Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Инвазивный кандидоз: кандидемия и острый диссеминированный кандидоз
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Candida spp - самые распространенные возбудители инвазивных микозов в ОРИТ. Инвазивный кандидоз, как правило, возникает у больных с факторами риска, характерны тяжёлые клинические проявления и высокая (10-49%) атрибутивная летальность.
Самые распространенные варианты инвазивного кандидоза - кандидемия, острый диссеминированный кандидоз (ОДК) и кандидозный перитонит, другие варианты течения встречают реже, обычно у пациентов со специфическими факторами риска.
Факторы риска инвазивного кандидоза
У взрослых:
- длительное пребывание в ОРИТ,
- распространенная (>2 локусов) поверхностная колонизация Candida spp ,
- применение антибиотиков широкого спектра действия, стероидов или иммуносупрессоров,
- длительное использование ЦВК,
- тяжесть состояния больного,
- перфорация или хирургическое лечение ЖКТ,
- инфицированный панкреонекроз,
- полное парентеральное питание,
- ИВЛ,
- повторные гемотрансфузии,
- сахарный диабет и выраженная нейтропения.
Поверхностную колонизацию Candida spp выявляют у 40-80% больных в ОРИТ.
У новорождённых:
- гестационный возраст менее 29 нед,
- масса тела при рождении менее 1500 г,
- низкий показатель по шкале Апгар,
- использование антибиотиков из групп карбапенемов и гликопептидов,
- распространенный кандидоз кожи и слизистых оболочек,
- колонизация Candida spp слизистых оболочек ЖКТ.
До 10% случаев кандидемии и ОДК связано со вспышками внутрибольничной инфекции, это может потребовать дополнительных мероприятий (выявление источника инфицирования, обследование рук медицинского персонала и пр.). Основные источники возбудителя - катетеры в центральных сосудах, ЖКТ и мочевыводящие пути больного. Практически у всех больных за 5-6 дней до инвазивного кандидоза развивается поверхностная колонизация Candida spp, чаще многофокусная.
Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз
Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз (т. е. кандидемия в сочетании с очагом/очагами диссеминации или множественные очаги диссеминации) составляют 75-90% всех случаев инвазивного кандидоза. Кандидемия и ОДК чаще всего развиваются у больных в ОРИТ, гематологических и онкологических отделениях, у недоношенных новорожденных, у больных с распространёнными ожогами. Частота кандидемии и ОДК в ОРИТ варьирует от 2 до 200 на 1000 госпитализированных больных, в зависимости от наличия у них факторов риска. При возникновении кандидемии и ОДК вероятность летального исхода во время госпитализации возрастает в два раза, продолжительность лечения - на 3-30 дней, стоимость лечения - в 2-5 раз.
Большинство (93-97%) возбудителей кандидемии и ОДК составляют С. albicans (15-60%), С. parapsilosis (5-40%), С. glabrata (5-25%), С. tropicalis (5-15%) и С. krusei (3-7%) Примерно 3-7% возбудителей составляют С. lusitaniae, С. guillermondii, С. rugosa, С. kefyr и пр. Спектр возбудителей кандидемии и ОДК в разных лечебных учреждениях широко варьирует и зависит от контингента больных, применяемых методов лечения и профилактики, эффективности методов контроля внутрибольничных инфекций и пр. Применение азольных антимикотиков для профилактики и эмпирической терапии приводит к уменьшению доли С. albicans среди возбудителей инвазивного кандидоза. У новорожденных с низкой массой тела при рождении спектр возбудителей кандидемии и ОДК существенно отличается от такового у взрослых. Чаще всего выявляют С. albicans (40-75%), С. parapsilosis (7-45%) и С. tropicalis (5-15%), реже - С. glabrata, С. krusei, С. kefyr и С. guillermondii.
У возбудителей инвазивного кандидоза, по сравнению с возбудителями поверхностного кандидоза, существенно чаще выявляют резистентность к антимикотикам. В значительной степени это связано с большим количеством не-albicans Candida среди возбудителей инвазивного кандидоза, поскольку С albicans значительно реже бывают устойчивыми к противогрибковым препаратам, чем другие (не-albicans) Candida spp. Кроме того, возможно развитие вторичной резистентности в результате профилактического или эмпирического применения противогрибковых препаратов.
