Курс химиотерапии

Курсом химиотерапии обычно называют один цикл введения препаратов плюс восстановительный интервал. В большинстве схем это 21 день: инфузии в 1-й день (иногда несколько последовательных дней), затем пауза, чтобы кровь и слизистые успели восстановиться. Есть недельные графики (еженедельный паклитаксел), 14-дневные («dose-dense») и 28-дневные (например, гемцитабин/доцетаксел в отдельных саркомных режимах). Выбор частоты и длительности зависит от диагноза, цели лечения (радикальная, адъювантная, палиативная) и переносимости.

Важное понятие - относительная интенсивность дозы: чем точнее удаётся соблюдать исходный план без «провалов» и отмен, тем выше шанс добиться нужного противоопухолевого эффекта. Для этого команда заранее планирует поддержку (противорвотные, факторы роста, профилактика осложнений), а при необходимости корректирует дозы индивидуально, чтобы сохранить баланс эффективности и безопасности. Роль такой проактивной поддержки подчёркивают современные рекомендации ESMO/MASCC и обзоры по использованию колониестимулирующих факторов. [1]

Состав курса - это не только «сама химия». Почти всегда он включает премедикацию (противорвотные, антигистаминные при таксанах, иногда стероиды), контроль анализов крови и базовые измерения (давление, пульс, масса тела), инструктаж о поведении дома и план следующего визита. Для некоторых линий лечения курс дополняют таргетной или иммунной терапией, если биология опухоли это позволяет; такие комбинации требуют своих схем профилактики и мониторинга. [2]

Количество курсов считают сериями: к примеру, «6 циклов через 21 день». В адъювантных режимах число циклов фиксировано; в метастатическом лечении оно чаще зависит от ответа и переносимости, с переходом на «поддержание» после нескольких интенсивных циклов, чтобы снизить кумулятивную токсичность (например, нейропатию от платины/таксанов). Это обычная современная тактика, позволяющая удерживать контроль болезни без «перелома» по побочным эффектам.

Как готовятся к первому циклу: обследования, порт, согласие, генетическая безопасность

Перед стартом врач подтверждает показания (стадия, план лечения), оценивает сопутствующие болезни, риски осложнений и необходимость центрального венозного доступа (порт-система) - он снижает травму периферических вен и упрощает длительные инфузии. Обязательно назначают общий и биохимический анализ крови, оценку функции почек/печени и, при антрациклинах или других кардиорисковых схемах, базовую эхокардиографию; в европейских кардио-онкологических рекомендациях 2022 года подчёркнута ценность GLS и тропонина для раннего распознавания кардиотоксичности. [3]

Отдельный блок - фармакогенетическая безопасность. В Европе регуляторы рекомендуют до старта фторпиримидинов (5-фторурацил/капецитабин) тестировать дефицит DPD (DPYD-варианты), поскольку он резко повышает риск ранней тяжёлой токсичности; при обнаружении функциональных вариантов дозы снижают с первого цикла. В 2025 году вышли практические гайды по внедрению DPYD-тестирования, а ряд обществ (включая NCCN) прямо рекомендуют рассматривать предлечебный скрининг. Это меняет повседневную практику и снижает госпитализации. [4]

Ещё одна тема «до старта» - фертильность. ASCO в 2025 году обновило руководство: обсуждать риски репродуктивной функции нужно до первой инфузии и продолжать разговор в период выздоровления; мужчинам предлагать криоконсервацию спермы, женщинам - криоконсервацию ооцитов/эмбрионов (а при дефиците времени - обсуждать альтернативы с репродуктологом). В документе также оговорены вопросы контрацепции и сроки планирования беременности после лечения. [5]

И наконец, письменное согласие. Пациент получает понятное описание схемы: названия препаратов и дни введения, какова цель лечения, ожидаемая длительность, вероятные риски и план экстренной связи. Хорошая практика - выдать «паспорт пациента» с краткими инструкциями и телефонами на случай лихорадки ночью. Такой подход встроен в концепцию survivorship-плана и поддерживающих рекомендаций. [6]

