Классификация остеоартроза

В настоящее время в мировой клинической практике отсутствует унифицированный подход к терминологии и классификации остеоартроза. При написании данной главы авторы постарались унифицировать имеющиеся сведения и обосновать использование в ревматологической практике (а также в практике врачей смежных специальностей) терминологии и классификации остеоартроза, предложенной Ассоциацией ревматологов Украины, в разработке которой принимали участие авторы книги.

Путаница в терминологии остеоартроза существует давно. Клиницисты, занимавшиеся проблемой заболеваний суставов, по-разному обозначали данную патологию. Для примера приводится далеко не полный перечень названий остеоартроза.

• Деформирующий артрит (Virchow)
• Дегенеративный артрит
• Гипертрофический артрит (Goldthwaite)
• Сенильный гипертрофический артрит (Hench)
• Сухой артрит (Hunter)
• Сенильный артрит (Hench)
• Деформирующая артропатия (Barcelo)
• Дегенеративная артропатия (Abrams)
• Множественная дегенеративная артропатия
• Артросклероз (Lucherini)
• Деформирующий артроз
• Сухой артросиновит
• Сухой артроз
• Сенильный артроз
• Дегенеративный гипертрофический хондроостеоартрит (Weil M.P)
• Дегенеративная болезнь суставов (Lunedei; Bauer и Bennett)
• OcTeoapTpHT(A.Garrod)
• Хронический дегенеративный остеоартрит (Bezancon и Weil)
• Гипертрофический дегенеративный остеоартрит (Bezancon и Weil)
• Остеоартроз
• Прогрессирующий сухой полиартрит (Weissenbach и Francon)
• Амбулаторный ревматизм
• Хронический суставной ревматизм (Cruveilhier)
• Неполный хронический суставной ревматизм (Charcot)
• Хронический дегенеративный ревматизм (Nichols и Richardson)
• Хронический гипертрофический ревматизм (Nichols и Richardson)
• Хронический оссалгический ревматизм
• Хронический остеофитический ревматизм
• Неполный хронический ревматизм
• Простой хронический ревматизм (Besnier)
• Деформирующий ревматизм (Virchow)
• Дегенеративный ревматизм
• Ревматизм Гебердена (Charcot)
• Синовиальный ревматизм

Некоторые из вышеприведенных терминов отражают объективное клиническое и патогенетическое значение, например «сенильный гипертрофический артрит» и, главное, противопоставляют остеоартроз другим болезням суставов.

В настоящее время в мире наиболее распространенным является термин «остеоартрит», в странах СНГ, а также в некоторых государствах Европы (Германия, Франция) употребим термин «остеоартроз». В свете нынешних знаний о патогенезе остеоартроза первый термин в большей степени отражает суть заболевания. В то же время мы не видим необходимости в изменении общепринятой в нашей стране терминологии и рекомендуем к использованию термин «остеоартроз».

В медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта, направление на консультацию и др.) все еще можно встретить диагноз «деформирующий (остео)артроз» или «обменно-дистрофический полиартрит». Оба термина являются устаревшими и отсутствуют в МКБ-10, их не следует применять при формулировке клинического диагноза. В первом случае целесообразно избегать слова «деформирующий», а во втором - использовать термин «полиостеоартроз».

Много нерешенных проблем в классификации остеоартроза. Рассмотрим основные из них.

К вопросу об остеохондрозе позвоночника. В большинстве классификаций (например, в приведенной ниже классификации ACR) к группе остеоартроза позвоночника относят остеохондроз, однако по определению, патогенезу и клинической картине остеоартроз позвоночника и остеохондроз позвоночника - совершенно разные заболевания:

• по определению остеоартроз - заболевание синовиальных суставов (диартрозов) , применительно к позвоночнику - остеоартроз так называемых апофизарных суставов (сочленения между верхними суставными отростками нижележащего и нижними суставными отростками вышележащего позвонков), остеохондроз-дегенеративное поражение хрящевых суставов (амфиартрозов), т.е. межпозвоночных дисков. Остеоартроз и остеохондроз объединяют в группу дегенеративных болезней суставов;
• для остеоартроза позвоночника характерна диссоциация между рентгенологической и клинической картиной болезни - даже значительное прогрессирование морфологических изменений апофизарных суставов, в том числе и образование крупных остеофитов, как правило, клинически не манифестирует; при остеохондрозе - наоборот, имеется четкая связь между деструкцией межпозвонковых дисков, определяемой рентгенологически, и клинической манифестацией (радикулярный синдром).

