Интубация трахеи

Трахейная интубация - это введение дыхательной трубки в трахею для защиты дыхательных путей и обеспечения вентиляции лёгких, подачи кислорода, а также проведения анестезии и интенсивной терапии. Процедура применяется в операционной, отделении реанимации и на догоспитальном этапе, когда есть риск аспирации, выраженная дыхательная недостаточность или необходимость контролируемой искусственной вентиляции лёгких. [1]

Современные подходы подчёркивают важность стандартизированных алгоритмов, командной работы и предикторов трудной интубации, поскольку именно организационные факторы и ошибки принятия решений нередко ведут к осложнениям. Национальные и международные общества описали пошаговые алгоритмы подготовки и действий при трудной интубации, что снижает частоту тяжёлых событий. [2]

Решение об интубации принимают при сочетании клинических признаков угрозы дыханию и невозможности обеспечить безопасную оксигенацию другими способами. При подострых состояниях допускается короткое окно для оптимизации пациента, но при нарастании гипоксемии или нарушении сознания приоритетом остаётся быстрая защита дыхательных путей. [3]

Интубация рассматривается как часть широкой стратегии ведения дыхательных путей, включающей оценку рисков, предоксигенацию, выбор техники ларингоскопии, план аварийного доступа и подтверждение правильного положения трубки по капнографии. Такой комплексный подход уменьшает гипоксемию, гипотензию и связанные с ними исходы. [4]

Таблица 1. Типичные показания к интубации и ближайшие альтернативы

Суммировано по клиническим руководствам. [5]

Предикторы трудной интубации и стратификация риска

Оценка риска трудной интубации проводится до процедуры и включает внешний осмотр, подвижность шеи, открывание рта, наличие деформаций и ожидаемое загрязнение ротоглотки. Простые шкалы помогают структурировать осмотр и вовремя подготовить альтернативные планы и оборудование. [6]

В отделении реанимации рекомендована быстрая стратификация по валидационным инструментам, таким как клиническая шкала, известная как MACOCHA, которая учитывает тяжесть гипоксемии, наличие обструктивного апноэ сна, ограничение подвижности шеи, характеристики ротовой полости и опыт оператора. Прогностическая точность подтверждена в исследованиях, хотя связь с неблагоприятными событиями варьирует. [7]

Решения о выборе первичной техники и необходимости опытного оператора принимаются на основании суммарной оценки. При высоком риске трудной ларингоскопии заранее готовят видеоларингоскоп, буги, альтернативные лезвия, надгортанные устройства и набор для доступа через мембрану перстневидно-щитовидного пространства. [8]

Позиционирование пациента влияет на доступность визуализации и эффективность предоксигенации. При плановой интубации положение с приподнятым изголовьем улучшает предоксигенацию, а при критических состояниях выбор положения определяется переносимостью и доступностью оператора. [9]

Таблица 2. Быстрые предикторы трудной интубации у взрослых

Сводно по обзорам и рекомендациям. [10]

Предоксигенация и подготовка к первой попытке

Предоксигенация увеличивает запас кислорода и снижает риск резкой десатурации. Данные рандомизированных исследований показывают, что неинвазивная вентиляция для предоксигенации у критически больных уменьшает частоту тяжёлой гипоксемии по сравнению с обычной кислородной маской. Это особенно важно при выраженной гипоксемии и ожирении. [11]

Вентилирование мешком с клапаном в интервале между индукцией и началом ларингоскопии снижает частоту тяжёлой десатурации без убедимого увеличения аспирации при правильной технике и защите от вздутия желудка. Этот подход признан безопасным в реанимационных условиях и улучшает минимальную насыщенность кислородом. [12]

Апноэтическая оксигенация через носовые канюли даёт неоднозначные результаты и не должна заменять полноценную предоксигенацию, хотя может рассматриваться как вспомогательная мера в отдельных сценариях. Главный упор остаётся на качественной предоксигенации и минимизации времени апноэ. [13]

Позиционирование с приподнятым изголовьем облегчает вентиляцию и улучшает эффективность предоксигенации у плановых пациентов, однако в критических ситуациях преимущества по первичному успеху неоднозначны, и тактика определяется клиническим состоянием и опытом команды. [14]

