Инсулинокоматозная терапия

Методики проведения инсулинокоматозной терапии

Существует несколько методов инсулинокоматозной терапии. Метод Закеля - классический. Его используют до настоящего времени. В течение первых дней подбирают коматозную дозу, которую вводят в последующие дни. В коматозном состоянии больных держат от нескольких минут до 1-2 ч. Инсулиновую кому купируют внутривенным введением 20-40 мл 40% раствора глюкозы. Больной быстро приходит в сознание, начинает отвечать на вопросы. Курс лечения может состоять из разного числа сеансов: от 8 до 35 и более. Число ком лечебного курса индивидуально в зависимости от переносимости терапии и динамики состояния.

Существовали также субшоковый и бесшоковый метод, методы удлинённого курса и пролонгированных ком, метод повторных шоков и внутривенное введение инсулина. ИТ вначале использовали в качестве монотерапии, а с появлением новых методов стали применять в комбинации с психотропными средствами, электросудорожной терапией и другими видами лечения.

Этапом естественного развития теории и практики ИТ стала предложенная Московским научно-исследовательским институтом психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР в 80-х гг. современная модификация ИТ - форсированная инсулинокоматозная терапия. Данный способ разработан на основе специальных исследований традиционной ИТ и динамики развития коматозного состояния. Московский областной центр психореаниматологии, тщательно «отточив» методику, включил тему форсированной ИТ в программу обучения психореаниматологов.

Главные отличия и преимущества форсированной от стандартной ИТ:

• введение инсулина внутривенно со строго заданной скоростью, имеющее собственные особенности воздействия на организм, отличные от подкожного или внутривенного струйного введения;
• быстрое достижение ком за счёт форсированного истощения депо гликогена, в связи с чем происходит существенное сокращение длительности курса;
• закономерное снижение дозы инсулина в ходе курса вместо её увеличения при стандартной ИТ;
• терапевтический эффект может проявиться ещё до развития коматозных состояний;
• более совершенный контроль состояния пациента и управление в ходе сеанса, за счёт чего снижается количество осложнений.

При форсированной ИТ важно соблюдение требований к качеству и чистоте инсулина из-за повышенной вероятности развития флебитов и аллергий. При любом виде инсулинотерапии подходят только инсулины короткого действия, а применение любых пролонгированных инсулинов категорически недопустимо.

Для первых сеансов форсированной ИТ авторами метода была предложена эмпирически установленная скорость введения инсулина 1,5 МЕ/мин, что при стандартной начальной дозе в 300 МЕ обусловливает длительность сеанса а 3,5 ч. По данным А.И. Нельсона (2004), сеансы протекают несколько мягче, если скорость введения инсулина составляет 1,25 МЕ/мин и начальную стандартную дозу 300 МЕ вводят в течение 4 ч. Эмпирически принято поддерживать скорость введения инсулина такой, чтобы в течение минуты в кровь пациента поступала 1/240 часть запланированной на данный сеанс дозы. Это обеспечивает адекватную скорость снижения сахара крови.

Весь лечебный курс можно разделить на три этапа.

1. Этап истощения гликогена (обычно 1-3-й сеанс), в течение которого вводимая доза инсулина постоянна и составляет 300 МЕ, а глубина гипогликемии перед купированием стандартного сеанса увеличивается.
2. Этап снижения доз инсулина (обычно 4-6-й сеанс), когда кома наступает до введения полной расчётной дозы препарата.
3. Этап «коматозного плато» (обычно начиная с 7-го сеанса до конца курса), когда коматозная доза стабильна или возможны её незначительные колебания, средняя коматозная доза составляет 50 МЕ.

Купирование гипогликемии

С первого же сеанса гипогликемию купируют в полном объёме (даже если во время сеанса не было признаков гипогликемии) введением 200 мл 40% раствора глюкозы внутривенно капельно с максимально возможной скоростью. Сразу после восстановления сознания перорально дают 200 мл тёплого сахарного сиропа (из расчёта 100 г сахара на 200 мл воды). Если с первого же сеанса не проводить полноценного купирования, то возможно возникновение повторных гипогликемических ком. Купирование гипогликемии следует начинать спустя 3 мин пребывания пациента в коме. Более длительные коматозные состояния, рекомендовавшиеся ранее, способствуют развитию затяжной комы и не повышают эффективность лечения.

