Кахексия

Кахексия - это многофакторный синдром потери веса с преимущественным уменьшением скелетной мышечной массы, который не объясняется лишь недостаточным питанием и не полностью устраняется добавлением калорий. В основе лежит отрицательный белково-энергетический баланс из-за сочетания уменьшения потребления пищи и нарушенного метаболизма с системным воспалением. В клинике это проявляется нежелательным похудением, слабостью, утомляемостью и снижением толерантности к нагрузке. Современная международная консенсусная дефиниция задаёт чёткие диагностические пороги. [1]

Принятые критерии таковы: непреднамеренная потеря массы более пяти процентов за последние шесть месяцев, либо потеря более двух процентов при исходном дефиците массы тела по индексу массы тела менее двадцати, либо при наличии саркопении по инструментальным методам. В онкологии выделяют стадии предкахексия, кахексия и рефрактерная кахексия, что помогает понимать прогноз и выбирать реалистичные цели лечения. Такая стадийность подчёркивает, что раннее выявление даёт лучший шанс на обратимость. [2]

Важно отличать кахексию от простого голодания и от саркопении без воспаления. При голодании организм экономит и преимущественно теряет жировую ткань, тогда как при кахексии активируются пути распада белка и жира с устойчивым провоспалительным фоном. Саркопения может сосуществовать с кахексией, усиливая инвалидизацию, но по причине и ведению это не одно и то же. Поэтому универсальной «диеты для кахексии» не существует: схема всегда индивидуальна.

Наконец, кахексия - междисциплинарная проблема. Её вызывают разные болезни: рак, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких, хроническая болезнь почек, активные воспалительные заболевания и инфекции. Стратегия помощи зависит от основной причины и стадии, но всегда основывается на мультидисциплинарном подходе с участием врача, диетолога, специалиста по реабилитации и паллиативной команды при необходимости. [3]

Почему возникает кахексия: механизмы и частые триггеры

На молекулярном уровне кахексию поддерживают сниженный аппетит и нейроэндокринные сдвиги, а также хроническое воспаление с повышением провоспалительных цитокинов. Это приводит к ускоренной протеолизе и липолизе, нарушению анаболических сигналов, инсулинорезистентности и истощению энергетических запасов. В отличие от «обычного» недоедания организм не может просто «догнать» потерянное, даже если увеличить калораж, - нужна комплексная коррекция.

В онкологии вклад вносят опухолевые факторы и лечение. Химио- и иммунотерапия могут снижать аппетит и усиливать тошноту, а также изменять вкусовые ощущения. Боль, депрессия, стоматит, диарея, непроходимость, длительная лихорадка - дополнительные драйверы дефицита энергии и белка. В итоге кахексия ухудшает переносимость терапии, повышает риск осложнений и укорачивает выживаемость, поэтому её профилактика и лечение - часть онкопомощи, а не «косметическая» задача. [4]

В сердечной недостаточности кахексию поддерживают повышенная работа дыхания, застой, гормональные и воспалительные сдвиги и сниженная физическая активность. При хронической болезни почек - уремическая интоксикация, метаболический ацидоз, воспаление и анорексия, что закрепляет белково-энергетическую недостаточность. В хронической обструктивной болезни лёгких - высокая стоимость дыхания и системное воспаление плюс гипоксия. Выявлять и лечить эти компоненты столь же важно, как считать калории. [5]

Существуют и «маски», которые нужно отсеять: тяжёлая депрессия, эндокринные нарушения вроде гипертиреоза или неконтролируемого диабета, лекарственно-индуцированная потеря веса. Эти состояния могут имитировать кахексию, но требуют других приоритетов. Поэтому грамотный стартовый скрининг всегда шире, чем просто «взвеситься и посчитать индекс массы».

«Красные флаги»: когда помощь нужна срочно

Быстрая потеря массы с обезвоживанием, выраженной слабостью, ортостатической гипотензией, частой рвотой или неукротимой диареей - повод для неотложной помощи. На этом фоне легко развиваются электролитные нарушения и острая почечная недостаточность. Здесь опасно ждать «пока полегчает», потому что промедление чревато необратимыми срывами.

