Лечебная эндоскопия при кровотечениях

Лечебная эндоскопия при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта применяется давно. В 1956 г. для остановки кровотечения был успешно применён жёсткий эндоскоп. В 1968 г. Пальмер сообщил о визуализации очага кровотечения и термическом воздействии на него.

Более чем в 80% случаев кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта прекращается самостоятельно, и поэтому больные нуждаются только в обычной симптоматической терапии. Спонтанная остановка кровотечения происходит, как правило, в течение 12 часов. У большинства пациентов кровотечение останавливается ещё до поступления их в стационар. Рецидив кровотечения, после того как оно было остановлено консервативными способами, возникает, как правило, в течение первых 3 суток. В случаях продолжающегося кровотечения или его рецидива методами выбора являются эндоскопические способы остановки. Эффективность их достаточно высокая. Только менее 10% пациентов для остановки кровотечения нуждаются в неотложной операции.

Показания к проведению эндоскопической остановки кровотечения.

1. Кровотечение невыраженной интенсивности.
2. Сильное кровотечение у больных с безусловным операционным риском для стабилизации состояния.

Способы эндоскопической остановки желудочно-кишечных кровотечений

1. Коагуляция белков крови с помощью прицельного подведения препаратов: 96-градусный спирт, танин, колларгол и др. с целью уплотнения геморрагического сгустка.
2. Гипотермическое воздействие на кровоточащий сосуд: хлорэтил, сжиженный углекислый газ и др. Аппликации этих препаратов осуществляются через тефлоновые или полиэтиленовые катетеры. У катетера должен быть сужен просвет в зоне дистального конца, для этого катетер в области дисталь-ного конца натягивают над пламенем. При аппликации образуется большое количество паров, для их эвакуации через биопсийный канал катетер делают значительно меньше его размеров. После аппликации хлорэтилом для проведения электро- или фотокоагуляции производят двух- или трёхкратный обмен воздуха - предупреждение возгорания. Хлорэтил наносят при помощи шприца, однократно не более 20 мл. Гемостатический эффект непродолжительный и требует закрепления.
3. Гидравлическая тампонада тканей в зоне кровотечения. Производится при помощи инъекционной иглы. Важное условие - введение жидкости в подслизистый слой, что ведёт к сдавлению сосудов этого слоя. Надёжность гемостаза повышается при добавлении в жидкость сосудосуживающих препаратов (эфедрин, мезатон, андроксон). Эфедрин мало желателен из-за короткого времени действия. Нецелесообразно применять новокаин, который обладает выраженным спазмолитическим действием. Для гидравлической тампонады используют физраствор от 20 до 70 мл. Начинают проводить инфильтрацию с дистальных отделов, переходя затем на проксимальные. Тампонаду производят из 3-4 вколов, при этом язвенный дефект уменьшается в размерах и останавливается кровотечение. Когда при язве луковицы двенадцатиперстной кишки в луковицу пройти не удаётся, тампонаду можно осуществить через подслизистый слой привратника, инфильтрируя из 4 вколов все стенки. Вкалывание иглы надо производить, отступя от края язвы на 0,5-0,6 см. Действие тампонады продолжается 2-2,5 часа.
4. Механическое воздействие на очаг кровотечения путём нанесения плёнкообразующих аппликаций. Используются плёнкообразующие аэрозоли и медицинский клей: БФ, МК-6, МК-7, МК-8 и др. Могут быть использованы как средства укрепления коагулированных тканей после фото- и электрокоагуляции. Наносят через катетер при помощи шприца. Аэрозольные клеевые композиции могут быть применены для первичной остановки незначительно выраженных кровотечений или для фиксирования геморрагического сгустка и фибрина, покрывающих зону эрозирования слизистой. При нанесении аппликаций необходимо соблюдать ряд правил:
   1. пребывание плёнки на поверхности дефекта слизистой оболочки должно быть длительным. Это достигается соответствующей подготовкой дефекта: его очищают от крови, комочков пищи и слизи струёй воды и осушивают эфиром или спиртом;
   2. плёнкообразующие растворы лучше наносить «сверху вниз», т.е. в положении больного на «больной» стороне (например, при язве малой кривизны желудка - в положении на правом боку), что способствует хорошему заполнению дефекта и предотвращает попадание препарата на оптику эндоскопа. Препарат вводить в катетер надо под умеренным давлением, чтобы не разбрызгать его на большой площади;
   3. во время нанесения растворов желудок и двенадцатиперстная кишка не должны быть слишком раздуты воздухом, так как при спадании органов нарушается контакт плёнки с дном дефекта;
   4. сразу после аппликации в катетер вводят 1-2 мл ацетона для предупреждения закупорки его образовавшейся плёнкой. После извлечения эндоскопа конец катетера очищают ацетоном от клея и катетер удаляют из эндоскопа.

