Когда трясутся руки?

Тремор - это непроизвольные ритмичные колебания части тела, чаще кистей. Он возникает из-за несогласованной работы нервных цепей, управляющих движениями, и может усиливаться при усталости, стрессе, кофеине, переохлаждении или лихорадке. У многих здоровых людей есть «усиленный физиологический» тремор: едва заметное дрожание, которое усиливается при волнении и проходит в покое. Такой вариант не опасен, если не мешает жизни и не прогрессирует. [1]

Современная классификация Международного общества по болезни Паркинсона и расстройствам движений предлагает двухосевой подход: по клиническим проявлениям и по вероятной причине. Выделяют тремор покоя и тремор действия; последний делят на постуральный, кинетический и интентционный. Такой язык помогает врачу точнее описывать фенотип, наводит на верный круг причин и выбор обследований. [2]

Красные флажки, при которых нельзя откладывать помощь: внезапное появление тремора с другой неврологической симптоматикой, слабость в конечности, нарушение чувствительности, речь «как при инсульте», головокружение с падениями, серьёзная травма головы, высокая температура с высыпанием, а также отравления и передозировки лекарств. В этих ситуациях требуется экстренная оценка и поиск острой причины. [3]

Если тремор новый, прогрессирует, мешает повседневным делам, сопровождается изменением почерка, выпадением предметов или появлением нехарактерных движений головы и голоса, показана плановая консультация невролога. Уже на приёме по виду тремора и контексту можно сузить круг причин и назначить прицельные анализы. [4]

Частые причины: от «усиленного физиологического» до лекарственного тремора

Усиленный физиологический тремор усиливается стрессом, кофеином, никотином, недосыпом и тиреотоксикозом. Он обычно постуральный и кинетический, двусторонний, не сопровождается другими неврологическими признаками и уменьшается после устранения провоцирующих факторов. Врач оценивает возможные метаболические причины, в том числе функцию щитовидной железы и уровень сахара, чтобы не пропустить обратимую основу проблемы. [5]

Лекарственный тремор встречается часто и нередко игнорируется. Его вызывают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты, литий, вальпроат, бета-агонисты, амидарон, некоторые средства от аритмий и лекарства от щитовидной железы; усиливают и психостимуляторы, алкоголь и кокаин. Отмена или замена препарата по согласованию с врачом зачастую полностью решает проблему. Для уменьшения тремора на литии может помогать пропранолол. [6]

Системные причины тремора включают гипертиреоз, гипогликемию, почечную недостаточность с уремическим зудом и дрожью, печёночную энцефалопатию, дефицит некоторых микроэлементов и абстинентные состояния. Врач ориентируется на сопутствующие симптомы, назначает базовые анализы и корректирует причину. Такие варианты важно распознавать, потому что лечение основной болезни уменьшает и сам тремор. [7]

Функциональный тремор относится к расстройствам, при которых «сбой» программ управления движением обратим и не связан с нейродегенерацией. Его отличают вариабельность частоты и амплитуды, изменение под внушением, феномен «переноса» и снижение при отвлечении внимания. Распознавание функционального тремора важно, поскольку подход включает физиотерапию, обучение и психологические методы, а не эскалацию лекарств. [8]

Эссенциальный тремор: как распознать и лечить

Эссенциальный тремор - самый частый патологический тремор у взрослых. Это преимущественно тремор действий рук, часто двусторонний, усиливающийся при удержании позы и движении, со временем медленно прогрессирует, может вовлекать голову и голос. Чаще отмечается семейный характер. Диагноз клинический, исключают болезнь Паркинсона, лекарственные и метаболические причины. [9]

Американская академия неврологии подтвердала, что наилучший эффект в уменьшении тремора доказан для пропранолола и примидона. Они снижают амплитуду и улучшают функцию кистей; выбор делает врач с учётом пульса, давления, сопутствующих болезней, сна и переносимости. Есть альтернативы со «вторым уровнем» доказательств, которые применяют при непереносимости базовой пары. [10]

Если таблетки не помогают или дают непереносимые эффекты, используют инъекции ботулинического токсина для головы и голоса, а при руковом варианте - очень дозированно, чтобы не вызвать слабость. При выраженном и лекарственно-резистентном треморе эффективны процедуры на ядре VIM таламуса: глубокая стимуляция мозга или сфокусированный ультразвук под контролем магнитно-резонансной томографии. Выбор зависит от показаний, противопоказаний и предпочтений пациента. [11]

Сфокусированный ультразвук изначально применяли односторонне, но за последние годы накопились данные о поэтапном двустороннем лечении у тщательно отобранных пациентов. Исследования показывают устойчивое снижение тремора и приемлемую безопасность при стадийном подходе. Решение принимает мультидисциплинарная команда с обязательной оценкой рисков для речи и равновесия. [12]

Болезнь Паркинсона и другие неврологические причины

Тремор при болезни Паркинсона часто начинается с одной руки, выражен в покое, «утихает» при движении и возвращается при удержании позы. Он сочетается с замедленностью и скованностью движений, изменением походки, снижением выраженности мимики. Базис лечения - препараты леводопы и другие дофаминергические средства, при резистентности и выраженном треморе рассматривают нейрохирургические методы. [13]