Симптомы инвазивного кандидоза
Клинические признаки кандидемии неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального сепсиса. Повышение температуры тела >38 °С, рефрактерное к применению антибиотиков широкого спектра действия, выявляют у 90-96% больных, ОДН - у 15-21%, инфекционно-токсический шок - у 15-20%, признаки поражения разных органов - у 30-40%. Именно поэтому для своевременного выявления кандидемии всем больным с факторами риска и предполагаемыми клиническими признаками показано обследование для выявления очагов диссеминации, повторные посевы крови и материала из выявленных очагов.
ОДК возникает в результате гематогенного распространения Candida spp. в организме. При ОДК возможно поражение практически всех органов и тканей организма, но чаще всего в патологический процесс вовлечены легкие, почки, органы зрения, головной мозг, сердце, кости, кожа и подкожная жировая клетчатка.
Поражение почек возникает у 5-20% больных с кандидемией и обычно сопровождается развитием микроабсцессов. У больных появляется лихорадка, озноб, боль в пояснице или животе, изменения в анализе мочи ОПН развивается у 5-15% больных с кандидемией.
Поражение ЦНС развивается у 5-15% больных с ОДК. У взрослых чаще возникают абсцессы головного мозга, у новорождённых - менингит Клинические проявления неспецифичны (головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота и очаговые неврологические симптомы).
Кандидозный эндокардит развивается у 5-13% больных с ОДК, миокардит или перикардит возникают реже. Дополнительные факторы риска - наличие протезов сердечных клапанов или сосудов, инъекционная наркомания. Клинические проявления (лихорадка, сердцебиение, одышка и боли в области сердца) и ЭхоКГ-признаки неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального эндокардита.
Поражение кожи и подкожной жировой клетчатки наблюдают у 3-10% больных с ОДК, характерно появление папулезной сыпи диаметром 0,5-1,0 см или развитием подкожных абсцессов.
Поражение органов зрения (кандидозный эндофтальмит) развивается у 2-10% больных с ОДК. Характерна выраженная боль, нарушение и потеря зрения Кандидозный ретинит может быть поздним осложнением и развиться после системных проявлений кандидемии. Поэтому всем больным с кандидемией показана офтальмоскопия с расширением зрачка во время первичного обследования больного и при оценке эффективности лечения.
У новорожденных с низкой массой тела при рождении частота кандидемии и ОДК составляет от 2 до 6%, но у больных с факторами риска возрастает до 12-32%. У доношенных новорожденных с нормальной массой тела инвазивный кандидоз возникает очень редко. В зависимости от времени инфицирования выделяют врожденный и приобретенный кандидоз Врожденный кандидоз диагностируют с первых часов от рождения до 6 суток.
Врождённый кандидоз - результат трансплацентарного или вертикального (восходящего) инфицирования плода. Клинически врожденный и приобретенный кандидоз может проявиться поражением кожи и слизистых оболочек, кандидемией, ОДК и инвазивным кандидозом разных органов. Кандидоз кожи и слизистых оболочек обычно диагностируют на второй неделе жизни (диапазон от 6 до 14 дня) с частотой от 6 до 8%. Кандидоз кожи при осмотре выглядит как эритематозная диффузная сыпь, похожая на поверхностный ожог. Поражение слизистых оболочек - острый псевдомембранозный кандидоз полости рта. Кандидемию и ОДК обычно выявляют в период от 15 до 33 первых дней жизни. Основные клинические проявления кандидемии и ОДК неспецифичны, не отличаются от бактериального сепсиса. Характерна высокая частота кандидозного менингита (10-40%), реже поражены почки, эндокард и органы зрения.
Кандидозный перитонит
Кандидозный перитонит составляет 10-15% всех случаев инвазивного кандидоза. Обычно развивается у больных в ОРИТ или как осложнение ПД.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],
Факторы риска
Перфорация ЖКТ, инфицированный панкреонекроз, абдоминальная хирургия, ПД Частота резистентности возбудителей кандидозного перитонита к флуконазолу составляет 15-20%, в некоторых стационарах превышает 30%.