Что происходит в день химиотерапии и в первые 72 часа

Перед инфузией проверяют критерии допуска: уровень нейтрофилов и тромбоцитов, креатинин, печёночные ферменты - так команда убеждается, что организм готов к очередной дозе. Затем дают премедикацию: противорвотная схема зависит от эметогенного риска режима. По обновлению MASCC/ESMO (2023) при высоком риске обычно используют тройную/четверную профилактику (5-HT3-антагонист + антагонист NK1 + дексаметазон ± оланзапин), при среднем - как минимум двойную, при низком - монотерапию. Это значительно снижает вероятность «прорывной» рвоты и позволяет сохранить запланированную интенсивность доз. [7]

Таксаны требуют дополнительных мер: стероиды и антигистаминные уменьшают риск гиперчувствительности; при платиносодержащих схемах следят за гидратацией и электролитами. Во время инфузии медсестра мониторирует давление, пульс, симптомы аллергии; при признаках реакции инфузию останавливают и действуют по протоколу. Большую часть осложнений удаётся купировать именно благодаря бдительности в первые минуты/часы.

Домой пациент уходит с понятной «карточкой после инфузии»: что и когда принимать (домашние противорвотные, при нужде - стероид «хвост»), как пить воду, что делать при диарее/запоре, когда срочно звонить. Важно заранее выдать письменные инструкции: это снижает тревогу и уменьшает число внеплановых госпитализаций.

В первые 72 часа могут проявиться сонливость и «туман в голове», изменения вкуса и аппетита. Это обычно обратимо. Если появляются одышка, боль в груди, выраженная сыпь, отёки лица/горла - это повод немедленно обратиться в стационар, не дожидаясь «рабочих часов». Таких ситуаций немного, но они требуют быстрых действий.

Интервал между циклами: кровь, лихорадка, ростовые факторы, переносимость

Большинство гематологических осложнений приходится на 7-14-й дни после инфузии, когда падают нейтрофилы. Если по схеме или по сумме факторов ожидаемый риск фебрильной нейтропении ≥20% (либо 10-20% при наличии дополнительных рисков), врач назначит первичную профилактику Г-КСФ (филграстим/пегфилграстим). Это снижает вероятность лихорадочных эпизодов, госпитализаций и нежелательных задержек следующего цикла - позиция отражена в современном руководстве ESMO по фебрильной нейтропении и систематических обзорах. [8]

«Золотое правило» дома: температура ≥38,0 °C - повод для срочной оценки в тот же день, потому что при нейтропении счёт идёт на часы. При подтверждённой фебрильной нейтропении антибиотики начинают немедленно, не дожидаясь результатов посевов. Часть пациентов низкого риска по шкале MASCC может лечиться амбулаторно, но решение принимает врач после очной оценки. [9]

Помимо крови, в интервале оценивают кумулятивную токсичность: нейропатию (таксаны, платина), мукозит, диарею, кожно-ногтевые проблемы, кардиосимптомы. При нарастании симптомов дозы корректируют или меняют компонент схемы - это нормальная часть персонализации, а не «ошибка плана». Сохранить исходный ритм часто важнее, чем «любой ценой дотянуть» до полной дозы и получить стойкое осложнение.

Наконец, при кардио-риске (антрациклины/антрациклин-подобные, некоторые таргетные препараты) интервал - время для кардиомониторинга. ESC 2022 рекомендуют стратифицировать риск до начала лечения и затем контролировать эхокардиографию (с GLS), кардиоспецифические биомаркеры и симптомы по графику риска; ранние сдвиги по GLS/тропонину позволяют вовремя подключить кардиопротекцию и не сорвать онкоплан. [10]

Как врачи решают - «откладывать цикл» или «идти дальше»

Решение основывается на клинических и лабораторных «критериях допуска»: пороги нейтрофилов/тромбоцитов, уровни креатинина и трансаминаз, выраженность побочных эффектов по CTCAE. Если показатели не достигнуты или токсичность выше оговорённого уровня, цикл откладывают на 3-7 дней и/или снижают дозу. Повторные задержки - сигнал пересобрать поддержку (например, добавить Г-КСФ в профилактике следующего цикла, усилить противорвотную схему по MASCC/ESMO). [11]

Отдельное решение - смена режима. Если профиль токсичности «не дружит» с конкретным препаратом (например, нарастающая нейропатия на платине), логичнее перейти на схему без него, чем рисковать стойким дефицитом чувствительности пальцев. Это не «проигрыш», а стандартная адаптация под индивидуальную переносимость.

