Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Крипторхизм - Обзор информации
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Актуальность этой болезни обусловлена высокой частотой бесплодных браков у пациентов с различными формами крипторхизма, которая составляет 15-60%. По данным различных авторов, у новорождённых доношенных мальчиков крипторхизм встречается в 3% случаев, у недоношенных - до 30% случаев.
По данным литературы, правосторонний крипторхизм встречается в 50% случаев, двусторонний крипторхизм - в 30%, а левосторонний крипторхизм - в 20% случаев.
Процесс опущения яичек - это до конца неизученный аспект половой дифференцировки, как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так и гормональных факторов, регулирующих этот процесс.
Принято выделять пять этапов миграции яичка:
- закладка гонады;
- миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал;
- формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яичко покидает брюшную полость;
- прохождение яичек через паховый канал в мошонку;
- облитерация вагинального отростка брюшины.
Причины крипторхизма
Процесс опущения яичек - это до конца неизученный аспект половой дифференцировки, как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так и гормональных факторов, регулирующих этот процесс.
Принято выделять пять этапов миграции яичка:
- закладка гонады;
- миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал;
- формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яичко покидает брюшную полость;
- прохождение яичек через паховый канал в мошонку;
- облитерация вагинального отростка брюшины.
Процесс миграции яичек из брюшной полости в мошонку начинается с 6-й недели внутриутробного развития плода. Яички достигают внутреннего кольца пахового канала приблизительно к 18-20-й неделе, а к моменту рождения плода гонады располагаются на дне мошонки. Если трансабдоминальный путь миграции яичка не зависит от уровня андрогенов, а возможно опосредован интраабдоминальным давлением и паракринным влиянием ростовых пептидов локального или тестикулярного происхождения, то прохождение яичка по паховому каналу в достаточной мере зависит от концентрации андрогенов, вырабатываемых эмбриональным яичком. Однако ведущая роль на данном этапе принадлежит ЛГ, активно вырабатываемому гипофизом плода в последнем триместре беременности.
Многие врождённые аномалии, связанные с дефектом биосинтеза тестостерона, нарушением функции клеток Сертоли, секретирующих антимюллеров фактор, недостаточностью выработки гонадотропинов, сопровождаются крипторхизмом (синдромы Кальмана, Кляйнфельтера, Прадера-Вилли, Нунан и др.). Кроме того, крипторхизм - один из симптомов генетических нарушений, вызывающих множественные аномалии развития (синдромы Карнелия де Ланге, Смита-Лепли-Опица и др.). Однако у некоторых больных с крипторхизмом не выявляют первичные нарушения гонадотропной и гонадной функций, особенно при его односторонней форме. По всей видимости, крипторхизм - следствие мультифакторных нарушений, в которых гормональная недостаточность не всегда играет основную роль. Ведущую роль в развитии крипторхизма играют, возможно, генетические нарушения, приводящие к недостатку паракринных факторов, вырабатываемых как тестикулами, так и клетками сосудов, семявыносящего протока, пахового канала.
Основное последствие крипторхизма - нарушение герминативной функции яичка. При гистологическом исследовании в яичках выявляют снижение диаметра семенных протоков, уменьшение числа сперматогоний и очагов интерстициального фиброза. Подобные нарушения в неопущенных яичках выявлены у 90% детей старше 3 лет. В литературе есть сведения о структурных изменениях клеток Лейдига и Сертоли при крипторхизме у мальчиков старшего возраста. Остаётся предметом дискуссии вопрос, будут ли эти изменения следствием крипторхизма или его причиной. Высказываются мнения, что изменения в яичке при крипторхизме первичны. Это подтверждается тем фактом, что у больных с неопущенными яичками с возрастом не происходит патологических изменений канальцевого эпителия. Нарушение фертильности даже при своевременном низведении тестикул отмечают у 50% больных с двусторонним и у 20% пациентов с односторонним крипторхизмом.
