Искусственные клапаны сердца

Искусственный (протезный) клапан - это устройство, которое заменяет поражённый клапан сердца и восстанавливает односторонний ток крови. Классически различают механические и биологические (биопротезы). Механические сделаны из сверхпрочных материалов (углерод, титан) и служат десятилетиями, но требуют пожизненной антикоагуляции. Биопротезы создают из обработанных тканей (обычно бычьего/свиного перикарда или ксеноклапанов), они тише и не всегда нуждаются в долгой антикоагуляции, но со временем «изнашиваются» (структурная дегенерация) и чаще требуют повторных вмешательств. Выбор - это всегда баланс долговечности и необходимости разжижать кровь. [1]

Работают протезы по тем же гидродинамическим принципам, что и нативные: створки открываются под давлением кровотока и полностью закрываются при обратном градиенте. У механических клапанов этот цикл обеспечивают 2 полудиска (bileaflet) или поворотный диск; у биопротезов - гибкие створки на стенте или без него. Важный параметр - эффективная площадь отверстия: чем она больше, тем ниже градиент давления и меньше риск «плохого соответствия протеза и пациента» (patient-prosthesis mismatch). На практике это учитывают при подборе размера и модели под конкретную анатомию. [2]

За последние 15 лет произошла революция: появились катетерные клапаны (TAVI/TAVR для аортальной позиции и растущая линейка транс-митральных/транс-трикуспидальных решений). Их вводят через артерию бедра без «большой» операции и искусственного кровообращения. Для пожилых и высокорисковых пациентов это стало стандартом, а у людей моложе 75 лет выбор между катетерной и хирургической заменой индивидуализируют с учётом анатомии, ожидаемой долговечности и вероятности повторных процедур. [3]

Наконец, протез - это не просто «железка» или «ткань». Это элемент жизненного маршрута: после имплантации пациент живёт с планом наблюдения (эхокардиография, контроль антикоагуляции при механике, профилактика эндокардита) и заранее обсуждёнными «что-если» (беременность, стоматология/операции, спорт, повторные вмешательства). Современные рекомендации подчёркивают: решение принимается совместно с пациентом («shared decision-making»), с учётом его ценностей и планов. [4]

Виды клапанов: материалы, форм-факторы, где уместны

Механические клапаны (двустворчатые углеродные) - эталон долговечности: в молодом возрасте они практически «пожизненные». Цена - строгая антикоагуляция варфарином (обычно целевой INR 2,5-3,5 в зависимости от позиции и факторов риска). Исключение - клапан On-X в аортальной позиции: в исследовании PROACT показан безопасный пониженный INR 1,5-2,0 в сочетании с аспирином у тщательно отобранных пациентов. Это снижает кровотечения без роста тромбозов, но требует дисциплины и правильного отбора. Прямые оральные антикоагулянты (DOAC) для механических клапанов противопоказаны - после исследования RE-ALIGN. [5]

Биопротезы - перикардиальные или ксеноклапаны - удобнее по лекарственной нагрузке: через 3 месяца после хирургической имплантации большинству достаточно антиагреганта (если нет других показаний к антикоагуляции). Они тише, лучше переносятся психоэмоционально, предпочтительнее при планировании беременности, но деградируют чаще в молодом возрасте (кальцификация, разрывы створок). Для аортальной позиции всё шире применяются трансфеморальные TAVI-клапаны у пожилых (обычно ≥75 лет) и у пациентов с высоким/средним риском; вопрос долговечности у более молодых по-прежнему предмет обсуждения, но 8-10-летние данные выглядят обнадёживающе и сопоставимы с хирургией в ряде исследований/регистров. [6]

По фиксации различают стентовые и безстентовые (stentless) биопротезы, быстрой установки (rapid-deployment/sutureless) для сокращения времени ишемии и ИК, а в катетерном мире - самораскрывающиеся и баллон-расширяемые дизайны. Для «ремонта» деградировавших биопротезов всё чаще используют valve-in-valve: в износившийся клапан устанавливают новый катетерный - без повторной «большой» операции. Это расширило горизонты для пациентов, выбравших биопротез в молодости, - но необходимо заранее учитывать размеры и совместимость «на будущее». [7]

Отдельная ветка - трикуспидальная и митральная катетерная терапия: кроме полноценной замены (TMVR/ТTVR) уже рутинно применяются методы ремонта (клипсы, кольца, хордальные решения). Они особенно полезны при функциональной регургитации и у пациентов высокого риска открытой операции. Выбор технологии определяет «сердечная команда» после мультиимиджинговой оценки. [8]