Лихорадка, ночные поты, нарастающая боль и резкая потеря веса требуют исключения инфекции, прогрессирования опухоли или системного воспаления. При кахексии на фоне сердечной недостаточности настораживают усиливающаяся одышка в покое, выраженные отёки и нарастающая слабость - это может быть декомпенсация, которая нуждается в немедленной коррекции терапии. [6]

У онкопациентов тревожны признаки непроходимости, тяжёлого стоматита с невозможностью питания, быстрый прирост асцита или плеврального выпота, резкая слабость, не позволяющая самостоятельно обслуживать себя. В этой ситуации задачи паллиативной службы и симптом-контроль выходят на первый план, чтобы стабилизировать состояние и вернуть возможность есть и двигаться. [7]

Наконец, любая комбинация стремительной потери веса и спутанности сознания, выраженной сонливости, падений - повод для экстренной оценки электролитов и метаболических причин. Они относительно быстро исправимы, но при пропуске приводят к длительной госпитализации.

Как подтверждают диагноз: что действительно информативно

Первый шаг - объективизировать потерю массы и оценить мышечную ткань. Фиксируют динамику веса за шесть-двенадцать месяцев, измеряют индекс массы тела, окружности, силу хвата кистью. Для оценки мышц используют биоимпеданс, ультразвук или компьютерную томографию на уровне третьего поясничного позвонка, если исследование выполнялось по другим показаниям. В онкологии широко применяют опросник PG-SGA как быстрый и валидированный инструмент. [8]

Далее ищут причины и модифицируемые факторы: боль, тошнота, запоры, депрессию, вкусовые изменения, нарушения глотания, лекарственные побочные эффекты. Лабораторный блок включает общий анализ крови, С-реактивный белок как маркер воспаления, креатинин, печёночные тесты, альбумин и преальбумин, железо и ферритин, глюкозу, тиреотропный гормон. При болезни почек ориентируются на критерии белково-энергетической недостаточности из профильных рекомендаций. [9]

Важно помнить: ни один одиночный лабораторный показатель не «ставит» кахексию. Альбумин и преальбумин полезны для прогноза, но чувствительны к воспалению и водному балансу. Поэтому диагноз опирается на сочетание клиники, динамики веса, инструментальной оценки мышц и контекста основного заболевания, а не на «волшебный анализ».

И, наконец, параллельно оценивают функциональность: скорость ходьбы, способность вставать со стула, толерантность к нагрузке. Эти метрики не только отражают тяжесть, но и служат целями терапии: даже без прибавки килограммов улучшение силы и выносливости уже повышает качество жизни.

Лечение: всегда мультимодально и по причине

Базовый принцип - лечим основное заболевание и одновременно воздействуем на факторы кахексии. В онкологии это оптимизация противоопухолевого лечения и ранняя нутритивная поддержка. В сердечной недостаточности - современная медикаментозная терапия по руководствам плюс внимание к питанию и тренировкам. В хронической болезни почек - коррекция воспаления, ацидоза, белково-энергетической недостаточности и анемии. Такой «двухуровневый» подход снижает симптомы и улучшает прогноз. [10]

Нутритивная поддержка начинается с индивидуальных целей по энергии и белку с участием клинического диетолога. Приоритет - вкусная и переносимая пища небольшими порциями, обогащение рациона белком и энергией, специализированные смеси при нехватке. По рекомендациям, нутритивные вмешательства у онкопациентов запускают рано и сочетают с контролем симптомов, мешающих есть. Этого нельзя откладывать до «крайней слабости». [11]

Физическая реабилитация - вторая опора. Даже короткие, но регулярные силовые и аэробные тренировки, адаптированные к состоянию, помогают сохранять и наращивать мышечную массу, улучшают силу хвата и выносливость, а также аппетит. В хронической обструктивной болезни лёгких и у онкопациентов такие программы снижают выраженность кахексии и улучшают повседневную активность. Нагрузку подбирают щадяще, чтобы не провоцировать истощение. [12]

Фармакологическая поддержка используется точечно. Мегестрол ацетат улучшает аппетит и даёт небольшую прибавку массы, но требует оценки рисков тромбозов и отёков. Короткие курсы кортикостероидов могут кратковременно повышать аппетит и самочувствие при симптомном падении, однако длительное применение нежелательно из-за потери мышц. Препарат анаморелин, агонист грелинового рецептора, одобрен в Японии для онкокахексии у ряда опухолей и обсуждается как опция в реальной практике; вопрос о широком применении за пределами Японии остаётся предметом исследований и регуляторных решений. [13]

