внедрении инородного тела. Вынужденное положение головы и туловища в покое, характерные движения головой при глотательных движениях должны усиливать подозрения на наличие внедрившегося инородного тела. Срыгивание слюны и проглоченной пищи также может указывать на наличие инородного тела, но оно может быть обусловлено и рефлекторным спазмом пищевода, возникшим в результате повреждения его стенки транзитным инородным телом, прошедшим в желудок. Эти и другие физикальные признаки являются лишь косвенными (вторичными) симптомами, не позволяющими утверждать факт наличия инородного тела в пищеводе. Достоверный диагностический результат может быть получен при рентгенологическом исследовании. Однако и при этом достаточно объективном методе выявления инородного тела пищевода не всегда удается получить достоверный результат. Лишь при рентгеноконтрастных инородных тел идентифицируемой формы (например, английская булавка, гвоздь, зубной протез), визуализируемых в просвете пищевода, можно констатировать факт наличия инородных тел.

В анамнезе выясняют предположительный характер инородного тела, длительность его пребывании в пищеводе, последовательность развития клинических данных, свидетельствующих о возможности развития осложнений, характер и объём оказываемой ранее медицинской помощи или другого вида помощи (родители иногда сами пытаются удалить инородное тело, нанося пальцами значительную травму области гортаноглотки). Большое значение имеют анамнестические данные о заболеваниях пищевода, предшествующих заглатыванию инородного тела (врождённый рефлюкс, дивертикулы пищевода, химические ожоги, предшествующие хирургические вмешательства на пищеводе и др.) для предупреждения осложнений во время удаления инородного тела.

Фиэикальное обследование

Пальпация области шеи, рентгенография пищевода простая и контрастная. Контрастные инородные тела видны при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки. При подозрении на заглатывание неконтрастного инородного тела проводят исследование с контрастным веществом (больному дают одну чайную или десертную ложку густой бариевой взвеси, затем он делает 2-3 глотка воды, в норме вода смывает барий, но при наличии инородного тела часть контрастного вещества задерживается на нем - способ СВ. Ивановой-Подобед). При локализации инородного тела в шейном отделе пищевода выполняют боковую рентгенографию гортаноглотки в проекции Г.М. Земцова, позволяющую также диагностировать сопутствующие воспалительные изменения околопищеводной области. При локализации неконтрастных инородных тел в грудном и диафрагмальном отделах пищевода определяют "симптом слепка" - маятникообразные движения контрастной взвеси - движение вверх при глотании фиксированного на инородном теле контраста.

Диагностике инородных тел в стенозированном пищеводе помогают: визуализация супрастенотического расширения пищевода с очень слабой перистальтикой вследствие его атонии: указания на предшествующие операции, ожоги, травмы; коррекции врождённой атрезии, зондирование и на повторную задержку в пищеводе инородных тел. Основанием для постановки предварительного диагноза рубцового стеноза пищевода служит повторная задержка в пищеводе инородных тел или таких предметов, которые обычно свободно проходят по пищеводу (небольшие пищевые куски, мелкие монеты), а также указания в анамнезе на поражение пищевода. Крупные инородные тела сопровождаются пищевым завалом выше их локализации, который имеет вид локального расширения превертебральных мягких тканей, горизонтального уровня жидкости с располагающимся над ним воздухом в виде треугольника.

При диагностике инородных тел пищевода недопустимы такие приёмы, как глотание хлебных корок для выявления болевой реакции, проба с глотком воды (больному предлагают залпом выпить полстакана воды и при отсутствии затруднения и боли делают заключение об отсутствии инородного тела) и рентгенологическое исследование с использованием комочков ваты, пропитанных бариевой взвесью (так называемая проба Френкеля).

Лабораторные исследования

Общепринятые клинические анализы для уточнения степени выраженности воспалительных явлений.

Инструментальные исследования

Фарингоскопия, зеркальная ларингоскопия, эндоскопия (ригидная эндоскопия и фиброэндоскопия).

При внедрении в пищевод рентгенонеконтрастных предметов результаты рентгенодиагностики могут оказаться сомнительными, особенно при застревании мелких предметов, рыбьих костей, тонких пластинчатых пластмассовых предметов. При постановке рентгенологического диагноза следует иметь в виду, что основная масса (70-80%) таких предметов застревают в гортаноглотке и шейном отделе пищевода. Более крупные инородные тела фиксируются в средних отделах пищевода.

