Корешковая боль

Корешковая (радикулопатическая) боль возникает, когда спинномозговый нервный корешок в шейном или поясничном отделе раздражён или сдавлен - чаще всего грыжей диска, реже стенозом канала, кистой, опухолью или воспалением. Типичные признаки - радиирующая боль по дерматому (в руку при шейной радикулопатии, в ногу - «ишиас» - при поясничной), покалывание/онемение, снижение чувствительности, возможная слабость в «целевых» мышцах. Боль, как правило, «стреляет» при кашле/чихании/натуживании (симптом натуживания), нередко сочетается с ограничением разгибания/наклона.

Важно отличать корешковую боль от аксиальной боли в шее/спине (локальная, тупая, без чёткой «дорожки» вниз по конечности). В быту это часто смешивают, но подход к лечению различается: при радикулопатии ключ - снять воспаление/отёк корешка, восстановить проводимость нерва и механическую «свободу» скользящих структур. Прогноз в целом благоприятный: большинство случаев улучшаются при консервативной тактике в первые недели-месяцы. Для шеи описано существенное улучшение у большинства в течение 4-6 месяцев (с дальнейшим продолжающимся восстановлением до 2-3 лет), для поясницы - сходная динамика; часть пациентов выздоравливает быстрее. [1]

Красные флажки, требующие срочной оценки: внезапная или прогрессирующая мышечная слабость, нарушение контроля мочеиспускания/дефекации, онемение в «зоне седла» (подозрение на синдром конского хвоста), лихорадка/озноб на фоне боли в спине, неясная потеря веса, известный рак, недавняя инфекция/иммуносупрессия, недавняя значимая травма. При таких признаках показана неотложная визуализация (обычно МРТ). [2]

Диагностика: на что опирается врач и когда делать МРТ/КТ

Первый шаг - анамнез и неврологический осмотр: карта боли по дерматому, оценка мышечной силы, рефлексов, чувствительности. Для поясницы - тесты натяжения (Ласега/SLR), для шеи - Спёрлинг, тесты на дерматомные нарушения. Уже на этом этапе врач часто понимает вероятный уровень поражения (например, L5 vs S1 или C6 vs C7).

Рутинная визуализация в первые недели не нужна, если нет «красных флажков»: острые/подострые эпизоды без осложняющих признаков склонны к саморазрешению, а ранние снимки не улучшают исходы и нередко ведут к избыточным вмешательствам. Исключение - подозрение на серьёзную патологию (рак, инфекция, перелом), синдром конского хвоста или быстро нарастающий неврологический дефицит: тут МРТ выполняют сразу. В остальных случаях МРТ поясничного/шейного отдела рассматривают, если симптомы сохраняются или прогрессируют ≈6 недель несмотря на оптимальную консервативную терапию, и пациент потенциально кандидат на инъекционное/хирургическое лечение. [3]

Европейские и британские рекомендации (NICE NG59) говорят ровно об этом: не предлагать рутинные снимки в неспециализированной среде при боли в пояснице/ишиасе; в специализированной - обсуждать МРТ только если результат изменит тактику (например, перед эпидуральной инъекцией или при планировании операции). Отдельно отмечено: тракцию, ТЭНС, акупунктуру и ряд «электротерапий» для поясничной боли/ишиаса не рекомендовать - пользы нет. [4]

Лечение: что делать в первые 6-8 недель (консервативная тактика)

Двигательная активность и упражнения. «Оставаться активным» - базовая рекомендация: короткие прогулки, щадящая аэробика, упражнения на диапазон движений и постепенную нагрузку вместо постельного режима, который замедляет восстановление. NICE советует групповые программы упражнений (аэробные, биомеханические, mind-body) с учётом предпочтений пациента; мануальные техники допустимы только как часть пакета вместе с упражнениями и/или когнитивно-поведенческим подходом (CBT). [5]

