Лечение бурсита плечевого сустава

Под «бурситом плеча» чаще всего скрывается воспалительно-болевой комплекс субакромиальной сумки на фоне перегрузки ротаторной манжеты и дискоординации лопатки. Поэтому цель терапии - не только «погасить воспаление», но и восстановить механику: силу и выносливость ротаторов, контроль лопатки, объём движения. Изолированная «борьба с болью» работает краткосрочно, а устойчивый эффект даёт комбинация обезболивания и активной реабилитации. [1]

Первый клинический шаг - триеж: нет ли «красных флажков» разрыва манжеты, нестабильности или шейной радикулопатии. В неосложнённых случаях стартуют с консервативной программы на 6-12 недель: модификация нагрузки, упражнение-терапия, анальгезия и, при необходимости, прицельная инъекция. На этом этапе рутинная визуализация не обязательна; УЗИ/МРТ подключают при стойкой боли >6 недель или подозрении на разрыв. [2]

Субакромиальная декомпрессия и «профилактическая» акромиопластика сегодня не рекомендуются как лечение боли без доказанного структурного показания (напр., полнослойный разрыв с дисфункцией). Большинство пациентов отвечает на грамотную консервативную тактику. [3]

Важно объяснить пациенту, что боль уменьшится не только от покоя, а от дозированного движения. Современные руководства прописывают раннюю активизацию под контролем боли и постепенное расширение диапазона - это снижает риск хронизации. [4]

Первая линия: как действовать в первые 6-12 недель

Базис - модификация провокаторов (временный отказ от высоких отведений >90°, рывковых жимов, повторной работы над головой), кратковременное использование НПВС/парацетамола по боли и упражнения. Холод можно применять короткими сессиями в первые дни для аналгезии; длительную иммобилизацию избегают, чтобы не терять объём. [5]

НПВС уменьшают симптомы на старте, но не «лечат механику». Назначайте их короткими курсами, учитывая профиль риска ЖКТ/Сердечно-сосудистой системы; если противопоказаны, опорой остаются парацетамол, местные средства и нагрузка, дозированная по «правилу терпимой боли». [6]

При выраженной ночной боли и ограничении активности разумна ранняя физиотерапия с фокусом на образование и активные методики, а не на пассивные «аппараты». Ультразвук как монотерапия не показал убедительной пользы - лучше инвестировать время в упражнения и обучение. [7]

Контрольные точки: снижение боли при бытовых действиях к 2-3 неделе, увеличение объёма отведения/вращения к 4-6 неделе, возвращение к специфическим нагрузкам к 8-12 неделе. Если прогресса нет - пересмотреть диагноз и добавить инвазивные опции. [8]

Упражнения: что именно работает

Лучшие результаты дают структурированные программы: изометрия и концентрика наружных/внутренних ротаторов, работа с депрессорами головки плеча (нижняя трапеция, передняя зубчатая), мобилизации задней капсулы и скапуло-торакальная координация. Постепенно добавляют закрытые кинетические цепи и силовую выносливость. [9]

Простейший «скелет» на 6-8 недель: 1) мягкие растяжения задней капсулы (кросс-боди, «дверной проём») в безболезненном объёме; 2) эластичная резина - наружная/внутренняя ротация у туловища, затем в 45-90° отведения; 3) упражнения на лопатку - «row», ретракция/депрессия, поднимание руки по стене с акцентом на переднюю зубчатую. [10]

Правило дозирования - терпимая боль ≤3/10 во время и ≤24 часов после тренировки. «Провальные» тренировки (скачки боли, длительный «откат») - сигнал уменьшить объём/интенсивность, а не останавливать всё. Это повышает приверженность и ускоряет возврат к функциям. [11]

Добавляйте кардио с низкой нагрузкой на плечо (ходьба, велосипед с прямой спиной). Глобальная аэробная активность способствует обезболиванию (эффект «exercise-induced hypoalgesia») и снижает катастрофизацию боли. [12]

Инъекции: когда нужны и какие

Субакромиальная инъекция глюкокортикостероида (ГКС) показана, если боль мешает реабилитации или сохраняется после 4-6 недель корректной консервативной терапии. Эффект чаще краткосрочный (недели-2-3 месяца), его цель - «открыть окно» для упражнений, а не заменить их. По мета-анализам, добавление ГКС к упражнению в среднем не превосходит саму программу в средне-долгосрочной перспективе. [13]

Техника: в опытных руках и при типичной анатомии «ориентирные» инъекции работают; ультразвуковая навигация может повышать точность и в ряде работ - клинический эффект, но качество доказательств варьирует от низкого к умеренному. Выбор делайте исходя из доступности и опыта исполнителя. После инъекции - строгий план упражнений. [14]

Дозы: триамцинолон/метилпреднизолон в низко-средних дозах с местным анестетиком. Высокие объёмы (high-volume) не дают явных преимуществ, особенно без УЗ-наведения. Кратность - ограниченно; повторные инъекции без прогресса программы реабилитации нецелесообразны. [15]

Альтернативы. Нестероидные инъекции (напр., кеторолак) могут давать сопоставимый краткосрочный эффект при меньшей цене; PRP и «богатые лейкоцитами» варианты для сумки не имеют устойчивых доказательств. Обсуждайте ожидания с пациентом честно. [16]