Риск развития тестикулярных неоплазии у больных с крипторхизмом в 4-10 раз выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всего количества диагностированных семином яичка 50% обнаруживают в неопущенных яичках. Яички, находящиеся в брюшной полости, более интенсивно подвергаются малигнизации (30%), чем, например, находящиеся в паховом канале. Низведение яичка не снижает риска малигнизации, однако позволяет проводить своевременную диагностику новообразования. В 20% случаев опухоли у пациентов с односторонним крипторхизмом развиваются в контралатеральном яичке. Кроме семином, у мужчин с крипторхизмом высока частота возникновения гоноцитом и карцином. Факт развития этого типа опухолей также может подтверждать теорию первичного дисгенеза неопустившегося яичка.
В настоящее время большинство исследователей предлагают разделить пациентов с крипторхизмом на две группы. К первой группе относят пациентов с коротким семенным канатиком. К основным причинам заболевания относят генетические, гормональные, рецепторные и паракринные причины. Ко второй относят пациентов с различными формами эктопий мужской гонады (паховую, промежностную, бедренную, лобковую и гетеролатеральную), в основе которых - механическая теория нарушения миграции яичка.
Деление на различные по патогенезу группы обусловлено принципиально иным подходом к тактике лечения пациентов с данным заболеванием. В первой группе, где проблема инициирована ретенцией яичка (задержкой гонады на пути миграции в мошонку), необходимо проведение предоперационной подготовки с использованием гонадотропинов. Цель проведения гормональной терапии удлинение сосудистого пучка мужской гонады, что позволяет низвести яичко в мошонку с минимальным натяжением. Натяжение сосудистого пучка приводит к уменьшению диаметра питающих гонаду сосудов и, соответственно, к ухудшению трофики органа. Страдают также сосуды, питающие стенки магистральных сосудов семенного канатика, вызывая отёк стенки сосуда, уменьшая его диаметр, что вновь отрицательно влияет на кровоток, способствуя ишемии ткани яичка.
В настоящее время доказано отрицательное влияние кратковременной ишемии на ткань тестикул. Уже после трёх часов ишемии гонады при перекруте семенного канатика происходит диффузный некроз в ткани яичка. Спустя 6-8 ч от момента перекрута некрозу подвергается практически вся гонада.
Таким образом, одна из важнейших задач, стоящих перед хирургом, - минимизация ишемии ткани яичка во время оперативной коррекции крипторхизма. Соответственно, весь арсенал известных оперативных пособий должен быть использован с учётом патогенеза вторичного бесплодия, связанного с нарушением трофики гонады.
Симптомы крипторхизма
При осмотре пациента с предположительным диагнозом крипторхизма необходимо помнить, что в ряде случаев возможно выявление детей с ложным крипторхизмом или с повышенным кремастерным рефлексом. У таких детей мошонка, как правило, хорошо развита. При пальпации в паховой области, по направлению от внутреннего кольца пахового канала к наружному кольцу, гонаду удаётся низвести в мошонку. Родители такого ребенка нередко отмечают, что во время купания в теплой воде яички самостоятельно опускаются в мошонку. Симптомы крипторхизма у детей с истинной формой заключаются в том, что яичко не удается опустить в мошонку.
При этом одна или обе половины мошонки гипоплазированы, а гонаду пальпируют в паховой, в бедренной, в лобковой, в промежностной области или в противоположной половине мошонки. Особый интерес представляет яичко, пальпируемое в паховой области, поскольку в этом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики паховой эктопии гонады с паховой ретенцией. При любой форме эктопии гонады практически нет необходимости в гормональной предоперационной подготовке, поскольку элементы семенного канатика хорошо выражены и имеют достаточную длину для свободного низведения в мошонку оперативным путём.
Однако при паховой ретенции гонада располагается в паховом канале, а сосуды яичка не имеют достаточной длины для свободного низведения. Именно поэтому пациенты с паховой ретенцией гонады требуют проведения предоперационной гормональной терапии.
К сожалению, следует отметить, что далеко не всегда гормональная терапия имеет успех. По одной из версий причиной может служить блокада андрогенных рецепторов сосудов яичка, которая может быть полной или частичной. Возможно этим можно объяснить эффективность гормональной терапии для определённой группы пациентов, незначительный эффект у больных с частичной блокадой рецепторов и полное отсутствие динамики - с полной их блокадой. Следует отметить, что гормональная терапия реже всего эффективна у пациентов, яички которых расположены в брюшной полости. Предположительно, степень дисгенезии и активности рецепторов напрямую зависят от степени тяжести патологического процесса.