Обезболивание. Для радикулопатии 2020-е рекомендации ушли от «таблеток от нейропатии по умолчанию». NICE не рекомендует при ишиасе габапентиноиды (габапентин/прегабалин), бензодиазепины и пероральные ГКС - из-за отсутствия клинически значимой пользы и рисков. НПВП можно рассмотреть кратко и в минимально эффективных дозах, взвешивая ЖКТ/почечные/СV-риски; парацетамол в монорежиме от боли в спине - неэффективен. [6]

Что с нейромодулирующими препаратами? Крупные РКИ и мета-анализы показали: прегабалин и габапентин не улучшают боль/функцию при ишиасе по сравнению с плацебо, при этом побочные эффекты чаще. Поэтому рутинно их не назначают (иначе - off-label и по особым показаниям под наблюдением). [7]

А как насчёт пероральных стероидов? В РКИ JAMA (преднизон при острой радикулопатии из-за грыжи) отмечено лишь умеренное улучшение функции без существенного обезболивания; с учётом профиля риска NICE прямо советует не использовать пероральные ГКС при ишиасе. [8]

Физиотерапия и «нейродинамика»: когда уместно

Физиотерапевт подбирает позно-зависимые (directional preference), разгрузочные и стабилизирующие упражнения, учит модификациям повседневной активности (работа за столом, подъём предметов, сон). У части пациентов помогает нейромобилизация (neural mobilization, «нервное скольжение/напряжение»): свежие обзоры демонстрируют умеренное-значимое снижение боли и инвалидизации при поясничной радикулопатии, особенно при курсовом применении и достаточной частоте процедур. Качество работ неоднородное, но метод можно использовать как часть мультимодальной программы. [9]

Что не стоит делать регулярно: тракция позвоночника, акупунктура, ТЭНС, УЗ-терапия - эти методы NICE не рекомендует при боли в пояснице/ишиасе из-за слабой или отсутствующей доказательной базы. Мануальная терапия допустима только в связке с активными методами (упражнения, CBT), а не как «монотерапия». [10]

Эпидуральные инъекции: когда и зачем

Если у человека острая и сильная корешковая боль, не поддающаяся базовой терапии, и есть корреляция с клиникой/МРТ, можно рассмотреть эпидуральное введение местного анестетика с кортикостероидом. Современные обзоры и Кохран показали небольшой, но статистически значимый краткосрочный эффект на боль и функциональность (недели-пара месяцев), тогда как долгосрочные преимущества скромные или отсутствуют. Метод стоит рассматривать как «анальгетическое окно», чтобы вернуть сон/способность к упражнениям и дождаться естественного регресса грыжи, а не как «лекарство навсегда». Процедура должна выполняться под рентген-контролем опытным специалистом. [11]

Важно: эпидуральные инъекции не показаны при неспецифической боли в спине без признаков корешкового синдрома и при центральном стенозе с нейрогенной перемежающейся хромотой (для последнего - отдельная тактика). NICE рекомендует рассматривать эпидуралы именно при остром тяжёлом ишиасе. [12]

Когда нужна операция и чего ожидать от результатов

Показания к раннему хирургическому вмешательству (обычно микродискэктомия/декомпрессия): прогрессирующий двигательный дефицит, синдром конского хвоста, выраженная неврологическая симптоматика, не терпящая ожидания. В отсутствие экстренных показаний операцию обсуждают, если боль и неврологические симптомы сохраняются ≥6-12 недель несмотря на адекватную консервативную программу, а МРТ подтверждает сдавление соответствующего корешка. [13]

Крупные исследования (SPORT и др.) показывают: при грыже диска с упорным ишиасом хирургия даёт более быстрое и более выраженное облегчение болей и улучшение функции, причём преимущество может сохраняться годами; но и неоперативно леченные пациенты тоже улучшаются со временем. Выбор - индивидуальный, с учётом интенсивности симптомов, неврологического статуса, образа жизни и предпочтений. Для затяжного ишиаса >4 месяцев (доказанная грыжа) микродискэктомия превосходила консервативный подход по ключевым исходам. [14]

