Лапароскопия

Лапароскопия - это метод операций через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке с использованием телекамеры, источника света и инструментов, вводимых через полые трубки. Для создания рабочего пространства в брюшную полость подают углекислый газ, формируя пневмоперитонеум. Камера выводит изображение на экран с многократным увеличением, что позволяет хирургу работать точно и бережно по отношению к тканям. В сравнении с традиционным разрезом этот подход обычно сопровождается меньшей травмой мягких тканей, меньшей кровопотерей и более коротким пребыванием в стационаре. [1]

Преимущества лапароскопии подтверждены мета-анализами и сравнительными исследованиями для многих вмешательств: отмечают более быстрое восстановление, меньшую выраженность послеоперационной боли, более раннюю выписку без увеличения числа повторных госпитализаций. Важный механизм этих преимуществ - уменьшенный воспалительный ответ из-за меньшей операционной травмы, что показано лабораторными и клиническими данными. [2]

Следует понимать, что «малоинвазивность» не означает отсутствие рисков. Лапароскопия требует строгого соблюдения правил безопасности при входе в брюшную полость, правильного позиционирования пациента и точных анестезиологических настроек, учитывающих влияние пневмоперитонеума на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. При соблюдении стандартов безопасности метод остаётся высокоэффективным и безопасным. [3]

На уровне отделений эффективность лапароскопии лучше раскрывается при использовании стандартизированных протоколов расширенного восстановления после операции. Эти протоколы снижают потребность в опиоидах, ускоряют возврат к питанию и самостоятельной активности и уменьшают длительность госпитализации. [4]

Таблица 1. Ключевые преимущества лапароскопии

Кому показана лапароскопия и где есть ограничения

Показания к лапароскопии охватывают диагностику и лечение большого круга состояний: воспалительные и опухолевые заболевания органов брюшной полости, грыжи, болезни желчного пузыря, аппендицит, патологии органов малого таза и другие. Для конкретной нозологии решение о выборе доступа принимают с учётом анатомии, опыта команды и ожидаемой сложности. При равных условиях минимально инвазивный доступ чаще предпочтителен, поскольку даёт сопоставимые или лучшие исходы при меньшей травме. [6]

Есть клинические ситуации, когда метод противопоказан или требует модификации. Абсолютные и относительные ограничения включают невозможность перенести общий наркоз или пневмоперитонеум, выраженную дыхательную недостаточность, неконтролируемые коагулопатии, массивный спаечный процесс, а также нестабильность гемодинамики. В этих условиях целесообразно выбирать альтернативные подходы или проводить подготовку для снижения риска. [7]

Отдельную группу составляют беременные. Современные рекомендации допускают выполнение лапароскопии при показаниях в любой триместр при соблюдении специальных мер безопасности, включая правильное положение тела, умеренное давление в брюшной полости и тщательный мониторинг. Это важно проговаривать заранее и согласовывать с анестезиологом и акушером-гинекологом. [8]

У пациентов высокого риска тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии профилактика подбирается по современным руководствам и может включать продлённые курсы антикоагулянтов после крупных абдоминальных вмешательств. Стратегия определяется суммарным риском и масштабом операции. [9]

Таблица 2. Показания и ограничения к лапароскопии

Безопасность начинается до разреза: подготовка и базовые стандарты

Безопасность лапароскопии опирается на предоперационный чек-лист и командную коммуникацию. Всемирная организация здравоохранения предложила универсальный контрольный список из 19 пунктов, который уменьшает число ошибок, повышает согласованность действий и снижает осложнения. Он делит процесс на этапы до вводной анестезии, перед разрезом и перед выходом из операционной. Встраивание списка в повседневную практику - один из самых эффективных шагов повышения безопасности. [11]

Антибиотикопрофилактика проводится с учётом типа вмешательства и местных протоколов. Как правило, при чистых вмешательствах препарат вводят однократно до разреза, при контаминированных - схема и длительность определяются риском загрязнения. В современных рекомендациях подчёркивают, что дополнительное введение антибиотика после закрытия раны при чистых операциях не требуется. [12]

Профилактика тромбоэмболических осложнений подбирается индивидуально. Для пациентов после крупных операций на органах брюшной полости и таза возможна продлённая профилактика низкомолекулярными антикоагулянтами на срок до 4 недель при высокой сумме факторов риска. Решение принимают с учётом кровоточивости и сопутствующих состояний. [13]

Расширенное восстановление после операции включает подготовку пациента, ограничение голодания, раннее питание и мобилизацию, мультимодальное обезболивание с минимальной зависимостью от опиоидов и отказ от дренажей без строгих показаний. Для лапароскопических вмешательств этот подход особенно результативен и ускоряет выписку. [14]