Нередко дифференцировать паховую эктопию от паховой ретенции удаётся, проведя пальпаторное исследование. В тех случаях, когда пальпируемая в паховой области гонада смещается исключительно по ходу канала, повторяя его анатомический ход, т.е. ограничена стенками пахового канала, можно с высокой степенью достоверности констатировать ретенцию яичка. И, напротив, смещаемость гонады практически во всех направлениях свидетельствует о паховой эктопии.
Наиболее тяжёлая группа - пациенты с абдоминальной ретенцией, как с точки зрения диагностики, так и с позиции лечения. Прежде всего, у пациента с синдромом «непальпируемого яичка» необходимо определить половую принадлежность, исключив нарушения хромосомного пола. При этом, в первую очередь, дифференциальную диагностику необходимо проводить со смешанной дисгенезией гонад.
Смешанной дисгенезией гонад называют состояние, при котором у фенотипических мужчин или женщин с одной стороны имеется яичко, а с другой - маточная труба, стрек (соединительнотканный тяж) и иногда рудиментарная матка. Тяж (стрек) - это тонкое, бледное, удлинённое образование, чаще овальной формы, расположенное либо в широкой связке, либо на тазовой стенке, состоящее из стромы яичника.
При кариотипировании у 60% пациентов с данной аномалией выявляют мозаицизм 45XO/46XY, а у 40% больных мужского типа - 46XY. Чаще всего гениталии пациента с данной аномалией имеют бисексуальное строение. В тех случаях, когда доминирует мужской фенотип, у пациентов выявляют одну из форм гипоспадии и, как правило, бесплодие.
В таких случаях пациенту присваивают женский пол и выполняют феминизирующие операции с удалением рудиментарных внутренних половых органов Значительно реже, обычно по социальным показаниям, пол оставляют мужским. С этой целью производят лапароскопическое удаление матки, маточной трубы и стрека, а яичко либо удаляют, переводя ребёнка на заместительную гормональную терапию в дальнейшем, либо низводят в мошонку, а родителей ребенка предупреждают о высокой вероятности малигнизации гонады, частота которой у пациентов со смешанной дисгенезией гонад достигает 20-30%.
В алгоритм обследования пациентов с синдромом "непальпируемого яичка" входит ультразвуковое сканирование брюшной полости, однако данный метод диагностики, к сожалению, не всегда оказывается достоверным.
Современные высокие медицинские технологии позволяют использовать для диагностики тяжёлых форм крипторхизма радиоизотопные методы, ангиографию, КТ МРТ и т д. Однако лапароскопическое исследование наиболее объективный и достоверный метод диагностики этого заболевания в настоящее время. Оно позволяет оценить состояние сосудов гонады, точно определить локализацию яичка и оценить состояние гонады по внешним признакам. При выраженной дисплазии яичка производят орхифуникулэктомию. В сомнительных случаях выполняют биопсию гонады.
Гормональное лечение с использованием гонадотропинов далеко не всегда позволяет получить искомый результат, однако у некоторых пациентов всё же удаётся добиться удлинения сосудов яичка. Определяющий признак эффективности проведённой терапии - смещаемость гонады к противоположному кольцу пахового канала во время повторной диагностической лапароскопии.
Повторную лапароскопию выполняют спустя 1-3 нед после проведения курса гормонального лечения. В тех случаях, когда удаётся добиться положительного эффекта в большей или меньшей степени, непосредственно после оценки длины сосудов гонады переходят на открытый метод оперативного низведения яичка.
[18]
К кому обратиться?
Лечение крипторхизма
Медикаментозное лечение крипторхизма
Лечение крипторхизма осуществляют препаратами хорионического гонадотропина. Несмотря на то, что гормональную терапию крипторхизма широко применяют более 30 лет, сведения о её эффективности крайне противоречивы. С точки зрения эндокринологов, эффективность гормональной терапии обусловлена у той группы пациентов, где яички ранее располагались в мошонке. При лечении истинного крипторхизма эффективность не превышает 5-10%. Под эффективностью подразумевают перемещение гонады в мошонку под воздействием гормональном терапии, но при этом не производят оценку длины сосудов яичка.
Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорионического гонадотропина человека при лечении крипторхизма, однако никаких достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет. Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина человека: инъекции 2 раза в неделю в течение 5 нед внутримышечно. Начинать лечение следует после достижения ребёнком одного года, используя следующие дозы хорионического гонадотропина человека: 1.5 2 года 300 ЕД на инъекцию; 2.5 6 лет - 500 ЕД; 7-12 лет 1000 ЕД. Для лечения крипторхизма используют также аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), назначаемые в импульсном режиме. Эффективность данного лечения не отличается от эффективности лечения хорионическим гонадотропином человека.
Операции
Несмотря на большой клинический опыт лечения такого заболевания, как крипторхизм. Операции проводят не придерживаясь каких-либо определенных сроков. Большинство клиницистов рекомендует начинать лечение в самые ранние сроки: W. Issеndort н S. Hofman (1975). R Petit и Jennen (1976, С. Waaler (1076) - в 5 лет; А.Г Пугачев и A.M. Фельдман (1079) - в 3 года; Н.Л. Куш (1970) - в 2 года; Т В. Семенова. А Н. Тюльпанов. А.П Ерохин, С И. Воложин, А К. Фаиэулин, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - в 1-й год; С. Herker (1977) - на 4-5-й день жизни.
Отдаленные результаты операции показывают, что бесплодие развивается у 50-60% пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в возрасте старше 5 лет. В эпоху консервативного лечения крипторхизма с использованием гормональной терапии бытовало мнение, что данное лечение достаточно эффективно и без операции. Однако в 90% наблюдений крипторхизм не сопровождается заращением вагинального отростка брюшины. У таких пациентов после миграции яичка в мошонку, необходимо выполнять операции, предупреждающие развитие паховой грыжи и водянки яичка.
Клиницисты часто сталкиваются с ситуацией, когда спустя несколько месяцев, после проведённой гормональной терапии гонада вновь подтягивается до уровня пахового канала. Это обстоятельство еще раз свидетельствует в пользу необходимости операции при крипторхизме с целью перевязки вагинального отростка брюшины и выполнения орхиопексии.
Все известные операции при крипторхизме подразделяют на две группы: одноэтапные и двухэтапные. К одноэтапным методам относят операции, позволяющие выделить и перевязать вагинальный отросток брюшины у внутреннего кольца пахового канала, мобилизовать элементы семенного канатика, низвести яичко в мошонку и выполнить временную или постоянную фиксацию гонады. Двухэтапные методы, в свою очередь, также можно разделить на две подгруппы:
- операции при крипторхизме, выполняемые при умеренном дефиците длины сосудов гонады;
- операции при крипторхизме, выполняемые при выраженном дефиците длины сосудов гонады.
Первую операцию по поводу крипторхизма произвёл Кох из Мюнхена в 1820 году. По совету Cheliusoii вскрыл мошонку, провёл через влагалищную оболочку лигатуру и наложил пелот в расчёте на то, что последующей тракцией за лигатуру удастся низвести яичко в мошонку. Эта операция закончилась смертью больного в результате развившегося перитонита. Впервые успешную операцию при крипторхизме произвел в 1879 году Annandale мальчику трёх лет с промежностей эктопией справа. Annandale подшил яичко ко дну мошонки подкожным кетгутовым швом.
Из наиболее распространенных методов лечения к первой группе относят методы Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone, Signorelli (1963). В последнее время наиболее широко используют метод Schoemaker-Petriwalaskу, позволяющий оптимально низвести гонаду в мошонку и зафиксировать её в подкожном кармане на дне мошонки.
Интересной остаётся идея Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, в основе которой лежит фиксация низведённой гонады к межмошоночной перегородке. Методы различаются между собой исключительно отношением гонады к перегородке. Недостатком метода при крипторхизме считают невозможность выполнить данное вмешательство в результате выраженного дефицита длины семенного канатика.
Принципиальное преимущество данных технологий - прямая направленность сосудистого пучка яичка без искусственно созданных перегибов. Этот приём позволяет минимизировать степень ишемии гонады, вызываемой перегибом семенного канатика.