Симптомы
Клинические симптомы кандидозного перитонита не имеют специфических признаков, кроме отсутствия эффекта от антибактериальной терапии. У 90-100% больных отмечают резистентное к антибиотикам повышение температуры тела и другие признаки системной воспалительной реакции, а также наличие гнойного отделяемого из брюшной полости или помутнение диализата. Частота развития шока при кандидозном перитоните превышает 15%. Кроме того, характерна высокая частота кандидемии и ОДК с поражением разных органов и систем.
Диагностика
Диагностика основана на выявлении Candida spp в перитонеальной жидкости. В ходе обследования необходимо исключить поражение других органов и систем Критерии диагностики клинические, эндоскопические или лабораторные признаки перитонита в сочетании с выявлением Candida spp при микроскопии и/или посеве перитонеальной жидкости.
Лечение кандидозного перитонита
Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного. Необходимо учитывать высокую частоту резистентности возбудителей кандидозного перитонита к флуконазолу. Поэтому обычно сначала назначают препараты с низкой частотой резистентности (каспофунгин, амфотерицин В), а флуконазол применяют после определения вида возбудителя и стабилизации состояния больного. Применение антимикотиков продолжают в течение 2 нед после исчезновения клинических и лабораторных признаков перитонита. Интраперитонеальное введение амфотерицина В противопоказано в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита. Обязательное условие успешного лечения - хирургическое вмешательство, дренирование брюшной полости, удаление катетера для ПД.
Кандидоз ЦНС
Кандидоз ЦНС может быть проявлением ОДК или осложнением у недоношенных и маловесных детей с факторами риска развития инвазивного кандидоза, у нейрохирургических больных с вентрикуло-перитонеальными шунтами, инъекционных наркоманов и пр.
[22],
Симптомы кандидоза ЦНС
Течение обычно затяжное, сначала преобладают признаки гипертензионно- гидроцефального синдрома, очаговую симптоматику выявляют позднее.
Диагностика
Диагностика основана на выявлении Candida spp в СМЖ, аспирате из абсцесса головного мозга. Обязательно проводят определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам. При общеклиническом исследовании СМЖ выявляют умеренный плеоцитоз смешанного характера, белково-клеточную диссоциацию. В ходе обследования необходимо исключить поражение вещества головного мозга, других органов и систем (МРТ, КТ и пр.).
Критерии диагностики выявление Candida spp при микроскопии и/или посеве СМЖ, материале из абсцесса головного мозга.
Лечение
При выборе антимикотика следует учитывать вид возбудителя и его чувствительность, состояние пациента, фармакокинетику и фармакодинамику препарата Флуконазол и вориконазол хорошо проходят через ГЭБ. Уровень флуконазола в СМЖ у пациентов с грибковым менингитом составляет 52-85% концентрации в плазме крови, вориконазола - около 50%. Кроме того, вориконазол создает высокие концентрации в веществе головного мозга Итраконазол плохо проходит через ГЭБ и создаёт очень низкие концентрации в СМЖ. Амфотерицин В плохо проходит через ГЭБ, его эффективность при лечении грибковых менингитов объясняют высокой концентрацией в менингеальных оболочках и фунгицидным действием. Липосомальный амфотерицин В создает низкую концентрацию в СМЖ и высокую концентрацию в веществе головного мозга. Концентрация каспофунгина в СМЖ и веществе головного мозга низкая.
Препараты выбора вориконазол внутривенно 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения, амфотерицин В 0,7-1,0 мг/(кгхсут). Флуконазол 6,0- 12 мг/(кгхсут) назначают после стабилизации состояния пациента и при выявлении чувствительного возбудителя, липосомальный амфотерицин В 3,0-5,0 мг/ (кгхсут) - при неэффективности или токсичности стандартного амфотерицина В. Продолжительность применения антимикотиков - не менее 4 нед после исчезновения всех признаков инфекции. Обязательное условие успешного лечения - удаление катетеров, шунтов и подобного инструментария, коррекция ВЧД.