Иногда паузы нужны для проведения сопутствующих вмешательств (стоматологическая санация перед лучевой на голову/шею, коррекция анемии железом/эритропоэз-стимулирующими по показаниям). В адъювантных курсах стараются не затягивать суммарную длительность: чем ближе к исходному графику, тем лучше математически «ложится» относительная интенсивность доз.

Решения фиксируют в листе назначений и проговаривают с пациентом: что изменилось, почему и чего ждать в новом цикле. Прозрачность здесь - часть безопасности и доверия.

Профилактика побочных эффектов: что действительно работает

Нудота и рвота. Следуем классу риска: высокоэметогенные - тройка/четвёрка (5-HT3RA + NK1RA + дексаметазон ± оланзапин), средний риск - двойка минимум. При «прорыве» добавляют оланзапин или меняют 5-HT3-антагонист. Это консенсус MASCC/ESMO 2023 (обновления 2024-2025). [12]

Нейтропения/лихорадка. Профилактический Г-КСФ показан при ожидаемом риске FN ≥ 20% или 10-20% при наличии дополнительных факторов (возраст, коморбидности, обширное облучение и др.). Такая стратегия снижает госпитализации и защищает от «провалов» по интенсивности доз. [13]

Кардиотоксичность. До антрациклинов делаем эхокардиографию (желательно с GLS) и маркёры; затем - мониторим по риску. Ранние изменения GLS/тропонина позволяют начать кардиопротекцию (ингибитор АПФ/сартан, бета-блокатор) ещё до падения фракции выброса. Это прямо отражено в ESC 2022 и последующих обзорах. [14]

Фармакогенетика. Перед фторпиримидинами - DPYD-скрининг (ЕМА 2020; практические гайды 2023-2025): при значимых вариантах стартуем со сниженной дозы и титруем по переносимости. Это доказанно уменьшает риск ранней тяжёлой токсичности без потери эффективности. [15]

Что должен знать пациент дома: «красные флаги» и само-менеджмент

Лихорадка ≥38,0 °C (даже однократно) на фоне химиотерапии - это потенциально фебрильная нейтропения; действуем сразу: связываемся с отделением/едем в стационар. Не сбиваем температуру и «не наблюдаем до утра». Такое правило напрямую следует из рекомендаций по ведению FN. [16]

Для тошноты соблюдаем противорвотный график: не ждём, пока «накроет», а пьём таблетки по плану. Пьём воду дробно, пробуем «холодные» калорийные напитки, не гонимся за объёмом одним махом. При мукозите - ополаскиватели без спирта, мягкая пища, ледяные чипсы во время инфузии некоторых препаратов (по назначению).

Движение - лекарство: даже 10-20 минут прогулки ежедневно снижают усталость и тревогу. Сон - по правилам гигиены, при стойкой бессоннице просим направление на когнитивно-поведенческую терапию. Тревоги о фертильности, сексуальной функции, возвращении к работе - нормальны: поднимайте их на визите; с 2025 года ASCO подчёркивает, что разговор про репродуктивное здоровье должен продолжаться и после завершения активной терапии. [17]

Держим под рукой «паспорт пациента»: ваша схема (дни и дозы), противорвотные и как их пить, к кому обращаться ночью, когда сдавать анализы, когда следующий цикл. Такой лист уменьшает ошибки и делает лечение предсказуемым. [18]

Частые вопросы

Сколько длится один курс? Чаще 21 день, но есть 7-, 14- и 28-дневные графики. Интервал нужен для восстановления крови и слизистых.

Можно ли «обезопасить» себя от сильной тошноты? Да, если заранее подобрать профилактику по классу риска режима (MASCC/ESMO 2023) и следовать ей дома; при «прорыве» добавляют оланзапин или меняют схему. [19]

Когда нужен Г-КСФ? Если риск фебрильной нейтропении от схемы ≥20% или 10-20% при дополнительных факторах риска - по ESMO это основание для первичной профилактики. [20]

Нужно ли перед 5-фторурацилом/капецитабином сдавать DPYD? В Европе ЕМА рекомендует тестирование; в 2025 году появились подробные практические гайды и упоминание в рекомендациях ряда обществ о целесообразности предлечебного скрининга. [21]

Как следить за сердцем на антрациклинах? Базовая эхокардиография (желательно с GLS) + маркёры, дальше - мониторинг по риску и симптомам согласно ESC 2022. [22]