Визуализация и «когда менять план»

Если боль и ограничения держатся >6 недель несмотря на хорошую приверженность, подключите УЗИ (исключить разрыв/тендинопатию, кальцифицирующий тендинит) или МРТ при сомнениях. УЗИ - первый выбор: доступно, позволяет сразу выполнить прицельную инъекцию. [17]

Сразу направляйте к ортопеду/лечащему врачу, если есть слабость отрывного характера, «провал» силы при отведении/наружной ротации, острая травма у возрастного пациента, выраженное ночное обездвиживание боли или неэффективность двух продуманных консервативных циклов. [18]

Помните: в ряде случаев «бурсит» - маска кальцифицирующего тендинита. Там выбор иной: ударно-волновая терапия, УЗИ-наведённая барботаж-локация кальцината, а при резистентности - артроскопия. Поэтому инструментальная верификация при атипичном течении оправдана. [19]

Если ключевой драйвер - лопаточная дискинезия, не ждите от инъекций чуда: основная ставка - на мотор-контроль и силовую выносливость лопаточных стабилизаторов. [20]

Хирургия: редкий, но понятный вариант

Операция рассматривается при неуспехе комплексной консервативной терапии (включая прицельные инъекции и полноценную реабилитацию) и при чётко определённой структуре-мишени (например, симптомный кальцинат, механический конфликт с костным шпором + сопутствующий разрыв, требующий реконструкции). Рутинная «субакромиальная декомпрессия» при изолированном болевом SAPS без разрыва не показана. [21]

Если выявлен полнослойный разрыв манжеты с дисфункцией у активного пациента - алгоритм меняется: обсуждается восстановление сухожилия и одновременная санация сумки. Это уже не «бурсит как таковой», а другой путь принятия решений. [22]

После артроскопических процедур всё равно ключ - реабилитация: ранний контроль боли/отёка, постепенное восстановление ROM, затем силовая выносливость и специфическая нагрузка. Иначе риск возврата симптомов высок. [23]

Сроки возвращения к спорту после изолированной бурsectомии короче, чем после реконструкции манжеты, но ориентироваться нужно на функциональные критерии, а не «недели в календаре». [24]

Частые ошибки и как их избежать

Ошибка №1 - ставка только на покой или только на укол. Покой без восстановления механики ведёт к возврату боли, а укол без упражнений даёт лишь краткий «анальгетический отпуск». Комбинируйте. [25]

Ошибка №2 - «инъекция на первом визите». Сначала - обучение и программа упражнений; инъекция уместна, когда боль мешает заняться реабилитацией или когда программа не дала хода за 4-6 недель. [26]

Ошибка №3 - «аппараты вместо движения». Ультразвук/процедуры без активной части редко меняют исход. Ставьте во главу упражнения и самоменеджмент. [27]

Ошибка №4 - поздняя переоценка. Если по честному дневнику нагрузок и упражнений прогресса нет, переосмотрите диагноз (разрыв, кальцинаты, шея) и тактику (визуализация, инъекция, направление). [28]

Профилактика рецидивов и возврат к спорту/работе

Профилактика - это поддерживающие упражнения 2-3 раза в неделю: ротаторы с резинкой в разных углах, тяги для ретракции лопатки, контроль надплечий (избегать «пожиманий» при работе над головой). Любая программа должна включать мобилизацию задней капсулы и силу эксцентрики для наружных ротаторов. [29]

К рабочим/спортивным задачам возвращаются по критериям: боль ≤2/10 при целевом движении, ROM симметричен, сила и выносливость ≥90% от контралатеральной стороны, тест нагрузки над головой (серии повторов) без провала техники на следующий день. На старте полезна дозированная периодизация и контроль объёма повторов. [30]

Если работа «над головой» неизбежна, используйте микропаузи и чередуйте задачи. В спорте - медленное наращивание амплитуды и скорости жимов/метаний с видеоконтролем техники (линия лопатки, ритм). Это снижает риск возврата симптомов. [31]

При рецидиве симптомов действуйте «как в первый раз»: модификация нагрузки, возврат к базовой схеме упражнений на 2-3 недели, затем плавный прогресс. Разовые «вспышки» - не повод сразу «колоть» плечо. [32]

Короткий FAQ

• Через сколько ждать эффекта от упражнений?

Первые улучшения - за 2-3 недели, стойкий эффект - к 6-12 неделям при регулярных занятиях. Это сопоставимо или лучше краткого эффекта инъекций, но устойчивей. [33]

• Инъекция под УЗИ лучше, чем «по ориентирам»?

Навигация повышает точность и в ряде исследований - клинический результат, но доказательства разнокачественны. Важны опыт исполнителя и дальнейшая реабилитация. [34]

• Какие упражнения самые нужные?

Наружная/внутренняя ротация с резиной, «row» и упражнения на переднюю зубчатую/нижнюю трапецию, растяжение задней капсулы. Дозируйте по правилу «терпимой боли». [35]

• Когда нужна операция?

После неудачи полноценной консервативной программы и при наличии чёткой «мишени» (разрыв, кальцинат и др.). Рутинная субакромиальная декомпрессия при изолированном SAPS не показана. [36]