Таблица 3. Предоксигенация: что выбрать и когда

Основные выводы рандомизированных исследований и мета-анализов. [15]

Техника: видео против прямой ларингоскопии и вспомогательные инструменты

Видеоларингоскопия повышает частоту успешной интубации с первой попытки у критически больных по сравнению с прямой ларингоскопией, особенно у операторов с ограниченным опытом и при ожидаемой трудной визуализации. Это отражено в крупном рандомизированном исследовании в отделениях реанимации и неотложной помощи. [16]

Выбор стилета или интродьюсера-буги зависит от привычек команды и анатомических условий. Рандомизированное исследование показало отсутствие преимущества рутины «буги-первым» по частоте успеха первой попытки по сравнению с использованием трубки со стилетом у критически больных, поэтому решение индивидуализируется. [17]

При высокой вероятности загрязнения ротоглотки приоритетом остаётся быстрая визуализация и эвакуация содержимого с минимальными паузами. Наличие альтернативного плана с надгортанным устройством и набором для доступа через мембрану перстневидно-щитовидного пространства обязательно при любом риске провала попыток. [18]

Чёткий лимит длительности одной попытки и заранее оговорённый максимум количества попыток уменьшают гипоксемию и травму. Переключение на другую технику или более опытного оператора следует производить без задержек, если цели не достигнуты с первой попытки. [19]

Таблица 4. Выбор первой техники и план «B»

Сводно по рекомендациям и данным рандомизированных исследований. [20]

Лекарственные средства для индукции и нейромышечной релаксации

Для быстрой последовательной индукции применяют седативные средства и миорелаксанты короткого начала действия. Наиболее изучены кетамин, эттомидат и пропофол; выбор определяется гемодинамикой, сопутствующими состояниями и опытом команды. Цель - глубокая амнезия и отсутствие мышечного тонуса при минимуме гипотензии. [21]

Кетамин часто выбирают при нестабильной гемодинамике благодаря симпатомиметическим эффектам, тогда как эттомидат предпочитают при риске гипотензии, учитывая его нейтральное влияние на давление. Пропофол обеспечивает быстрое наступление анестезии, но чаще вызывает гипотензию, что требует осторожных доз и готовности к вазопрессорной поддержке. [22]

Из миорелаксантов используют сукцинилхолин и рокуроний. Сукцинилхолин действует быстро, но имеет противопоказания, включая гиперкалиемию и некоторые нейромышечные заболевания. Рокуроний в повышенной дозе обеспечивает сопоставимо быстрое начало действия и предпочтителен при наличии противопоказаний к сукцинилхолину. [23]

После интубации необходима своевременная аналгоседация, поскольку пациенты могут сохранять восприятие дискомфорта при остаточной релаксации. Рекомендуется ранняя титрация седативных и анальгетических средств с учётом гемодинамики и целей вентиляции. [24]

Таблица 5. Типичные дозировки препаратов у взрослых

Суммировано по обзорам и учебным материалам. Индивидуализация обязательна. [25]

Подтверждение положения трубки и постинтубационный контроль

Непрерывная капнография с регистрацией формы волны является стандартом подтверждения и мониторинга положения трубки после каждой интубации. Профессиональные сообщества рекомендуют подтверждать позицию трубки капнографией и продолжать мониторинг в процессе реанимации и интенсивной терапии. [26]

При сомнениях или в условиях низкого кровотока ультразвуковое исследование дыхательных путей служит полезным дополнением к капнографии и клинической оценке. Исследования последних лет демонстрируют высокую точность и скорость методики как у взрослых, так и у детей. [27]

После подтверждения положения трубки следует обеспечить достаточную фиксацию, оптимальные параметры вентиляции и адекватную аналгоседацию, а также выполнить контрольный аускультативный и рентгенологический осмотр глубины, если это предусмотрено протоколом. Чёткая документация момента подтверждения и параметров снижает риск поздних осложнений. [28]

При ухудшении газообмена необходимо быстро исключить смещение трубки, обструкцию секретом, пневмоторакс и нарушения настроек вентиляции по принципу «трубка, лёгкие, аппарат». Своевременная диагностика и устранение причин улучшает прогноз. [29]

Таблица 6. Методы подтверждения положения трубки

Сводно по рекомендациям и обзорам. [30]