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]
Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит
Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит обычно - проявление ОДК Изолированный кандидозный эндокардит, перикардит и флебит развиваются редко, преимущественно у больных после кардиальной хирургии, у инъекционных наркоманов.
Симптомы
Клинические проявления при микотическом эндокардите сходны с эндокардитом бактериальной этиологии аускультативная картина поражения клапанов, нарастающая сердечная недостаточность, резистентная к антибиотикам лихорадка. В поражение вовлечен аортальный и митральный клапаны. При ЭхоКГ выявляют признаки бородавчатого эндокардита. Перикардит и флебит возникают редко, не имеют клинических особенностей кроме отсутствия эффекта от проводимой антибактериальной терапии.
Диагностика
Диагностика основана на выявлении Candida spp в материале из пораженных клапанов сердца, эндокарда и пр. Серологические методы диагностики не разработаны. Кроме того, диагноз устанавливают при выявлении характерных признаков поражения сердечно-сосудистой системы у больных с кандидемией и ОДК. В ходе обследования необходимо исключить поражение других органов и систем Критерии диагностики клинические и инструментальные (ЭхоКГ и пр.) признаки эндокардита, перикардита или флебита в сочетании с выявлением Candida spp при посеве крови, перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании и посеве биоптата.
Лечение
Основу лечения составляет хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекция поражённых участков периферических вен и перикарда в сочетании с длительным применением антимикотиков. Оптимальный вариант противогрибковой терапии не определен. Обычно назначают каспофунгин, амфотерицин В или флуконазол, в зависимости от вида возбудителя и состояния больного. Продолжительность применения антимикотиков обычно составляет от 2 до 12 мес, не менее 6 нед после хирургического лечения. При невозможности удаления пораженных клапанов необходима пожизненная профилактика рецидива флуконазолом по 3 мг/(кгхсут). После завершения лечения показано наблюдение больных не менее 1 года.
[30]
Кандидозный эндофтальмит
Кандидозный эндофтальмит - обусловленное Candida spp воспаление внутренних оболочек глаза с формированием абсцесса в стекловидном теле. Кандидозный эндофтальмит развивается как осложнение у 2-10% больных с ОДК. Изолированный кандидозный эндофтальмит возникает редко, например при длительном внутривенном применении медикаментов или у инъекционных наркоманов.
[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]
Клиническая картина
Основные жалобы снижение остроты зрения, боль в глазу, умеренный отек век и конъюнктивы. При осмотре выявляют отёк роговицы, гипопион или фибринозный экссудат в передней камере глаза, бело-желтые очаги с нечёткими краями на сетчатке, очаговое или диффузное помутнение стекловидного тела. Прогрессирование может привести к панофтальмиту, потере глаза, поражению ЦНС.
Диагностика
Диагноз обычно устанавливают при выявлении характерных изменений при офтальмоскопии у больных с кандидемией и ОДК. Реже выявляют изолированное поражение органов зрения. В подобных случаях показано обследование для выявления очагов диссеминации в других органах. Критерии диагностики клинические и офтальмоскопические признаки эндофтальмита в сочетании с выделением Candida spp из стекловидного тела, крови или других очагов диссеминации.
Лечение
Основу лечения составляет длительное применение антимикотиков, при поражении стекловидного тела эффективно хирургическое лечение. Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного. Продолжительность применения антимикотиков обычно составляет от 6 до 12 нед Эффективность введения противогрибковых препаратов в стекловидное тело не определена.
Диагностика инвазивного кандидоза
Диагностика основана на выявлении Candida spp. в крови и других, стерильных в норме, субстратах. Стандартизированные серологические методы диагностики не разработаны. У больных с факторами риска и предполагаемыми клиническими признаками кандидемии и ОДК диагностические мероприятия следует проводить незамедлительно. Необходимо определить вид возбудителя, поскольку от этого зависит выбор противогрибкового препарата. Очень важно оценить распространенность патологического процесса и выявить очаги диссеминации, поскольку это влияет на характер лечения.