К первой подгруппе двухэтапных технологий относят метод Китли-Байля-Торека-Герцена. Первый этап метода при крипторхизме основан на перевязке вагинального отростка брюшины, мобилизации сосудистого пучка и фиксации гонады к широкой связке бедра с созданием бедренно-мошоночного анастомоза. Спустя три месяца производят разделение бедренно-мошоночного анастомоза, выделение гонады и отсечение её от широкой связки с погружением в мошонку. Недостатки метода:
- случаи с выраженным дефицитом длины семенного канатика, когда данная технология невыполнима;
- перегиб семенного канатика на уровне наружного кольца пахового канала (может способствовать нарушению гемодинамики в гонаде);
- рубцовый процесс, возникающий перифокально в области имплантации яичка, с высокой степенью вероятности приводит к необратимым изменениям в гонаде.
Ко второй подгруппе относят операции при крипторхизме, при которых выраженный дефицит длины семенного канатика не позволяет низвести гонаду в мошонку. В этих случаях выполняют поэтапное низведение. Во время первого этапа производят обработку вагинального отростка брюшины и фиксацию яичка в точке максимального низведения. В последующем, спустя 3-6 мес после первого этапа операции при крипторхизме производят выделение гонады из окружающих тканей и низведение её в мошонку. Недостаток метода - выраженный рубцовый процесс, формирующийся вокруг низведённой гонады после первого этапа операции, который может отрицательно влиять на функцию органа в перспективе.
К этой же группе следует отнести операцию при крипторхизме «длинной петли протока» разработанную и внедренную R. Fowler и F.D. Stephens в 1963 г. Принцип операции заключается в пересечении сосудов яичка при сохранении коллатеральных ветвей и сосудов семявыносящего протока.
Частота снижения фертильности у пациентов с крипторхизмом далеко не всегда зависит от степени дисгенезии гонады. Нередко причиной бесплодия может быть патогенетически необоснованный метод операции крипторхизма, приводящий к ишемии ткани яичка.
К операции при крипторхизме с использованием принципа временной фиксации яичка относят метод, разработанный Микстером (1924). Операцию начинают из такого же разреза, как при грыжесечении. Послойно обнажают апоневроз наружной косой мышцы. Рассекают переднюю стенку пахового канала и проводят его ревизию. Чаще всего яичко располагается по ходу пахового канала либо у наружного его кольца. В ряде случаев при паховой ретенции яичка оно может блуждать, находясь то в брюшной полости, то в паховом канале. Именно поэтому далеко не всегда удаётся пальпаторно определить гонаду в паховом канале. В тех случаях, когда яичко располагается в брюшной полости, его предварительно выводят наружу, затем производят выделение грыжевого мешка.
При использовании микрохирургического инструментария и оптического увеличения вагинальный отросток оптимально выделять открытым методом. Возможно использование гидропрепаровки тканей. Выделенный грыжевой мешок прошивают и перевязывают у внутреннего кольца пахового канала, после чего приступают к мобилизации элементов семенного канатика.
Важный момент в операции при крипторхизме низведения яичка - максимальное выделение элементов семенного канатика с рассечением фиброзных тяжей, сопровождающих сосуды, что позволяет значительно увеличить длину сосудисто-нервного пучка. При необходимости мобилизацию выполняют забрющинно до того момента, пока яичко не дотягивается до мошонки. Иногда, несмотря на проведённую предоперационную гормональную подготовку, сосуды яичка всё же остаются короткими. В этой ситуации выполняют рассечение нижних эпигастральных сосудов. Этот вариант вмешательства был предложен Prentiss (1995). Принцип данной манипуляции заключается в уменьшении расстояния от начала тестикулярных сосудов до мошонки за счёт уменьшения угла в схеме семенного хирургического треугольника. Яичко также можно провести более коротким путём, сохранив эпигастральные сосуды. С этой целью изогнутым зажимом типа Бильрот тупым путём создают отверстие в задней стенке пахового канала. Зажим проводят под эпигастральными сосудами, захватывают за оболочки или за остатки гунтерова тяжа и проводят через вновь сформированное отверстие в задней стенке пахового канала.