Безусловно, остеоартроз позвоночника и остеохондроз - заболевания, часто сопутствующие друг другу, поскольку изменения в синовиальных суставах резко увеличивают нагрузку на диски, что ведет к остеохондрозу, и наоборот. Однако Американская Коллегия Ревматологов, Итальянское общество ревматологов и др. (см. ниже) объединили эти два разных заболевания в одну группу.

Все вышесказанное отражено в МКБ-10. Согласно этой классификации остеоартроза относится к рубрике АРТРОЗЫ М15-М 19, ОА позвоночника - к рубрике М47, а остеохондроз позвоночника - к рубрике М40-М43 ДЕФОРМИРУЮЩИЕ ДОРСОПАТИИ.

К вопросу об узелковой форме полиостеоартроза А. В классификациях стран СНГ (например, в классификации В.А. Насоновой и М.Г. Астапенко, 1989) выделяют две клинические (курсив наш) формы полиостеоартроза (ПОА) - узелковую и безузелковую. Согласно классификации ACR (1986), узелковый и безузелковый варианты отмечают при остеоартрозе суставов кистей: наличие узелков Бушара и Гебердена классифицируется как узелковый остеоартроз кистей, а наличие «эрозий» (это не классические эрозии РА, а точнее, прерывистая кортикальная линия на рентгенограммах кистей) - как безузелковый или эрозивный остеоартроз кистей. Поэтому дискуссионным остается вопрос о целесообразности распространения градации остеоартроза кистей на весь ПОА (или генерализованный остеоартроз, по мнению англоязычных авторов).

К вопросу о полиостеоартрозе (генерализованном остеоартрозе). В отечественных классификациях и монографиях не указано, какой остеоартроз считать полиостеоартрозом. Согласно J.H. Kellegren - автору термина «генерализованный остеоартроз», впервые описавшему этот вариант, генерализованный остеоартроз означает «...наличие рентгенологических признаков остеоартроза в 6 или более группах суставов, обычно в пястно-фаланговых I пальца и проксимальных межфаланговых II-V пальцев кисти (узлы Гебердена), апофизарных суставов позвоночника, коленных, тазобедренных суставов, а также в предплюсне-плюсневых суставах I пальца стопы». ACR (1986) сократила количество групп суставов для установления диагноза ПОА до трех: «Генерализованный остеоартроз - поражение трех и более групп (а не суставов, как нередко считают ревматологи) суставов.

К вопросу об остеоартрозе коленного сустава. В настоящее время в отечественной литературе не указано деление коленного сустава на области или отделы (в иностранной литературе - compartment) - пателлофеморальный (надколенниково-бедренный) и латеральный и медиальный тибиофеморальный (большеберцово-бедренный). В то же время во всех зарубежных руководствах указывается на важность такого деления. Так, по данным P.A Dieppe (1995), наиболее часто встречаются изолированный остеоартроз в медиальном тибиофеморальном отделе сустава и комбинированные поражения медиального тибиофеморального и пателлофеморального отделов; остеофитоз чаще обнаруживают в латеральном тибиофеморальном отделе, а деструкция суставного хряща обычно больше выражена в медиальном, что ведет к развитию варусной деформации. По свидетельству Т.Е. McAlindon и соавторов (1993), медиальный тибиофеморальный отдел поражается в 75% случаев, латеральный - в 26%, а пателлофеморальный - в 48%. ACR выделяет гонартроз медиального тибиофеморального сустава, латерального тибиофеморального сустава и пателлофеморального сустава.