Таким способом предотвращают пломбирование биопсийного канала эндоскопа плёнкой полимера и выведение прибора из строя. Аппликации желательно производить ежедневно, так как плёнка полимеров может фрагментироваться в течение суток, после чего дефект обнажается.

5. Клеевые инфильтрации тканей. С помощью гибкой иглы или безигольного инъектора в подслизистый слой вводят клей. Опасность этого метода связана с возможностью возникновения флегмон.
6. Электротермокоагуляция. Используют моно- и биполярные электроды. Чтобы кровь не заливала источник кровотечения, необходимо прицельное промывание зоны кровотечения ледяной водой, а иногда приходится изменять положение больного. Экспозиция при монополярном электроде не должна превышать 2-3 сек, а при биполярном электроде 4-5 сек. При увеличении времени экспозиции резко увеличивается опасность перфорации, а также образуется избыточное количество дыма, который затрудняет эндоскопию и требует более частой аспирации. Необходимо всегда видеть очаг кровотечения, при отсутствии видимости коагуляция не допустима. Целесообразно коагуляцию начинать путём точечного обезвоживания тканей по периферии язвы из 4-7 зон, отступя от края язвы на 2-4 мм. После этого отмывают язвенный дефект от жидкой крови и производят направленную коагуляцию. Коагуляция сосудов в области дна язвы противопоказана.

При коагуляции монополярным электродом в течение 2 сек область некроза распространяется на слизистую оболочку, в течение 4 сек - до подслизистого слоя, в течении 6-7 сек - до мышечного слоя, в течение 10 сек - до серозной оболочки. При коагуляции биполярным электродом область некроза идёт вдоль слизистой, а не вглубь - коагуляция менее опасна.

7. Лазерная фотокоагуляция. Даёт хороший гемостатический эффект. Дно дефекта покрывается плёнкой коагулированной крови, а зона коагуляционного некроза распространяется в подслизистый слой стенки желудка. В мышечном и серозном слоях наблюдаются воспалительный отёк и стаз в мелких сосудах. Кроме того, при использовании лазерного излучения вследствие испарения жидкости из тканей отмечаются сморщивание и уменьшение в размерах дефектов повреждений, что приводит к сдавлению и тромбированию сосудов. Применяются лазерные излучения с короткой длиной волны: неодимовый (длина волны 1,06 мкм), аргоновый (0,6 мкм) и медный (0,58 мкм).

Показанием к применению лазерного излучения является продолжающееся кровотечение при острых и хронических изъязвлениях, повреждениях слизистой оболочки, варикозном расширении вен, распадающихся опухолях. Обязательным условием успешного применения лазерного излучения является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и её сгустков резко снижает эффективность фотокоагуляции в связи с поглощением энергии кровью. При продолжающемся кровотечении необходимо освободить источник от крови и её сгустков. Направление лазерного луча при электрокоагуляции должно быть касательным, в то время как при резании - перпендикулярным. Продолжительность эффективного воздействия зависит от характера источника кровотечения, диаметра сосудов, мощности излучения и других факторов.

8. Склерозирующая терапия. Применяется для склерозирования варикозно расширенных вен пищевода. Иногда вводят в ткань по периферии от язвенного дефекта в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки. Введение склерозирующего препарата (тетрадецилсульфат натрия, варикоцид, тромбовар, и др.) производят эндо- и периваскулярно. Наиболее выраженный эффект при сочетанном введении. Вводят при помощи иглы, начиная с дистальных отделов, а второй вкол производят проксимальнее. В течение одной манипуляции вводят до 5 мл. Повторное введение можно производить через 3-4 дня, когда спадёт отёк и исчезнет угроза флегмоны.
9. Клипирование или лигирование сосудов и тканей в зоне кровотечения.
10. Баллонная тампонада пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки зондами по типу Блейкмора.

[1], [2], [3], [4], [5]