Для выявления рентгенонсконтрастных инородных тел применяют различные способы в зависимости от уровня нахождения инородных тел. Так, для выявления инородных тел в шейном отделе пищевода достаточно надежные результаты дает методика, предложенная С.И.Ивановой (1932): больному предлагают сделать 1-2 глотка взвеси бария сульфата средней густоты непосредственно во время рентгеноскопии (желательно в присутствии врача-эндоскописта). Наблюдение ведут как за актом глотания, так и за продвижением по пищеводу контрастной смеси. Исследование проводят в I и II косых проекциях. При наличии инородных тел отмечается полная или частичная задержка контрастирующего вещества в зависимости от размеров, формы и расположения инородных тел, при этом рентгенонеконтрастное инородное тело обволакивается контрастирующим веществом и становится видимым. Последующие глотки воды легко смывают контрастирующую смесь со стенок пищевода, тогда как на инородном теле остается некоторое ее количество, позволяющее определить локализацию инородных тел. Таким образом можно выявлять более или менее крупные инородные тела с неровной поверхностью, задерживающей контрастирующее вещество, однако мелкие и гладкие линейные предметы, например игольчатые рыбьи кости этим методом обычно не выявляются. В этих случаях рекомендуют производить рентгенографию шеи бесконтрастным способом, суть которого заключается в том, что рентгеновскую трубку устанавливают на расстоянии 150 см от пленки (13x18 см), расположенной против шеи на уровне от нижнего края нижней челюсти до головки плеча на расстоянии ширины надплечья. Снимок производят при анодном напряжении 80-90 кВ и токе 50-60 мА с экспозицией 0,5-1 с при задержке дыхания. По утверждению автора, этим методом могут быть выявлены мельчайшие рыбьи кости и другие малоконтрастные инородные тела в гортани, глотке и шейном отделе пищевода. Автор указывает, что при толковании бесконтрастной рентгенографии следует учитывать возрастные и половые особенности гортани, чтобы не принять за инородные тела участки кальциноза хрящей гортани, обычно наступающие после 40 лет у мужчин и позже у женщин.

При слепых огнестрельных ранениях глотки, гортани или шейного отдела пищевода для определения локализации инородных тел В.И.Воячек предложил вводить в раневой канал «металлический ориентир» - зонд. При рентгенодиагностике инородных тел шейного отдела пищевода, а также огнестрельных снарядов в мягких тканях шеи следует учитывать ряд факторов, два из которых имеют наиболее важное значение: наложение тени инородных тел на тень пищевода и смещение инородных тел и, следовательно, его тени при поворотах головы. Учитывая эти явления, К.Л.Хилов (1951) предложил, помимо выше указанных I и II косых проекций, производить третий снимок с введенным в раневой канал рентгеноконтрастным «щупом» в том положении больного, в котором он будет находится при проведении ему оперативного вмешательства. При помощи этой методики уточняется локализация инородного тела по отношению к органам шеи - глотке, гортани, трахее, пищеводу. Этот метод облегчает применение во время операции индукционных щупов, при введении которых в рану и приближении к металлическому инородному телу раздается звуковой сигнал. Современная видеохирургическая техника в сочетании с интраоперационной рентгеноскопией и допплероскопией позволяют обнаруживать и удалять инородное тело под контролем зрения на экране TV-монитора.

Для выявления неметаллических инородных тел при наличии сообщающихся с ним свища или раневого канала целесообразно применять метод фистулографии, впервые предложенной в 1897 г. A.Graff, который в качестве рентгено-контрастирующего вещества применил 10% раствор йода в глицерине - способ ренгенографического исследования свищевых ходов. Основной целью этого способа является выявление направления, размеров и формы свищевого хода, его разветвлений и установление связей и отношений с патологическими очагами-полостью абсцесса, очагом остеомиелита, секвестром, осложненным гнойным процессом инородные тела, соседними органами. В качестве контрастирующего вещества при фистулографии обычно пользуются масляными растворами органических соединений йода или его водорастворимыми соединениями (монокомпоиентные препараты - Тразограф, Омнипак, Ультравист-240; комбинированные препараты - Урографин). Перед заполнением свищевого канала одним из указанных препаратов производят обзорную рентгенографию исследуемой области, по крайней мере, в двух проекциях.