Классификация остеоартроза согласно МКБ-10

Артрозы (Ml5-М 19)

Примечание. В этом блоке термин «остеоартрит» использован как синоним термина «артроз» или «остеоартроз». Термин «первичный» использован в его обычном клиническом значении.

Исключен: остеоартрит позвоночника (М47.-)

М15 Полиартроз

Включен: артроз более чем одного сустава

Исключено: двустороннее поражение одних и тех же суставов (M l6-М19)

М15.0 Первичный генерализованный (остео)артроз

М15.1 Узлы Гебердена (с артропатией)

М15.2 Узлы Бушара (с артропатией)

М15.3 Вторичный множественный артроз

Посттравматический полиартроз

М15.4 Эрозивный (остео)артроз

М15.8 Другой полиартроз

М15.9 Полиартроз неуточненный

Генерализованный остеоартрит БДУ

М16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава]

М16.0 Первичный коксартроз двусторонний

М16.1 Другой первичный коксартроз

Первичный коксартроз:

• БДУ
• односторонний

Ml6.2 Коксартроз в результате дисплазии двусторонний

М16.3 Другие диспластические коксартрозы

Диспластический коксартроз:

• БДУ
• односторонний

М16.4 Посттравматический коксартроз двусторонний

М16.5 Другие посттравматические коксартрозы

Посттравматический коксартроз:

• БДУ
• односторонний

М16.6 Другие вторичные коксартрозы двусторонние

М16.7 Другие вторичные коксартрозы

Вторичный коксартроз:

• БДУ
• односторонний

М16.9 Коксартроз неуточненный

М17 Гонартроз [артроз коленного сустава]

М17.0 Первичный гонартроз двусторонний

М17.1 Другой первичный гонартроз

Первичный гонартроз:

• БДУ
• односторонний

М17.2 Посттравматический гонартроз двусторонний

М17.3 Другие посттравматические гонартрозы

Посттравматический гонартроз:

• БДУ
• односторонний

М17.4 Другие вторичные гонартрозы двусторонние

М17.5 Другие вторичные гонартрозы

Вторичный гонартроз:

• БДУ
• односторонний

М17.9 Гонартроз неуточненный

M18 Артроз первого запястно-пястного сустава

M18.0 Первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний

М18.1 Другие первичные артрозы первого запястно-пястного сустава

Первичный артроз первого запястно-пястного сустава:

• БДУ
• односторонний

М18.2 Посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний

М18.3 Другие посттравматические артрозы первого запястно-пястного сустава

Посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава:

• БДУ
• односторонний

M18.4 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава двусторонние

М18.5 Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава

Вторичный артроз первого запястно-пястного сустава:

• БДУ
• односторонний

М18.9 Артроз первого запястно-пястного сустава неуточненный

М19 Другие артрозы

Исключены:

• артроз позвоночника (М 47.-)
• ригидный большой палец стопы (М20.2)
• полиартроз (М15.-)

М19.0 Первичный артроз других суставов

Первичный артроз БДУ

М19.1 Посттравматический артроз других суставов

Посттравматический артроз БДУ

М 19.2 Вторичный артроз других суставов

Вторичный артроз БДУ

М19.8 Другой уточненный артроз

М19.9 Артроз неуточненный

М47 Артроз позвоночника

[1], [2], [3], [4],

Классификация остеоартроза Аmerican Сollege of rheumatology (ACR)

I. Идиопатический (первичный)

А. Локализованный

1. Кисти:

• узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)
• эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов (безузелковая форма)
• остеоартроз ладьевидно-пястного сустава
• остеоартроз ладьевидно-трапециевидного сустава

2. Стопы:

• hallux valgus
• hallux rigidus
• сгибательная/разгибательная контрактура пальцев
• остеортроз пяточно-ладьевидного сустава

3. Коленного сустава:

• остеоартроз медиальной части тибиофеморального сустава
• остеоартроз латеральной части тибиофеморального сустава
• остеоартроз пателлофеморального сустава

4. Тазобедренного сустава:

• эксцентрический (верхний)
• концентрический (аксиальный, медиальный)
• диффузный (coxae senilis)

5. Позвоночника (главным образом шейного и поясничного отделов):

• апофизарных суставов
• межпозвоночных дисков
• спондилез (остеофиты)
• связок (гиперостоз, болезнь Форестье, диффузный идиопатический гиперостоз скелета)

6. Других локализаций:

• плечевого сустава
• акромиально-ключичного сустава
• большеберцово-пяточного сустава
• подвздошно-крестцовых суставов
• височно-нижнечелюстного суставов

Б. Генерализованный (включает три или более групп суставов, описанных выше)

• Мелких суставов и суставов позвоночника
• Крупных суставов и суставов позвоночника
• Мелких и крупных суставов и суставов позвоночника

II. Вторичный

А. Посттравматический

1. Острый
2. Хронический (связанный с некоторыми профессиями, видами спорта)

Б. Врожденные болезни и патология развития

1. Локализованные:

а) болезни тазобедренного сустава:

• болезнь Легга-Калве-Пертеса
• врожденная дисплазия тазобедренного сустава
• соскальзывание эпифиза бедренной кости

б) локальные и механические факторы:

• укорочение нижней конечности
• вальгусная/варусная деформация
• гипермобильный синдром
• сколиоз

2. Генерализованные:

а) костные дисплазии

б) метаболические болезни:

• гемохроматоз
• охроноз (алкаптонурия)
• болезнь Вильсона-Коновалова
• болезнь Гоше

В. Болезни отложения солей кальция

1. Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция
2. Болезнь отложения кристаллов гидроксиапатита кальция

Г. Другие болезни костей и суставов

1. Локализованный

• Переломы
• Аваскулярный некроз
• Инфекции
• Подагрический артрит

2. Диффузный

• Ревматоидный артрит
• Болезнь Педжета
• Остеопетроз
• Остеохондрит

Д. Другие

• Акромегалия
• Гиперпаратиреоидизм
• Сахарный диабет
• Ожирение
• Гипотиреоидизм
• Артропатия Шарко
• Другие:
  • Отморожения
  • Кессонная болезнь
  • Болезнь Кашина-Бека
  • Гемоглобинопатии

Преимущества классификации ACR:

• остеоартроз кистей разделен на узелковый и безузелковый (эрозивный) варианты
• остеоартроз коленных суставов разделен на три анатомические зоны - остеоартроз тибиофеморального (медиального и латерального) сустава и остеоартроз пателлофеморального сустава
• подробно описан вторичный остеоартроз (однако этот пункт можно отнести и к недостаткам классификации, поскольку расширенная вторая часть делает ее слишком объемной, затрудняет восприятие и использование при формулировке диагноза).

Недостатки классификации ACR:

• к остеоартрозу позвоночника отнесены не только дегенерация межпозвоночных дисков, но и обызвествление связок
• к остеоартрозу отнесено поражение крестцово-подвздошных суставов, которые не принадлежат к группе синовиальных, поэтому не могут поражаться остеоартрозом.

[5], [6], [7], [8]

Классификация остеоартроза итальянского общества ревматологов (SIR)

I. Первичный остеоартроз

А. Диффузный

Б. Локальный:

• узелки Гебердена и Бушара
• остеоартроз ладьевидно-пястного сустава
• эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов кистей и др.

II. Вторичный остеоартроз

1. Дисплазии и дисморфизм
2. Травматический
3. Функциональная перегрузка

а) ожирение, сколиоз, укороченная нижняя конечность и др.

б) связанный с некоторыми профессиями и видами спорта

1. Артриты
2. Врожденные болезни соединительной ткани
   • синдром Марфана
   • синдром Моркио
   • мукополисахаридоз

6. Простые хондропатии

• суставной хондроматоз
• рассекающий остеохондрит

7. Эндокринно-метаболические хондропатии:

• сахарный диабет
• хондрокальциноз
• охроноз и др.