Принцип фиксации низведённого яичка в мошонке по Микстеру заключается в наложении прошивной лигатуры, выведенной через кожу мошонки и фиксированной к коже бедра. Фиксирующую лигатуру проводят в области перехода белочной оболочки в собственную оболочку яичка, у нижнего полюса. Выбор дистальной точки фиксации определяют предварительной "примеркой" с целью предотвращения выраженного натяжения элементов семенного канатика. Затем производят ушивание пахового канала сверху вниз. Наружное кольцо пахового канала не должно сдавливать элементы семенного канатика. С этой целью последний шов на передней стенке пахового канала накладывают под контролем кончика пальца. Рану зашивают послойно наглухо. Фиксирующую лигатуру и кожные швы удаляют на
7-е сутки после операционного вмешательства. Операция при крипторхизме Keetley-Torek отличается от данной технологии фиксацией яичка к широкой фасции бедра путём создания бедренно-мошоночного анастомоза. После обработки вагинального отростка брюшины и мобилизации гонады накладывают лигатуру-поводок за остатки гунтерова тяжа. Мошонку рассекают в самом низком месте, выполняя разрез длиной 2-3 см. Через разрез проводят зажим типа Бильрот, захватывают лигатуру и выводят яичко наружу. Методом "примерки" определяют уровень фиксации гонады к внутренней поверхности бедра. Затем на бедре выполняют поперечный разрез, аналогичный разрезу на мошонке.
По технологии Keetley яичко из мошонки не выводят, а отдельными швами фиксируют за остатки гунтерова тяжа к широкой фасции бедра. Края разреза кожи мошонки сшивают с краями разреза кожи бедра, образуя бедренно-мошоночный анастомомоз. По методу Torek на мошонке создают ложе для яичка и затем фиксируют гонаду к широкой фасции бедра, после чего накладывают бедренно-мошоночный анастомоз. Рану в паховой области ушивают по методу, описанному выше.
Спустя 6-8 нед выполняют разделение анастомоза, яичко погружают в мошонку.
Метод Fowler (1972) считают одной из попыток на пути отказа от способов ригидной фиксации гонады к бедру. Принцип операции при крипторхизме заключается в проведении фиксирующей лигатуры через нижнюю часть мошонки и наложения промежностного шва позади мошонки так, чтобы при завязывании не было выраженной тракции за тестикулярные сосуды. При фиксации по Fowler яичко всегда несколько оттягивается к задней поверхности мошонки, не давая характерного выпячивания её контуров. Фиксирующую лигатуру и кожные швы снимают на 7-е сутки.
Принцип фиксации гонады по методу Bevan (1899) заключается в том, что оба конца фиксирующей лигатуры выводят через кожу мошонки и завязывают на трубке. Трубку и нить удаляют на 7-е сутки.
Сквозное проведение фиксирующей лигатуры через кожу мошонки - особенность орхопексии по методу Соколова. Затем лигатуру подтягивают и завязывают на валике, а концы нити привязывают к резиновому концу, прикреплённому к лангете на противоположном бедре. Лигатуру и кожные швы удаляют на 7-е сутки.
В тех случаях, когда не удаётся в один этап низвести яичко в мошонку, используют принцип стадийного перемещения гонады. Во время первого этапа яичко фиксируют под кожей, в области лобка, к паховой связке или в верхней части мошонки. Обязательное условие - минимальное натяжение сосудов яичка с целью профилактики ишемии тестикулярной ткани. Попытка перемещения гонады в мошонку выполняют через 6-12 мес.
Операции при крипторхизме с использованием принципа постоянной фиксации. Операция Schoemaker (1931) и Petriwalsky (1931) получила широкое распространение во всем мире за оригинальный способ фиксации гонады в мошонке. В отличие от множества вышеописанных методов данная технология позволяет выполнить «нежную» тракцию гонады.
Операцию при крипторхизме выполняют из пахового доступа, вскрывают паховый канал, обрабатывают влагалищный отросток брюшины и мобилизуют элементы семенного канатика по описанной выше технологии. Принципиально отличается метод фиксации гонады в мошонке. С этой целью указательный палеи проводят до дна мошонки, создавая тоннель, через который, в дальнейшем, проводят гонаду. В средней трети мошонки на высоте кончика пальца производят поперечный разрез длиной около 10 мм. Глубина разреза не должна превышать толщину собственно кожи мошонки. Затем с помощью изогнутого в сагиттальной плоскости зажима типа "москит" создают полость между кожей и мясистой оболочкой мошонки. Объем формируемой полости должен соответствовать объему низводимой гонады.