Методы диагностики:
- повторные посевы крови на специализированные среды (Сабуро, сусло-агар) - 2 раза в день не менее 3 дней,
- цосев дистального фрагмента внутрисосудистого катетера,
- микроскопия и посев биосубстратов (материал из зева, моча, кал, промывная жидкость бронхов, отделяемое из дренажей и ран) для определения степени поверхностной колонизации,
- КТ или рентгенография легких,
- КТ или УЗИ брюшной полости,
- офтальмоскопия с расширением зрачка,
- биопсия очагов поражения,
- микроскопия, посев, гистологическое исследование биопсийного материала,
- обязательное определение вида возбудителя, выявленного при посеве любого стерильного в норме биосубстрата.
Критерии диагностики:
- кандидемия - однократное выделение Candida spp при посеве крови, полученной у больного с температурой тела >38 °С, или другими признаками генерализованной воспалительной реакции,
- острый диссеминированный кандидоз - кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку) или выявление Candida spp при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей двух и более локализаций.
Лечение инвазивного кандидоза
При выявлении признаков инвазивного кандидоза противогрибковую терапию начинают безотлагательно, позднее назначение антимикотиков только после повторного выделения Candida spp из крови и других субстратов увеличивает летальность. Препараты для лечения инвазивного кандидоза - каспофунгин, флуконазол, вориконазол и амфотерицин. В Эффективность данных препаратов при кандидемии и ОДК составляет от 66 до 81%. Кетоконазол и итраконазол не используют в связи с вариабельной биодоступностью при приеме внутрь. Всем пациентам с инвазивным кандидозом показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров и других возможных источников возбудителя (мочевых катетеров, шунтов, протезов и пр.).
Важный компонент лечения - устранение или уменьшение выраженности факторов риска (отмена или снижение дозы глюкокортикоидов, оптимизация применения антибактериальных препаратов, компенсация сахарного диабета и др.).
В связи с недостаточной эффективностью диагностики и высокой атрибутивной летальностью инвазивного кандидоза широко применяют эмпирическую противогрибковую терапию - назначение антимикотиков пациентам с высоким риском инвазивного кандидоза до лабораторного подтверждения.
Выбор противогрибкового препарата зависит от клинического состояния и возраста больного, а также от вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам.
Выбор противогрибкового препарата для лечения кандидемии, острого диссеминированного кандидоза
|
Состояние пациента нестабильно (шок, ПОН и пр.) |
каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут внутривенно, |
|
Новорожденные с очень низкой массой тела |
амфотерицин В 0,6-1,0 мг/(кгхсут), флуконазол 5-12 мг/(кгхсут) |
|
Вид возбудителя не определен |
каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день в последующие дни 50 мг/сут внутривенно |
|
Возбудитель С. glabrata |
амфотерицин В 0,8-1,0 мг/(кгхсут), |
|
Возбудитель С. krusei |
каспофунгин внутривенно 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут внутривенно, |
|
Возбудитель С. lusitaniae С. guillermondii |
флуконазол 6,0 мг/(кгхсут), |
|
Возбудитель С. albicans, С. tropicalis, С. parapsilosis |
флуконазол 6,0 мг/(кгхсут), амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут, |
У клинически нестабильных больных, а также до идентификации возбудителя следует назначать противогрибковый препарат с низким риском резистентности возбудителя (например, каспофунгин или амфотерицин В). У таких больных применение флуконазола не показано в связи с его микостатической активностью и высокой вероятностью устойчивости возбудителя к флуконазолу. Применяют флуконазол после стабилизации состояния больного и выявления возбудителя, обычно чувствительного к флуконазолу (С albicans, С tropicalis, С parapsilosis, С lusitaniae, С guillermondii).
У новорожденных большинство возбудителей чувствительно к амфотерицину В и флуконазолу, а нефротоксичность амфотерицина В ниже, чем у взрослых. Препараты выбора - амфотерицин В и флуконазол, при использовании последнего следует учитывать особенности фармакокинетики у недоношенных новорожденных. Флуконазол не назначают больным, ранее получавшим данный препарат профилактически. При неэффективности или токсичности амфотерицина В или флуконазола возможно применение каспофунгина.