8. Остеопатии

• болезнь Педжета
• асептический некроз

III. Дегенерация межпозвоночных дисков (дискартроз)

IV. Дисметаболическая гиперостозная артропатия

V. Акромегалическая артропатия

VI. Хондромаляция коленной чашечки

Недостатки классификации SIR:

• нет указаний на локализацию поражений
• дегенерация межпозвоночных дисков не является остеоартроз
• пункты IV-VI относятся к вторичному остеоартрозу (пункт II)

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Клиническая классификация остеоартроза

I. Патогенетические варианты

1. Первичный (идиопатический)
2. Вторичный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики, гипермобильностью суставов, артритами и др.)

II. Клинические формы

1. Полиостеоартроз: узелковый, безузелковый
2. Олигоостеоартроз
3. Моноартроз
4. В сочетании с остеоартрозом позвоночника, спондилоартрозом

III. Преимущественная локализация

1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара)

1. Тазобедренные суставы (коксартроз)
2. Коленные суставы (гонартроз)
3. Другие суставы

IV. Рентгенологическая стадия (по Kellgren J.H. и Lawrence J.S.): I, II, III, IV

V. Синовит

1. Имеется
2. Отсутствует

VI. Функциональная способность больного

1. Трудоспособность временно ограничена (ФН*-1)
2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)
3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3).

* ФН - функциональная недостаточность.

Диагноз остеоартроз должен содержать указание на то, какой сустав поражен, область его наибольшего поражения (например, медиальный или латеральный отдел коленного сустава), наличие синовита и степень нарушения функции сустава и обязательно при поражении коленных и тазобедренных суставов - рентгенологическую стадию.

Данная классификация в наибольшей степени приспособлена к использованию для формулировки диагноза. Однако, на наш взгляд, в ней имеются некоторые недостатки, в частности, разделение ПОА на узелковую и неузелковую формы (о чем указывалось выше), отсутствует разделение остеоартроза коленного сустава на отделы, для остеоартроза кистей приводится только узелковый вариант.

С учетом преимуществ и недостатков вышеперечисленных классификаций была создана классификация остеоартроза Ассоциации ревматологов Украины (АРУ), которую мы рекомендуем в качестве рабочей. АРУ (2000 г.)

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Рабочая классификация остеоартроза

Патогенетические варианты

I. Идиопатический (первичный)

II. Вторичный

Клинические формы

1. Моноостеоартроз (поражение одного сустава)
2. Олигоостеоартроз (поражение двух и более суставов, но не более двух групп суставов)
3. Полиостеоартроз (поражение трех групп суставов и более)

Локализация

1. Коленного сустава:

• остеоартроз медиальной части тибиофеморального отдела
• остеоартроз латеральной части тибиофеморального отдела
• остеоартроз пателлофеморального отдела

2. Тазобедренного сустава

• эксцентрический (верхний)
• концентрический (аксиальный, медиальный)
• диффузный (coxae senilis)

3. Кисти:

• узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)
• эрозивный остеоартроз межфаланговых суставов (безузелковая форма)
• остеоартроз запястно-пястного сустава I пальца кисти
• остеоартроз других суставов кистей

4. Позвоночника

• апофизарных суставов

5. Стопы:

• hallux valgus
• hallux rigidus
• остеоартроз других суставов стопы

6. Других локализаций

Синовит

1. С синовитом
2. Без синовита

Рентгенологическая стадия (PC)* (no Kellgren J.H. и Lawrence J.S.)