Особые клинические контексты

Онкология. Ранняя нутритивная оценка всем пациентам, скрининг раз в визит, адресное консультирование, при необходимости - пероральные смеси, энтеральная поддержка по показаниям. В паллиативной помощи фокус на уменьшении утомляемости, тошноты, боли, депрессии и на поддержке семьи. Руководства подчёркивают, что цель - функциональность и качество жизни, а не только цифры веса. [14]

Сердечная недостаточность. Контроль застойных явлений, коррекция дефицитов, внимание к белку и энергии, щадящие тренировки под контролем реабилитолога. Само по себе «кормление через силу» без оптимизации сердечной терапии эффекта не даст и может усугубить одышку. [15]

Хроническая болезнь почек. Следуют актуальным рекомендациям KDIGO: оценка белково-энергетической недостаточности, коррекция ацидоза, воспаления и анемии, при необходимости - индивидуальный план питания с достаточным белком и энергией и участие диетолога. Это снижает частоту госпитализаций и улучшает переносимость лечения. [16]

Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Программы медицинского питания с повышенным содержанием белка, витамина Д и омега-три жирных кислот у части пациентов улучшают массу без жира и функциональные показатели; сочетание с тренировками даёт лучший результат. Одышка на нагрузке - не повод отказаться от движений, а сигнал адаптировать их. [17]

О чём важно договориться с пациентом и близкими

Цели терапии формулируют вместе: меньше утомляемости, больше сил на повседневные дела, улучшение аппетита, сохранение независимости. Небольшие, но устойчивые успехи - например, возможность пройти на одну комнату дальше без остановки, - значимы не меньше килограммов на весах. Такой «функциональный язык» помогает сохранять мотивацию и видеть прогресс.

Коммуникация о питании должна быть реалистичной и доброжелательной. Насильное кормление и давление «ты должен есть больше» нередко ухудшают отношения и аппетит. Лучше работать с маленькими шагами: любимые блюда чаще, обогащение привычной еды белком и энергией, удобные перекусы. Для части людей полезны маленькие порции каждые два-три часа.

Параллельно обязательно лечат боль, тошноту, запоры, тревогу и депрессию - всё, что мешает есть и двигаться. Именно контроль симптомов делает нутритивные и тренировочные меры выполнимыми. Не забывайте про профилактику пролежней, падений и инфекций - это снижает общее «катаболическое давление» на организм. [18]

Поддержка семьи и опекунов - часть терапии. Им объясняют цели и ограничения лечения, дают понятные критерии успеха и способы помощи без давления. При рефрактерной кахексии, когда ресурсы исчерпаны, фокус смещается на комфорт и качество жизни, а не на набор массы - это взвешенное и гуманное решение.

Что можно сделать уже сегодня: практический план на две недели

День ноль-два. Зафиксируйте исходные показатели: вес, окружность плеча, силу хвата по возможности, расстояние, которое проходите без остановки. Запишите, что мешает есть и двигаться - боль, тошнота, вкус, запор, апатия. Составьте список любимых продуктов и маленьких перекусов.

Неделя первая. Ешьте небольшими порциями каждые два-три часа, добавляйте в блюда источники белка и энергии. Пейте высококалорийные напитки между приёмами пищи, а не вместо. Начните щадящую ежедневную «движательную рутину»: две-три короткие прогулки и простые силовые упражнения с собственным весом по одной-две серии, в удобное время дня.

Неделя вторая. Обсудите с врачом и диетологом целевые нормы белка и энергии и возможность специализированных смесей. Попросите план контроля симптомов, мешающих приёму пищи, и направление к реабилитологу для безопасного увеличения нагрузки. При онкологии уточните, нужен ли пересмотр противорвотной и анальгетической схем, а также оценка психоэмоционального состояния.

Всегда. Отмечайте не только вес, но и функциональные успехи: легче ли вставать, дольше ли ходите, лучше ли сон. При признаках обезвоживания, выраженной слабости, невозможности есть или пить, одышке в покое - обращайтесь за помощью немедленно. Эти сигналы требуют не «подождать», а действий. [19]