Интентционный тремор и широкий размашистый тремор при приближении к цели указывают на поражение мозжечка. Причины: инсульты задней черепной ямки, демиелинизирующие болезни, травмы, опухоли, токсическое действие алкоголя и некоторых лекарств. Ведут основное заболевание, добавляют реабилитацию и вспомогательные средства для бытовых задач. [14]

Дистонический тремор встречается у пациентов с дистонией и чаще асимметричен, с «неправильным» ритмом, усиливается в определённых позах и уменьшается при «жестах облегчения». Диагностика клиническая, лечение включает ботулинический токсин на проблемные мышцы и реабилитацию. Важно отличать его от эссенциального, поскольку подходы различаются. [15]

Редкие причины: ортостатический тремор ног, усиливающийся стоя, тремор Вильсона у молодёжи, пост-инсультные варианты, миоритмии при стволовых поражениях. У молодых пациентов с тремором и нарушениями печени или психики рассматривают болезнь Вильсона с оценкой меди и церулоплазмина, поскольку это лечимое состояние. [16]

Как врач ставит диагноз: что будет на приёме и в анализах

Первый шаг - подробный разговор о начале, триггерах, семейных случаях, лекарствах и веществах, после чего - осмотр: сравнивают тремор в покое, при удержании позы, при движении и при приближении к цели, оценивают походку, мышечный тонус, координацию, речевые и голосовые проявления. Уже на этом этапе можно предположить тип тремора и составить план обследований. [17]

Базовые анализы часто включают тиреотропный гормон и другие пробы щитовидной железы, глюкозу, электролиты, печёночные и почечные показатели. По показаниям оценивают уровни лекарств, железо и витаминные статусы, делают скрининг на сифилис или болезнь Вильсона у молодых. Инструментальные методы подбирают адресно, а не «по шаблону». [18]

Если подозревают лекарственный тремор, главный тест - пробная отмена или замена препарата под наблюдением врача. Важно не прекращать лечение самостоятельно, особенно при психиатрических и кардиологических показаниях. Часто одной коррекции терапии достаточно для полного регресса симптома. [19]

При неясном фенотипе и сочетании нескольких признаков полезна видеорегистрация эпизодов, дневник триггеров и ответов на кофеин или сон, а также мнение специалиста по расстройствам движений. Это экономит время и помогает избежать ненужных обследований. [20]

Лечение тремора: от образа жизни до нейрохирургии

Общие меры подходят почти всем: высыпаться, ограничить кофеин и стимуляторы, избегать дефицита углеводов и резких колебаний сахара, согревать руки на холоде, тренировать дыхание и использовать утяжелённые столовые приборы и кружки с широкими ручками. Такие вмешательства не устраняют причину, но заметно уменьшают выраженность симптома в быту. [21]

При эссенциальном треморе средствами первого выбора остаются пропранолол и примидон. Они снижают амплитуду тремора и улучшают качество жизни, их можно применять по ситуации - постоянно или перед важными действиями, если позволяет здоровье сердца и нет противопоказаний. При непереносимости рассматривают другие препараты с более скромной доказательной базой. [22]

При лекарственно-резистентном треморе обсуждают инъекции ботулинического токсина для головы и голоса и аппаратные методы. Глубокая стимуляция ядра VIM таламуса с регулируемым эффектом и магнито-резонансно-направленный сфокусированный ультразвук показали устойчивое уменьшение тремора у тщательно отобранных пациентов. Выбор техники и стороны вмешательства делает команда невролог-нейрохирург-нейропсихолог. [23]

Поэтапная двусторонняя таламотомия сфокусированным ультразвуком в последние годы получила подтверждение эффективности и приемлемой безопасности при строгих критериях отбора. Публикации 2024-2025 годов демонстрируют стойкое улучшение функции и качества жизни, хотя решение всегда индивидуально с учётом риска дисбаланса и нарушений речи. [24]

Когда и к какому врачу обращаться

Немедленно - при внезапном треморе с «ударной» головной болью, слабостью в одной стороне тела, нарушением речи, двоением, потерей сознания, высокой температурой с высыпанием или после передозировки препаратов. Это ситуации экстренной помощи и исключения инсульта, менингококковой инфекции, интоксикаций и других неотложных состояний. [25]

В ближайшие недели - если тремор новый, прогрессирует, мешает письму, еде, работе, если появились изменения походки, скованность, снижение мимики, дрожание головы или голоса. Начинают с невролога, при подозрении на системную причину подключают эндокринолога, нефролога, гепатолога. Чем точнее определена причина, тем короче путь к улучшению. [26]

Если вы принимаете лекарства из «рисковых» групп и заметили дрожь, обсудите с назначившим врачом возможные замены и дозировки. Самовольная отмена антидепрессантов, антиаритмиков или препаратов щитовидной железы опасна, а управляемая коррекция режима часто полностью убирает тремор. [27]

При давнем эссенциальном треморе, который перестал отвечать на таблетки, полезна консультация в центре расстройств движений для обсуждения ботулинического токсина, глубокой стимуляции мозга или сфокусированного ультразвука. Решение принимают совместно после оценки пользы и рисков. [28]

Таблица. Как отличить частые типы тремора и что делать