Затем на пальце проводят зажим типа "москит" из раны в мошонке в паховую операционную рану, захватывают оболочки гонады и выводят её наружу через мошоночный разрез, таким образом, чтобы отверстие в мясистой оболочке свободно пропускало элементы семенного канатика. Этот прием позволяет создать дополнительный удерживающий механизм для яичка, будучи демпфером при умеренном натяжении гонады. Яичко фиксируют двумя или тремя швами за остатки влагалищного отростка к мясистой оболочке.
Следующим этапом удаляют гидатиды и помещают яичко во влагалищный мешок, который ушивают до семенного канатика. Гонаду погружают в сформированное ложе кожу мошонки ушивают узловым или непрерывным швом. Рану в паховой области ушивают послойно. При формировании наружного кольца пахового канала необходимо помнить о возможном сдавлении элементов семенного канатика.
Операция при крипторхизме Омбреданна
Разрезом в паховой области вскрывают переднюю стенку пахового канала и мобилизуют семенной канатик. Указательным пальцем проходят через нижний угол раны в мошонку и через её перегородку натягивают кожу на противоположной стороне. Затем рассекают кожу и над кончиком пальца рассекают перегородку мошонки. За лигатуру, предварительно прошитую через остатки гунтерова тяжа, выводят яичко через разрез наружу. Разрез в перегородке ушивают до семенного канатика, и яичко погружают в мошонку. Паховый канал ушивают, как при грыжесечении. Рану мошонки зашивают наглухо.
Операция при крипторхизме Чухриенко-Люлько
Делают разрез, как при грыжесечении. После мобилизации семенного канатика влагалищный отросток рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть отростка, ведущую в брюшную полость, прошивают кисетным швом и перевязывают непрерывным лавсановым швом. Затем на передней поверхности соответствующей половины мошонки делают поверхностный кожный разрез длиной до 6 см. От кожи мошонки тупо отделяют мясистую оболочку. В верхнем углу мошонки в мясистой оболочке делают разрез, через который проводят яичко. Рану мясистой оболочки ушивают лавсановыми швами. Дополнительно мясистую оболочку фиксируют лавсановым швом к противоположной стенке мошонки, начиная от семенного канатика и до дна мошонки. К образованной таким образом плотной стенке фиксируют яичко свободными концами нитей, которыми прошита дистальная часть влагалищного отростка. Паховый канал и рану мошонки ушивают. В результате яичко оказывается фиксированным в самом нижнем отделе мошонки между её кожей и двойной стенкой мясистой оболочки.
Операция при крипторхизме Вермутена
Ложе для яичка создают не путём расширения мошонки, а с помощью зажима. Нити, которыми прошиты остатки гунтерова тяжа, с помощью прямых игл через образованное ложе мошонки выводят наружу и завязывают. Налаживают эластическую тягу к внутренней поверхности противоположного бедра, как при операции по Гроссу, или на стороне операции, как при орхиопексии по Соколову. Яичко фиксируют в самом нижнем отделе мошонки между мясистой оболочкой и кожей мошонки.
В настоящее время всё большее распространение получают операции при крипторхизме - фуникулопексия.
Низведение яичка в мошонку с формированием новой артериовенозной ножки (аутотрансплантация яичка по Кирпатовскому). Её осуществляют путём пересечения тестикулярной сосудистой ножки, но, в отличие от метода Fowler и Stephens, формируют новую сосудистую ножку. Для этого сосуды подключают к новому источнику кровоснабжения, которым обычно выбирают нижние надчревные сосуды, за счёт чего и происходит удлинение вновь сформированной сосудистой ножки. От типичной трансплантации эту операцию при крипторхизме отличает лишь то, что семявыносящий проток не пересекают и не осуществляют формирование вазо-вазальных анастомозов, поскольку его длина оказывается достаточной для низведения яичка. Трансплантацию яичка на артериовенозной ножке применяют при наиболее тяжелых формах крипторхизма в условиях высокой абдоминальной ретенции. Когда яичко располагается у нижнего полюса почки на короткой магистральной сосудистой ножке, либо вместо магистрального сосуда имеется лишь артериальная сеть.