Сеансы инсулинокоматозной терапии нужно проводить ежедневно без перерывов на выходные дни. Организация работы предусматривает постоянное наличие квалифицированного персонала и всех прочих условий для проведения ежедневных сеансов.

[5], [6], [7]

Длительность курса инсулинокоматозной терапии

Ориентировочное количество коматозных сеансов - 20, однако возможны индивидуальные колебания продолжительности лечебного курса (5-30). Основанием для окончания курса служит стойкое устранение психопатологической симптоматики. В ходе всего курса лечения необходима квалифицированная оценка психического статуса пациента.

Во время проведения ИТ повышается риск возникновения инфекционных заболеваний, в связи с чем необходимо проводить лечение в сухом тёплом помещении, своевременно менять промокшую одежду пациента, ежедневно осматривать его на наличие воспалительных заболеваний, не реже двух раз в день проводить термометрию.

Перед проведением курса ИТ необходимо получить заключение клинико-экспертной комиссии и информированное согласие пациента. Важным мероприятием является тщательное документирование каждого сеанса, что повышает безопасность пациента и защищает персонал от обвинений в неправильных действиях.

Разделы «Листа инсулинокоматозной терапии»:

• фамилия, имя и отчество пациента, масса тела, возраст, подразделение больницы, лечащий врач;
• мониторинг сеансов - каждые полчаса отмечают показатели гемодинамики, состояние сознания, соматические признаки гипогликемии, а также осложнения и проводимые лечебные мероприятия;
• назначенная и введённая доза инсулина, скорость введения;
• способ купирования гипогликемии с указанием доз углеводов;
• премедикация;
• исследования сахара крови и других показателей;
• подпись врача и медсестры.

Врач по окончании каждого сеанса назначает в «Листе ИТ» дозу инсулина на следующий сеанс и вносит дополнительные указания по ведению сеанса. По окончании курса «Лист ИТ» вклеивают в историю болезни.

[8], [9], [10], [11], [12]

Факторы, влияющие на эффективность

В определённых случаях ИТ даёт лучший по качеству и гораздо более стойкий эффект, чем лечение психотропными средствами. Известно, что эффект ИТ значительно выше частоты спонтанных ремиссий. В случаях с давностью болезни до полугода эффективность ИТ в 4 раза выше частоты спонтанных ремиссий, при давности заболевания 0,5-1 год - в 2 раза. При поздних сроках начала лечения различия менее существенны. Эффект ИТ при шизофрении в значительной мере зависит от синдрома, который сформировался к началу лечения. Наилучших результатов инсулинотерапии достигают при галлюцинаторно-параноидном и параноидном (но не паранойяльном) синдромах. Эффективность ИТ снижается при наличии в клинической картине явлений деперсонализации, психических автоматизмов и псевдогаллюцинаций, апатоабулического и гебефренного синдромов. В дебюте синдрома Кандинского-Клерамбо вероятность продолжительной ремиссии после ИТ высока, но чем дальше держится этот симптомокомплекс, тем хуже терапевтический прогноз. При определении показаний к ИТ обращают внимание и на тип течения шизофрении. Значение типа течения особенно велико при давности заболевания больше года. Наибольший эффект достигают при приступообразном течении и рекуррентной шизофрении. Чем быстрее в ходе ИТ обнаруживают сдвиг к лучшему, тем благоприятнее прогноз.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Альтернативные методы лечения

С появлением психотропных средств психофармакотерапия практически вытеснила инсулинокоматозную терапию. Из коматозных методов лечения альтернативой ИТ служат электросудорожная терапия и атропинокоматозная терапия. В последние годы широкое распространение получили нефармакологические методы, используемые в сочетании с коматозными для лечения больных с терапевтической резистентностью к психотропным средствам. К таким методам относят гемосорбцию, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, магнитотерапию, иглорефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию и адаптацию к периодической гипоксии, разгрузочную диетическую терапию и др. К альтернативным методам лечения также можно отнести транскраниальную электромагнитную стимуляцию, биологическую обратную связь, депривацию сна, фототерапию, психотерапию. Дифференцированное использование перечисленных методов позволяет проводить успешное лечение и добиваться высокого результата у больных эндогенными психозами, резистентными к психофармакотерапии.

[19], [20], [21], [22], [23]