Таблица 3. Предоперационные стандарты безопасности

Как пневмоперитонеум влияет на организм и что делает анестезиолог

Подача углекислого газа повышает внутрибрюшное давление и смещает диафрагму кверху. Это уменьшает венозный возврат к сердцу и может снизить сердечный выброс, одновременно повышая общее периферическое сопротивление. На дыхательную систему воздействуют уменьшение комплаенса лёгких, рост давления в дыхательных путях и увеличение концентрации углекислого газа в крови. Эти эффекты усиливаются при положении с наклоном головы вниз или вверх, поэтому параметры вентиляции, объём жидкости и сосудистая поддержка настраиваются индивидуально. [16]

Современная анестезия для лапароскопии включает протективную вентиляцию лёгких с умеренным положительным давлением на выдохе, ограничение избыточного давления в дыхательных путях, мониторинг конечной концентрации углекислого газа и целевой контроль глубины анестезии. Стратегии управления жидкостью и вазопрессорами направлены на поддержание венозного возврата при повышенном внутрибрюшном давлении. Для большинства пациентов рекомендуется использовать самое низкое давление в брюшной полости, обеспечивающее адекватный обзор. [17]

Есть группы повышенного риска, для которых особенно важны осторожность и командная координация. К ним относят пациентов с выраженными заболеваниями сердца и лёгких, пациентов с ожирением, а также пациентов с внутричерепной патологией, у которых комбинированное влияние пневмоперитонеума и положения головы вниз может увеличивать внутричерепное давление. В этих ситуациях выбирают более низкое давление в брюшной полости и тщательно контролируют вентиляцию. [18]

Анестезиолог и хирург совместно определяют рабочее давление, скорость подачи газа и целевое положение тела на столе. Контролируемая десуффляция в конце вмешательства снижает риск эмболии и способствует возвращению физиологии к исходной. Учитывая накопленные данные, такие стандарты делают лапароскопию предсказуемой и безопасной. [19]

Таблица 4. Физиологические эффекты пневмоперитонеума и практические меры

Безопасный вход в брюшную полость: техники и выбор

Первичный доступ - потенциально самый опасный момент операции. Существуют три основные техники: введение иглы с подачей газа и последующее введение троакара, открытый доступ с послойным рассечением и вводом тупого троакара под контролем зрения, а также прямой оптический вход специальным троакаром. На сегодняшний день нет единой «самой безопасной» техники для всех, а выбор зависит от конституции пациента, наличия рубцов и опыта команды. [21]

Для пациентов с риском плотных спаек или после многократных операций рассматривают альтернативные точки входа, например точку Пальмера в левой подреберной области, где вероятность спаек ниже. Независимо от выбранной точки важны достаточное поднятие передней брюшной стенки, чёткая последовательность действий и обязательная визуальная проверка перед установкой дополнительных портов. [22]

Профессиональные сообщества рекомендуют ориентироваться на принцип «самое низкое давление, при котором обеспечен адекватный обзор», особенно на этапе первичного входа и постановки портов. В гинекологической хирургии формулируются детальные практические приёмы безопасного введения иглы и троакара, включая двухручную технику и кратковременный подъём внутрибрюшного давления для облегчения входа. [23]

После установки первичного порта остальные порты вводят под прямым визуальным контролем. Для профилактики повреждений сосудов передней брюшной стенки учитывают анатомические ориентиры и наклон инструмента к середине. Такая дисциплина снижает долю травм, которые в лапароскопии чаще всего происходят именно на этапе доступа. [24]

Таблица 5. Методы первичного доступа: плюсы и минусы

Как проходит операция: обзор этапов и инструментов

После безопасного входа формируют рабочее пространство и располагают порты по геометрии конкретного вмешательства. Камера обеспечивает увеличение и яркость, а современные энергоплатформы позволяют коагулировать и рассекать ткани с контролем кровотечения. Важна экономная тракция и работа в анатомических плоскостях, что уменьшает травму и боль. Перед извлечением препарата удаляют газ, чтобы снизить растяжение стенок. [26]

Размещение пациента влияет на обзор и физиологию. Наклон головы вверх улучшает доступ к верхним отделам живота, а наклон головы вниз - к органам малого таза. Эти положения усиливают влияния пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, поэтому выбор угла и длительности наклона согласуют с анестезиологом. В конце вмешательства возвращают нейтральное положение и проводят контролируемую десуффляцию. [27]

Профилактика загрязнения аэрозолем и дымом включает использование фильтров на системе эвакуации газа. Такой подход вошёл в современные рекомендации, особенно после накопленного опыта с вирусными частицами в операционном дыме, и рассматривается как стандарт хорошей практики для защиты персонала. [28]