Таблица 1. Механический vs биопротез: что важно на старте

Как выбирают клапан: возраст, планы, риски, «план Б»

Рекомендации учат не гнаться за «идеальным для всех» вариантом. Возраст - важный, но не единственный фактор: чем моложе пациент, тем сильнее аргументы «за» механику (долговечность); чем старше, тем весомее комфорт и меньшая лекарственная нагрузка биопротеза. Однако решают не годы в паспорте, а профиль пациента: ожидаемая продолжительность жизни, коморбидности, готовность и возможности к контролю INR, риск кровотечений, планы беременности, образ жизни и доступность повторных процедур. [9]

В аортальной позиции у пациентов старше 75 лет и/или с высоким хирургическим риском TAVI - предпочтительный маршрут, при 65-75 лет - выбор индивидуален, младше 65 - чаще склоняются к хирургии (SAVR) с прицелом на долговечность и просчёт «лестницы» повторных вмешательств. В митральной позиции у молодых по-прежнему доминирует хирургия с приоритетом ремонта (если ремонт возможен) перед заменой; если нужна замена - выбор между механикой и биопротезом снова упирается в образ жизни и антикоагуляцию. [10]

Пациентам репродуктивного возраста, планирующим беременность, чаще рекомендуют биопротез (избежать варфарина, тератогенного в I триместре), с откровенным разговором о вероятности более ранней деградации и будущем «valve-in-valve». Пациентам с абсолютными показаниями к пожизненной антикоагуляции (например, ФП с высоким риском инсульта) механический клапан может быть логичнее, потому что варфарин всё равно нужен. [11]

Наконец, важна дорожная карта повторных процедур. Если выбирают биопротез в 50-60 лет, команда заранее проверяет: можно ли будет безопасно поставить valve-in-valve (диаметр «внутреннего кольца», риск коронарной обструкции, доступ к коронариям), и что делать, если понадобится «valve-in-valve-in-valve». Такой «план Б/В» делает решение осознанным и уменьшает сюрпризы через 10-15 лет. [12]

Как устанавливают клапаны: хирургия и катетерные подходы

Хирургическая замена (SAVR/MVR) проходит на открытом сердце с кратковременным подключением искусственного кровообращения. Хирург удаляет створки, подшивает протез к фиброзному кольцу швами, проверяет герметичность и градиенты, закрывает доступ. Появление быстрого протезирования (rapid-deployment/sutureless) сократило время ишемии и ИК - полезно при комплексных операциях и у хрупких пациентов. Контроль качества - интраоперационное ЧП-ЭхоКГ. [13]

TAVI/TAVR выполняют через артерию бедра под рентгеном и эхоконтролем: катетер с клапаном проводят в суженную аортальную позицию и расправляют (баллоном или самораскрытием). У пожилых это чаще амбулаторный или короткий стационар. Ограничения - анатомия (узкое «выходное кольцо», высокий риск коронарной обструкции, биленижние клапаны и др.). При хорошей анатомии и подготовке TAVI демонстрирует отличные 1-5-летние исходы; вопрос 10-летней долговечности у молодых остаётся в работе, хотя ранние данные и наблюдения (например, NOTION) обнадёживают. [14]

Для митральной/трикуспидальной позиции спектр катетерных решений растёт: от ремонта (клипсы, аннулопластика) до полной замены (TMVR/TTVR) у пациентов высокого риска открытой операции. Предоперационное планирование опирается на мульти-имиджинг: КТ-планиметрия, ТЭЭ/3D-Эхо для оценки кольца, хорд, риска LVOT-обструкции и доступа к коронариям. [15]

Важная деталь - инфраструктура центра и «сердечной команды»: там, где рядом работают кардиохирурги, интервенционные кардиологи, анестезиологи и эксперты по визуализации, ниже частота осложнений и лучше отдалённые результаты. Это один из скрытых факторов качества, которые редко видны пациенту, но очень ощутимы на исходе. [16]

Жизнь с протезом: лекарства, контроль, быт

Если у вас механический клапан, базовое правило одно: варфарин - навсегда (DOAC для механики противопоказаны). Целевой INR зависит от позиции клапана и факторов риска (обычно 2,5-3,5; для аортального On-X у отобранных пациентов допустим 1,5-2,0 плюс аспирин по протоколу). Нужны регулярные проверки INR, обучение питанию (витамин K), «паспорт антикоагуляции» и обсуждение «мостов» при операциях/стоматологии. [17]