Кроме того, при назначении антимикотиков следует учитывать локальную эпидемиологическую ситуацию. Если в лечебном учреждении или отделении высокая частота выявления не-albicans Candida spp., сначала назначают препарат широкого спектра действия, например каспофунгин или амфотерицин В, а после стабилизации состояния больного и определения возбудителя - флуконазол. На выбор препарата влияет также ранее проведенная антифунгальная профилактика или эмпирическая терапия. Если пациент до возникновения инвазивного кандидоза получал флуконазол или итраконазол, то назначают препараты других классов, т е каспофунгин или амфотерицин В.
Оценку эффекта противогрибковой терапии при отсутствии быстрого ухудшения состояния больного проводят на 4-7-е сутки. Неэффективность лечения кандидемии и ОДК может быть обусловлена резистентностью к антимикотику возбудителя, колонизацией внутрисосудистого и мочевого катетера, протезов сосудов или клапанов сердца, сохраняющейся иммуносупрессией, наличием требующих хирургического лечения очагов диссеминации (эндокардита, флебита, абсцессов и пр.). Именно поэтому при неэффективности начального лечения назначают антимикотик другого класса, учитывая вид и чувствительность возбудителя, проводят повторное обследование пациента для выявления очагов диссеминации, удаляют возможные источники инфекции и при необходимости проводят хирургическое лечение.
Противогрибковую терапию продолжают не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков инвазивного кандидоза и последнего выявления.
Candida spp при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. После завершения лечения показано наблюдение не менее 2 мес для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации, в том числе ретинита, остеомиелита и пр.
Противогрибковая профилактика инвазивного кандидоза
Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза показано только пациентам с высоким (не менее 10%) риском возникновения данного осложнения. Частоту инвазивных микозов снижает только профилактическое применение системных антимикотиков в адекватных дозах (например, флуконазола), а назначение неабсорбируемых пероральных полиенов (нистатина, натамицина, леворина) неэффективно.
Профилактическое применение малых доз флуконазола, а также противогрибковая профилактика в группах больных с низким риском инвазивного кандидоза бесполезны и вредны, поскольку приводят к нежелательным явлениям и лекарственным взаимодействиям, способствуют селекции резистентных к противогрибковым препаратам возбудителей микозов, увеличивают стоимость лечения.
Кроме применения антимикотиков, важное условие снижения частоты инвазивного кандидоза - строгое соблюдение правил асептики (в том числе тщательное мытье рук), оптимальный уход за сосудистыми и мочевыми катетерами, адекватное применение антибактериальных препаратов.
Первичная профилактика поверхностного кандидоза не показана. Эффективные методы первичной антифунгальной профилактики инвазивного аспергиллеза и других микозов у больных в ОРИТ не разработаны.
[47], [48], [49], [50], [51], [52]
Профилактика инвазивного кандидоза после хирургических операций
Противогрибковая профилактика в ОРИТ не должна быть рутинной. Ее следует проводить в отделениях с высокой частотой инвазивного кандидоза, несмотря на соблюдение правил асептики, тщательный уход за катетерами и оптимизацию применения антибактериальных препаратов.
Противогрибковая профилактика целесообразна только в группах больных с частотой развития инвазивного кандидоза более 10%, например у пациентов с повторной перфорацией ЖКТ. Кроме того, для определения больных с риском инвазивного кандидоза более 10% используют представленные ниже комбинации факторов риска. Важный предиктор инвазивного кандидоза у больных в ОРИТ - многофокусная поверхностная колонизация Candida spp слизистых оболочек и кожи, развивающаяся за 5-6 дней до инвазивного кандидоза практически у всех больных.
Препарат выбора для противогрибковой профилактики в ОРИТ - флуконазол в дозе 400 мг в сутки, применяемый до стабилизации состояния больного и исчезновения факторов риска развития инвазивного кандидоза.