После этого края свищевого отверстия смазывают 5-10% спиртовым раствором йода и из свищевого хода отсасывают имеющееся в нем патологическое содержимое. Контрастирующее вещество вводят непосредственно перед исследованием в рентгеновском кабинете при горизонтальном положении больного. Контрастирующее вещество предварительно нагревают до 37°С и вводят его в свищевой ход медленно, без усилия, следя за тем, чтобы поршень шприца продвигался равномерно без дополнительных усилий, что будет свидетельствовать о том, что контрастирующее вещество поступает только в патологические полости, не формируя ложного хода. При возникновении во время введения контрастирующего вещества значительной болезненности процедуру фистулографии следует проводить под местной анестезией. Для этого в свищевой ход вводят 1-2 мл 2% раствора новокаина или 1 мл ультракаина на 10 мин, после чего остатки обезболивающего вещества отсасывают и вводят контрастирующее вещество. Для герметичного закупоривания свищевого отверстия канюлей шприца (иглу не применяют) необходимо надеть на нее специальный наконечник С.Д.Терновского или увеличить ее диаметр при помощи наматывания полоски лейкопластыря. Добившись тугого заполнения свищевого канала, следует закрыть его отверстие лейкопластырем. Если в момент тугого заполнения свища внезапно возникло облегченное введение контрастирующего вещества, то это может означать либо прорыв стенки свищевого канала с проникновением контрастирующего вещества в межтканевые пространства, либо то, что контрастирующее вещество достигло патологической полости и начало проникать в нее. В современных условиях метод фистулографии может быть использован при КТ и МРТ.

Методом рентгенографии возможно диагностирование таких осложнений перфораций пищевода, как периэзофагит и флегмона околопищеводной клетчатки.

После диагностической рентгеноскопии, играющей роль ориентировочного средства диагностики инородных тел пищевода, приступают к эзофагоскопии, которая одновременно при обнаружении инородных тел используется для его удаления. Поэтому, при подготовке к эзофагоскопии необходимо иметь в наличии весь набор инструментов для проведения этой операции.

Эзофагоскопия при инородных тел пищевода противопоказана только при наличии достоверных признаков перфорации или разрыва стенки пищевода. При подозрении на наличие инородных тел эзофагоскопию проводит с большой осторожностью врач, имеющий достаточный опыт в удалении инородных тел пищевода. Молодых врачей, прежде чем приступать к проведению эзофагоскопии, рекомендуется обучать этой сложной и ответственной процедуре на специальных муляжах. При проведении эзофагоскопии следует учитывать возможность четырех основных ошибок:

1. не распознавание имеющегося инородного тела;
2. ошибочное «обнаружение» инородного тела, в качестве которого нередко принимают фрагменты поврежденной слизистой оболочки;
3. ошибочное принятие инородного тела пищевода в качестве инородного тела трахеи; причина этой ошибки заключается в том, что инородное тело значительного объема может сдавливать трахею и вызывать симптомы, характерные для инородного тела трахеи (затруднение дыхания);
4. не распознавание перфорации пищевода; этой ошибки можно избежать при тщательном клинико-рентгенологическом обследовании больного, при котором выявляется подкожная и медиастинальная эмфизема.

Больным, у кого подозревается пролабирование инородного тела в желудок, категорически запрещается назначать слабительные средства. Такие больные подлежат наблюдению в стационаре. Для облегчения продвижения инородного тела по ЖКТ рекомендуют рацион с повышенным содержанием растительной клетчатки. Прохождение металлических инородных тел по ЖКТ контролируют с помощью последовательно проведенных в разное время нескольких обзорных рентгенологических исследований. Необходимо также осматривать испражнения больного, чтобы убедиться в том, что инородное тело вышло наружу.

Дифференциальная диагностика

Ее проводит с врождёнными пороками развития пищевода и посттравматическими деформациями его просвета, новообразованиями пищевода и соседних органов.

Показания к консультации других специалистов

При развитии периэзофагальных осложнений, в случаях затрудненного удаления инородных тел при ригидной эндоскопии или фиброэндоскопии, а тем более при необходимости удаления инородного тела методом эзофаготомии необходима консультация торакального хирурга. В случаях тяжёлых осложнений характер и объём детоксикационной терапии согласуют с реаниматологом

При наличии у пациента сопряжённых заболеваний внутренних органон и систем после консультации терапевта и анестезиолога определяют вид анестезиологического пособия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],