С биопротезом чаще достаточно краткосрочной антикоагуляции (первые 3 месяца после хирургической имплантации) или сразу антиагреганта - детали зависят от позиции и сопутствующих показаний (например, фибрилляция предсердий). После TAVI стратегия антитромботической терапии индивидуальна: у многих достаточно монотерапии аспирином, при других показаниях добавляют антикоагулянт - по современным схемам центра. Все эти решения фиксируются письменно, чтобы у пациента и семейного врача не было «плавающих» трактовок. [18]

Профилактика инфекционного эндокардита остаётся важной: стоматологические манипуляции - зона риска. Современные рекомендации выделяют пациентов, которым показана антибиотикопрофилактика перед инвазивной стоматологией; правила ухода за полостью рта и кожей обсуждают на выписке. Ежегодная эхокардиография - стандарт для всех протезов, а при новых симптомах (одышка, лихорадка, шум) - внепланово. [19]

В быту большинство ограничений - здравый смысл: регулярные аэробные нагрузки, силовые - по согласованию (особенно в первые месяцы), путешествия с «паспортом клапана» и списком лекарств, напоминание о совместимости с МРТ (современные клапаны МР-совместимы; металлические «клипсы» и каркас клапана - не противопоказание). Звук «щелчка» механического клапана - нормален; если он вдруг исчез или изменился - это повод для связи с центром. [20]

Таблица 2. Антитромботическая терапия после замены клапана (суть)

Возможные проблемы и как их решают

Тромбоз или тромбоэмболия механического клапана - редкие, но критичные события. Профилактика - правильный INR и приверженность. Если тромбоз всё же случился, тактика зависит от позиции, размеров тромба, гемодинамики и риска: операция или ультрамедленная низкодозная тромболизис-схема у больных высокого хирургического риска (набирает доказательства и вошла в обсуждение в свежих публикациях). После эпизода пересматривают целевые INR и факторные риски. [21]

У биопротезов главная долгосрочная проблема - структурная дегенерация: кальцификация, утолщение/разрывы створок, рост градиента или регургитация через 8-15 лет (быстрее в молодом возрасте, медленнее - у пожилых). Современный «план Б» - valve-in-valve (катетерная имплантация нового клапана в старый) с короткой реабилитацией; иногда требуются специальные приёмы (например, рассечение каркаса «fracture») для оптимального отверстия. [22]

Инфекционный эндокардит протезов остаётся серьёзным риском: требует ранней диагностики (кровевые посевы + ТЭЭ/ПЭТ-КТ по показаниям), комбинации антибиотиков и нередко - повторной операции. Профилактика (стоматология, кожа, «чистые» процедуры) работает лучше любой терапии «задним числом». [23]

Наконец, несоответствие протеза пациенту (PPM) и поражение проводящей системы (чаще после TAVI - необходимость постоянного ЭКС) - частые прикладные вопросы. Их частоту снижают тщательное КТ-планирование, правильный выбор размера/модели и аккуратная техника имплантации. Все эти детали - часть «качества центра». [24]

Таблица 3. Что может пойти не так - и что делают

Что дальше: инновации и горизонты

Долговечность TAVI уходит за горизонт 10 лет: первые рандомизированные данные (NOTION и др.) показали сравнимую или даже лучшую частоту тяжёлой структурной дегенерации против хирургии на 10-летнем рубеже у пожилых; сейчас внимание переключается на молодых и на «многоступенчатые» маршруты (SAVR → TAVI-in-SAVR, TAVI → TAVI-in-TAVI). Решение пока индивидуально и зависит от анатомии и ожидаемой жизни. [25]

Идут работы над полимерными и тканеинженерными клапанами, рассчитанными на долговечность механики без необходимости варфарина, а также над «омоложением» биопротезов (антикальцифицирующие обработки, модифицированные кросслинкеры). Пока это исследования, но первые клинические сигналы уже есть. [26]

В катетерной митральной и трикуспидальной областях - взрывной рост устройств: комбинированные стратегии «ремонт + замена», новые способы профилактики LVOT-обструкции (LAMPOON-подобные техники), улучшенные анкерные системы. Всё это расширит доступ малоинвазивной помощи пациентам, считавшимся ранее «неоперабельными». [27]

Наконец, совершенствуется антитромботическая стратегия: для механики всё ещё «золото» - варфарин (и это вряд ли изменится в ближайшее время), но протоколы ультрамедленного тромболизиса при тромбозе и уточнение целевых INR для отдельных моделей (как On-X) делают терапию безопаснее. Для TAVI консенсус смещается к минимально достаточной терапии (часто моноаспирин), чтобы уменьшить кровотечения без роста тромбозов. [28]