Операцию при крипторхизме в таком случае сводят к пересечению тестикулярной артерии и вены, а семявыносящий проток мобилизуют на всём протяжении до входа в малый таз. Яичко выводят из брюшной полости через искусственно созданное отверстие в области медиальной паховой ямки и через поверхностное отверстие пахового канала погружают в мошонку. В паховом канале выделяют нижние надчревные сосуды - артерию и вену, которые пересекают, и их центральные концы транспозируют в паховый канал. Кровоснабжение в низведенном яичке восстанавливают путём соединения тестикулярной артерии и вены с нижними надчревными сосудами с помощью микрохирургической техники.
Использование микрохирургической техники позволяет низвести яичко в мошонку путём аутотрансплантации в случаях, когда недостаточная длина сосудистой ножки яичка исключает возможность орхидопексии. Более предпочтительно соединение яичковой артерии и вены с нижними надчревными артерией и веной, соответственно. A. Haertig и соавт. (1983) рекомендуют ограничиться наложением артериального анастомоза, считая достаточным венозный отток через v. deferentialis. Т.И. Шиошвили считает это вынужденной мерой, например, при аномалии v. testicularis, так как при этом в послеоперационном периоде возможно развитие периорхита.
Van Kote (1988) считает, что аутотрансплантация яичка перспективна только у 20% больных с брюшным крипторхизмом. Оптимальным возрастом считают два года, однако такая операция при крипторхизме пока успешно выполнена только у двух мальчиков в возрасте 2 лет. Микрохирургическая аутотрансплантация яичка, находящегося в брюшной полости до двухлетнего возраста затруднена из-за малых размеров тестикулярных сосудов с диаметром от 0,4 до 0,6 мм.
Кроме того, необходимо помнить об анатомической особенности трофики яичка. Судя по всему, не случайно яичковая артерия отходит от почечной артерии слева и от брюшного отдела аорты справа, а непосредственно перед впадением в гонаду тестикулярная артерия имеет извитой ход. Продолжительный магистральный путь и множественная извитость сосуда некий демпфер, позволяющий поддерживать оптимальный температурный режим гонады. В настоящее время неизвестно, каким образом влияет искусственное изменение кровотока на функциональную значимость гонады.
В последние годы появились работы, в которых описаны эндоскопические методы орхиопексии. Операцию проводят лапароскопическим способом у детей с абдоминальной формой крипторхизма.
Чаще всего используют эндоскопический метод орхиопексии по Fowler-Stephens. Выполняют её при высоко расположенном в брюшной полости яичке и отсутствии или неполноценности контрлатерального яичка. Эти операции при крипторхизме выполняют в два этапа. Анатомическая предпосылка для успеха орхипексии при крипторхизме по Fowler-Stephens - длинная петля семевыносящего протока и короткий сосудистый пучок.
После определения при лапароскопии локализации яичка и его состояния устанавливают гемостатические клипсы, лигируя ими внутренние семейные сосуды на расстоянии. На этом первый этап операции заканчивается. J.A. Pascuale и соавт (1989) в эксперименте установили, что при перевязке семенных сосудов кровоток к яичку за первый час снижается на 80%, но к 30-му дню нормализуется. Через 6 мес после лапароскопического клипирования сосудов пациенту выполняют второй этап орхиопексии. Семенные сосуды лигируют и отделяют от клипс проксимальнее. Затем выделяют широкую манжетку из брюшины яичка и семявыносящего протока и этот комплекс после мобилизации низводят в мошонку. Важный аспект - широкое выделение паратестикулярного листка брюшины. Во-первых, этот приём позволяет исключить перекрут гонады в процессе низведения его в мошонку; во-вторых, сохраняется вероятность кровоснабжения гонады на единственной артерии семявыносяшего протока. При атрофии расположенного в брюшной полости яичка выполняют лапароскопическую орхиэктомию.
Профилактикой рождения детей с крипторхизмом остается акцент на исключение дизрапторов из рациона беременных женщин и разработка строгих показаний к использованию гормональной терапии в период беременности.