Осложнения и профилактика

К частым неблагоприятным событиям относятся тяжёлая гипоксемия, гипотензия и карточные осложнения в первые минуты после индукции. Ранняя предоксигенация, краткие попытки, готовность к вентилированию мешком с клапаном и заблаговременная подготовка вазопрессоров снижают риск. [31]

Травма зубов, глотки и гортани чаще возникает при многократных и длительных попытках. Планирование количества попыток и своевременный переход на альтернативную технику уменьшают травматизацию. Использование видеоларингоскопии может повысить вероятность успеха первой попытки. [32]

Аспирация связана с отсутствием защиты от вздутия желудка и задержками при визуализации. Корректная техника, активный отсос и минимизация времени апноэ уменьшают риск, особенно у пациентов с полным желудком. Решение о быстрой последовательной индукции принимается с учётом профиля риска. [33]

После интубации важны надёжная фиксация трубки, профилактика смещения и обеспечение адекватной аналгоседации. Регулярная переоценка параметров вентиляции и гемодинамики помогает предупредить поздние осложнения. [34]

Таблица 7. Профилактика частых осложнений

Основано на рандомизированных исследованиях и клинических рекомендациях. [35]

Алгоритм действий: от подготовки до спасательного доступа

Подготовка включает брифинг команды, проверку оборудования, план основного доступа и резервных вариантов, а также критерии прекращения попытки. Актуальные руководства подчеркивают необходимость заранее определённого плана для трудной и невозможной интубации, включая последовательность переходов. [36]

Первая попытка должна быть максимально качественной: оптимальное позиционирование, предоксигенация, выбранная техника ларингоскопии, готовые к использованию инструменты для улучшения визуализации и быстрая фиксация трубки после прохождения голосовой щели. При недостатке видимости полезны стилизация трубки и интродьюсер-буги. [37]

При неудаче первой попытки выполняют краткую реоксигенацию, меняют один ключевой компонент техники и переходят к следующей попытке в пределах заранее оговорённых ограничений. Задержки недопустимы, при ухудшении оксигенации применяется надгортанное устройство с немедленной реоксигенацией. [38]

Если интубация невозможна и оксигенация не обеспечивается, рекомендуется незамедлительный доступ через мембрану перстневидно-щитовидного пространства обученным специалистом. Подготовка набора и распределение ролей выполняются заранее. [39]

Таблица 8. Чек-лист подготовки к первой попытке

Сводно по алгоритмам профессиональных обществ. [40]

Особые группы: беременность, дети, травма шеи

Беременные имеют повышенный риск трудной вентиляции и быстрой десатурации, поэтому предоксигенация и выбор видеоларингоскопии часто рассматриваются первично. Командная готовность к надгортанным устройствам и быстрому спасательному доступу крайне важна. [41]

В педиатрии подготовка к интубации включает опытный персонал, расчёт размеров и глубины введения по росту и обязательное подтверждение положения трубки капнографией. Обновлённые материалы по внедрению современных алгоритмов подчёркивают важность командного «тайм-аута» перед началом действий. [42]

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника удерживают нейтральное положение головы и избегают избыточных движений. Видеоларингоскопия помогает уменьшить манипуляции и улучшает визуализацию при ограниченной подвижности. Подтверждение положения трубки по капнографии обязательно. [43]

У пациентов с выраженной гипоксемией и низкой толерантностью к апноэ допустима агрессивная стратегия предоксигенации и краткие попытки, а при неудаче - быстрый переход к надгортанному устройству для немедленного восстановления оксигенации. Такой подход снижает частоту тяжёлых событий. [44]

Таблица 9. Размер трубки и глубина у детей: ориентиры

Окончательная позиция подтверждается капнографией и клинической оценкой с последующей визуализацией по протоколу. [45]

Короткий вывод

Трахейная интубация остаётся ключевой процедурой для защиты дыхательных путей и обеспечения вентиляции. Лучшие результаты достигаются при системной подготовке, качественной предоксигенации, первичном выборе видеоларингоскопии в группах риска, грамотном подборе индукции и обязательной капнографической верификации положения трубки. Прозрачные лимиты длительности попыток и заранее подготовленный спасательный план снижают частоту тяжёлых осложнений. [46]