Закрытие разрезов портов выполняют с учётом их диаметра и расположения. Для большинства разрезов диаметром 10 мм и больше рекомендуется ушивание фасции, особенно при срединном расположении и у пациентов с факторами риска. Это снижает вероятность портовой грыжи в дальнейшем. [29]

Таблица 6. Порты и закрытие: практические правила

Послеоперационное восстановление: что ускоряет безопасное возвращение к активности

Программа расширенного восстановления после операции доказала эффективность именно в сочетании с лапароскопическим доступом. Она включает ранний подъём, раннее начало питья и питания, профилактику тошноты, ограничение опиоидов за счёт местных инфильтраций и блокад, а также простую и понятную письменную памятку для пациента. Результат - меньше осложнений и короче пребывание. [31]

Инфекционная безопасность не заканчивается в операционной. Инфекции области хирургического вмешательства остаются одной из самых затратных и тяжёлых проблем стационарной помощи, поэтому важны правильный выбор антибиотика до разреза, контроль гликемии, поддержание нормальной температуры и отказ от ненужных дренажей. Эти шаги снижают риск инфекций и повторных госпитализаций. [32]

Профилактика тромбозов после выписки продолжается по показаниям. У пациентов высокого риска после крупных абдоминальных и тазовых вмешательств назначают продлённую профилактику, а всем без исключения рекомендуют раннюю ходьбу, достаточную гидратацию и распознавание тревожных симптомов. Комбинация механических и лекарственных мер подбирается персонально. [33]

Контроль боли строится на принципах мультимодальности: парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, местные инфильтрации и регионарные блокады. Опioиды оставляют в резерв на короткий срок по строгим показаниям, что сокращает побочные эффекты и ускоряет функциональное восстановление. [34]

Таблица 7. Расширенное восстановление после лапароскопии: опорные пункты

Возможные осложнения и как их предупреждают

Повреждения сосудов и кишечника чаще всего возникают на этапе доступа. Их частота низка, но значима, а раннее распознавание критично. Профилактика включает правильный выбор техники входа, знание альтернативных точек, визуальный контроль при введении вторичных портов и соблюдение рекомендованных углов и траекторий. Все сомнительные ситуации требуют незамедлительного расширения доступа либо конверсии для безопасного контроля повреждения. [36]

Физиологические осложнения связаны с пневмоперитонеумом и положением тела: возможны гиперкапния, снижение насыщения кислородом, редкие эпизоды воздушной эмболии. Эти риски управляемы при современном мониторинге, корректных настройках вентиляции и строгой командной коммуникации. В группе риска по внутричерепному давлению избегают крайних наклонов головы вниз и удерживают внутрибрюшное давление на нижней границе. [37]

Инфекции области вмешательства при лапароскопии встречаются реже, чем при традиционном доступе, но полностью не исключаются. Стратегии снижения риска включают верный выбор и своевременное введение антибиотика, поддержание нормотермии и гликемии и избегание ненужных трубок и дренажей. Для отделений важны собственные аудиты и обратная связь по показателям. [38]

Портовые грыжи - позднее осложнение, связанное с диаметром и локализацией портов и особенностями закрытия. Лучшей профилактикой остаётся ушивание фасции для разрезов 10 мм и больше и внимательное отношение к срединным и околопупочным портам. При добавочных факторах риска рассматривают усиленное закрытие и специальные техники. [39]

Таблица 8. Осложнения лапароскопии и меры профилактики

Частые практические вопросы

Можно ли выполнять лапароскопию при беременности? Современные рекомендации допускают выполнение таких операций по показаниям в любой триместр с мерами безопасности: умеренное внутрибрюшное давление, правильное положение тела с поворотом на левый бок в поздние сроки, тесное взаимодействие с акушерами и анестезиологами. Решение всегда индивидуально. [41]

Нужно ли всегда ушивать фасцию портов? Для разрезов диаметром 10 мм и больше, особенно при срединном расположении, ушивание фасции считается хорошей практикой для снижения риска грыжи. Более мелкие порты обычно не требуют фасциальных швов, но оценка остаётся клинической. [42]

Какое рабочее давление углекислого газа оптимально? Принцип - использовать самое низкое давление, которое обеспечивает адекватный обзор и безопасность манипуляций. Это снижает влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы и уменьшает боль после операции. [43]

Какие элементы расширенного восстановления особенно важны? Краткое голодание, раннее питьё и питание, ранний подъём, мультимодальное обезболивание, профилактика тошноты и отмена дренажей без строгих показаний. Эти шаги связаны с более короткой госпитализацией и меньшей потребностью в опиоидных анальгетиках. [44]

Таблица 9. Мини-памятка для пациента перед лапароскопией