Использование малых доз флуконазола, а также других азолов (кетоконазола итраконазола) или полиенов (нистатина и пр) неэффективно и приводит к селекции резистентных к антимикотикам Candida spp. Показания к проведению профилактики:
- повторная перфорация ЖКТ,
- инфицированный панкреонекроз,
- наличие двух и более факторов риска инвазивного кандидоза (внутривенный катетер, применение антибиотиков широкого спектра действия, панкреатит, ГД, парентеральное питание, применение системных стероидов в течение 3 дней до ОРИТ, применение иммуносупрессоров в течение 7 дней до ОРИТ), в сочетании с распространенной (два и более несвязанных локусов) поверхностной колонизацией Candida spp.
- пребывание в ОРИТ более 3 дней, наличие трех факторов риска инвазивного кандидоза (внутривенный катетер, проведение ИВЛ, применение антибиотиков широкого спектра действия более 3 дней), в сочетании с одним из следующих факторов риска абдоминальная хирургия, парентеральное питание, ГД, панкреатит, применение системных стероидов в течение 3 дней до ОРИТ, применение иммуносупрессоров в течение 7 дней до ОРИТ.
Выбор противогрибкового препарата флуконазол по 400 мг/сутки - до стойкой стабилизации состояния больного.
Профилактика инвазивного кандидоза у недоношенных новорождённых с очень низкой массой тела при рождении
Противогрибковую профилактику проводят в отделениях с высокой частотой инвазивного кандидоза, несмотря на соблюдение правил асептики, тщательный уход за катетерами и оптимизацию применения антибактериальных препаратов. Эффективность противогрибковой профилактики установлена в контролируемых клинических исследованиях. У подобных больных профилактическое применение флуконазола приводит к снижению атрибутивной летальности.
Частота введения флуконазола зависит от возраста ребенка. Противогрибковую профилактику продолжают в течение всего периода нахождения ребенка в отделении реанимации или интенсивной терапии.
Показания к проведению профилактики новорожденные со сроком гестации менее 32 нед с массой тела менее 1500 г при рождении.
Выбор противогрибкового препарата флуконазол по 3 мг/кг 1-2-я нед жизни - каждые 72 ч, 3-4-я нед жизни - каждые 48 ч, с 5-й нед жизни - каждые 24 ч.
Профилактика инвазивного кандидоза у реципиентов трансплантатов печени
Эффективность противогрибковой профилактики установлена в контролируемых клинических исследованиях. Профилактику проводят при наличии у реципиента трансплантата печени факторов риска. Продолжительность применения липосомального амфотерицина В - 5 дней, флуконазола - 10 нед или до купирования факторов риска.
Показания к проведению профилактики:
- наличие двух и более указанных факторов риска у реципиентов трансплантатов печени,
- повторная трансплантация печени,
- уровень креатинина более 2,0 мг,
- холедохоеюностомия,
- применение более 40 единиц компонентов крови во время операции,
- выявление поверхностной колонизации Candida spp в течение двух дней до и трех дней после операции.
Выбор противогрибкового препарата:
- флуконазол 400 мг/сут,
- липосомальный амфотерицин В по 1 мг/(кгхсут).
Какой прогноз имеет инвазивный кандидоз?
Было установлено, что при возникновении кандидемии вероятность летального исхода больных во время госпитализации возрастает в 1,8-2,5 раза. У взрослых общая летальность в течение 30 суток после выявления кандидемии и ОДК составляет 30-70%, атрибутивная летальность - 10-49%. При этом примерно половина больных умирает в первые 14 суток после выявления кандидемии. Установлено, что общая и атрибутивная летальность достоверно снижается при удалении (замене) ЦВК, ранней и продолжительной противогрибковой терапии. Прогностически неблагоприятные факторы показатель APACHE И более 18, злокачественное новообразование, применение мочевого и артериального катетера, мужской пол, применение глюкокортикоидов. У недоношенных новорожденных общая летальность в течение 30 суток после выявления кандидемии и ОДК составляет 32-40%. Вид возбудителя тоже имеет прогностическое значение. Например, кандидемия и ОДК, обусловленные С. krusei, С. glabrata и С. albicans, отличаются высокими показателями общей и атрибутивной летальности по сравнению с С. parapsilosis.