Для шейной радикулопатии логика похожа: большинство улучшится без операции в течение месяцев; если через 6-8 недель выраженные симптомы сохраняются/нарастают или есть значимый дефицит - обсуждают хирургическую декомпрессию (передняя/задняя), особенно при клинико-радиологическом соответствии. [15]

Лекарства: что «за», что «против» с точки зрения доказательств

• НПВП: можно коротким курсом и минимальной эффективной дозой, чтобы облегчить боль и поддержать активность; следите за ЖКТ/почками/СV-рисками и используйте гастропротекцию по показаниям. Парацетамол в монорежиме при боли в спине/ишиасе - слабая идея. [16]
• Габапентиноиды (габапентин/прегабалин): не рекомендованы при ишиасе - РКИ и мета-анализы показывают отсутствие клинически значимого эффекта и больше побочных явлений. [17]
• Пероральные стероиды: в РКИ - лишь скромный функциональный выигрыш без адекватного обезболивания; NICE - не использовать при ишиасе. Эпидуральные - см. выше. [18]
• Опioиды: при хроническом ишиасе - не предлагать; при острых вспышках их стараются избегать, а если и применяют - то минимальными дозами коротким курсом, когда другие меры недоступны/противопоказаны. [19]
• Антидепрессанты (SNRIs/ТЦА): для «простой» боли в пояснице NICE не рекомендует; для ишиаса - данных мало (NICE запросил исследования). Небольшие работы для дулоксетина при хронической поясничной боли с нейропатическим компонентом показывали пользу, но это не стандарт терапии ишиаса и требует индивидуального подбора (коморбидная депрессия/тревога, переносимость). [20]

Домашний план на 2-6 недель

1. Каждый день двигайтесь: несколько коротких прогулок, щадящая аэробика 10-20 минут, упражнения на диапазон движений и постепенную «активацию» поражённой цепи. Избегайте длительного сидения; чередуйте позы. Подбирайте позо-зависимые разгрузки (например, разгибание/сгибание) с физиотерапевтом. [21]
2. Обезболивание по необходимости: НПВП коротко и «минимумом» + местные согревающие/охлаждающие средства по комфорту. Нет эффекта/много побочек - пересматривайте схему с врачом. Не начинайте габапентиноиды и «курсы стероидов» от ишиаса «по интернет-совету». [22]
3. Нейромобилизация и целевые упражнения 3-5 раз в неделю под присмотром (или с инструктажом): мягкие «скольжения» нерва, техники для снятия защитного мышечного спазма, работа с походкой и паттернами подъёма. Прогресс - по самочувствию, без провокации «стреляющей» боли. [23]
4. Контроль симптомов: если за 4-6 недель нет тенденции к улучшению, если усиливается слабость/онемение, меняется характер боли - обсудите МРТ и варианты инъекционного/хирургического лечения. При «красных флажках» - срочно. [24]

Частые вопросы

• Нужно ли «лежать и беречься» при ишиасе?

Нет. Постельный режим затягивает восстановление. Лучше - щадящая, но регулярная активность и дозированная нагрузка с днём отдыха при обострении. [25]

• Эпидуральный укол «вылечит навсегда»?

Нет. Он может уменьшить боль на недели-пару месяцев, дав возможность спать и заниматься ЛФК, но долгосрочного преимущества чаще нет. Решение - индивидуально, под рентген-контролем у опытного специалиста. [26]

• Когда нужна операция?

При нарастающем дефиците/синдроме конского хвоста - немедленно. При упорном ишиасе с подтверждённой грыжей и отсутствием прогресса за 6-12 недель - операция обычно даёт быстрейшее и более выраженное облегчение, хотя и без операции многие со временем улучшаются. [27]

• Стоит ли пробовать прегабалин/габапентин?

Современные данные говорят «скорее нет»: эффекта нет, побочки есть. Эти препараты не являются стандартом лечения ишиаса. [28]