0, I, II, III, IV Функциональная способность больного

1. Трудоспособность временно ограничена (ФН-1)
2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)
3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3)

*Для ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей обязательно указание PC

Примеры формулировки диагнозов

1. Вторичный моноостеоартроз левого коленного сустава (медиального тибиофеморального и пателлофеморального отделов) с синовитом. РС-П.ФН-1.
2. Первичный олигоостеоартроз с поражением левого тазобедренного сустава (концентрический), PC - III, обоих коленных суставов (латеральных тибиофеморальных отделов), PC - II. Синовит правого коленного сустава. ФН-1.
3. Первичный полиостеоартроз с поражением суставов кистей (узлы Гебердена), PC - III, левого коленного сустава (латерального тибиофеморального отдела), PC - III и правого тазобедренного сустава (диффузный), PC - IV. Синовит левого коленного сустава и дистальных межфаланговых суставов. ФН-1.
4. Первичный полиостеоартроз с поражением проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей (эрозивная форма), PC - III, запястно-пястного сустава I пальца левой кисти с синовитом, плюсне-фалангового сустава 1 пальца правой стопы (hallux valgus) с синовитом, правого тазобедренного сустава (концентрический), PC - IVи шейного отдела позвоночника. ФН-2.

[22], [23], [24]

Классификационные критерии остеоартроза

Классификационные критерии представляют собой своеобразный алгоритм диагностического поиска. Однако при диагностике болезни, в том числе и ОА, не следует опираться только на классификационные критерии. Необходимо помнить, что основная область их использования не рутинная клиническая практика, а клинические исследования - соответствие классификационным критериям является одним из оснований для включения пациента в исследование.

[25],

Артроз кистей (по Altaian R.D. et al., 1990)

1. Боль, ригидность или скованность в кистях, чаше всего днем в течение прошедшего месяца и
2. Плотное утолщение двух суставов или более * и
3. Менее трех припухших пястно-фаланговых суставов, либо
   • твердое утолщение двух дистальных межфаланговых суставов или более либо
   • неправильное положение одного или нескольких суставов*.

* Дистальные межфаланговые суставы II и III пальцев; проксимальные межфаланговые суставы II и III пальцев; запястно-пястные суставы обеих кистей. Чувствительность составляет 93%, специфичность - 97%.

[26], [27]

Коксартроз (по Altman R.D. et al., 1991)

Клинические симптомы

1. Боль в тазобедренном суставе
2. внутренняя ротация менее 15 градусов
3. СОЭ менее 45 мм/ч (при нормальной СОЭ - сгибание тазобедренного сустава менее 115 градусов)
4. внутренняя ротация менее 15 градусов
5. боль при внутренней ротации
6. утренняя скованность менее 60 мин
7. возраст старше 50 лет

Чувствительность составляет 86%, специфичность - 75%.

Клинические и рентгенологические симптомы

Боль в тазобедренном суставе и, по меньшей мере, наличие 2 из 3 следующих признаков:

• СОЭ менее 20 мм/ч,
• рентгенологически - остеофиты (головка бедренной кости или вертлужная впадина)
• рентгенологически - сужение суставной щели (вверху, латерально и/или медиально).

Чувствительность - 89%, специфичность - 91%.

[28], [29], [30]

Гонартроз (по Altman R.D. et al., 1986)

1. Боль в коленном суставе
2. крепитация в течение большинства дней предшествовавшего месяца и
3. утренняя скованность при активном движении менее 30 мин и
4. возраст свыше 37 лет или
5. крепитация и
6. утренняя скованность менее 30 мин и
7. костная деформация (вздутие).
8. отсутствие крепитации и
9. костная деформация.

Чувствительность - 89%, специфичность - 88%.

Клинические и рентгенологические симптомы

1. Боль в коленном суставе в течение предшествующего месяца, чаще всего днем, и
2. Остеофиты или
3. типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число клеток менее 2000/мл; если нет сведений о синовиальной жидкости, то вместо этого учитывается возраст моложе 40 лет) и
4. утренняя скованность менее 30 мин и
5. крепитация при активных движениях.

Чувствительность - 94%, специфичность - 88%.

[31], [32], [33], [34],

Критерии диагноза остеоартроза (Беневоленская Л.И. и соавт., 1993)

Клинические критерии:

1. Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи.
2. Боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшающаяся в покое.
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).

Рентгенологические критерии:

1. Сужение суставной щели.
2. Остеосклероз.
3. Остеофитоз.

Примечание. Критерии 1-2 - основные, критерий 3 - дополнительный. Для установления диагноза остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно.

[35], [36], [37], [38]