Лечение хронического простатита: низкоинтенсивная лазерная терапия

Соединить в себе свойства различных патогенетических процедур может лазеротерапия. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) применяют в медицине с 1962 г., и с тех пор этот высокоэффективный многоплановый метод воздействия нашел необычайно широкое применение.

С терапевтической целью используется лазерное излучение в синем, зеленом, красном и ближнем ИК-диапазоне спектра, с длиной волны от 0,42 до 1,1 мкм. Наибольшее распространение получили лазеры с длиной волны 0,6-0,63 мкм (как правило, гелий-неоновые) и с 0,8-1,1 мкм (как правило, полупроводниковые на арсениде галлия), обладающие большей глубиной проникновения.

Мы разделяем точку зрения авторов, полагающих, что в основе лазерной терапии лежит триггерный механизм, запускающий процессы саногенеза, и рекомендующих поэтому придерживаться минимальных дозировок лазерного воздействия - до 10 мВт/см².

Многочисленными отечественными и зарубежными работами показан выраженный анальгезирующий эффект НИЛИ, противовоспалительное и антиоксидантное его действия. Лазеротерапия оказывает биоэнергостимулирующее, иммунокорригирующее, десенсибилизирующее действие, стимулирует репаративные процессы, улучшает микроциркуляцию, приводит к уменьшению отека тканей. Описаны гипотензивный и диуретический эффекты НИЛИ, нейролептическое и дезинтоксикационое действия. НИЛИ снижает потерю белка с мочой, предотвращает избыточное рубцевание. Очень важным является феномен последействия НИЛИ, что обеспечивает пролонгацию эффекта на 1,5- 2 мес после окончания курса лазеротерапии.

Вместе с тем доказано, что воздействие НИЛИ в непрерывном режиме в адекватных дозах не оказывает повреждающего влияния на ткани органов, хотя в отношении импульсных лазеров сведения разноречивы. С целью выяснения некоторых механизмов реализации биологического и терапевтического эффектов излучения низкоинтенсивных лазеров (с длиной волны 0,63 и 0,8 мкм) выполнено множество работ как у нас в стране, так и за рубежом. М.А. Берглезов с соавт. (1993) провели серию экспериментальных исследований. Авторы полагали, что механизм реализации НИЛИ и специфичность его действия должны рассматриваться на различных уровнях целостного организма: субклеточном, клеточном, тканевом, системном, организменном.

Специфическое действие лазерного излучения определяется воздействием на оперативное звено патогенеза, после чего запускаются генетически обусловленные процессы оздоровления (саногенез). При определенных параметрах НИЛИ выступает в качестве раздражителя, вызывающего неспецифическую реакцию адаптации. В этом случае его реализация осуществляется опосредованно через центральные механизмы регуляции. В.И. Елисеенко и соавт. (1993) полагали, что в патогенетическом механизме действия НИЛИ на биологические ткани первоначальным звеном является фотоакцепция света внутриэпидермальными макрофагами (клетки Лангерганса), включающими реакцию микроциркуляторного русла в области светового воздействия, а спустя некоторое время приобретающую всеобщий характер. Происходит активация капиллярного кровотока (на 30-50%) за счет раскрытия ранее не функционировавших капилляров.

Под влиянием НИЛИ происходит также изменение конформационных свойств гемоглобина с переходом его из дезокси- в оксиформу, в которой связь его с кислородом становится непрочной, что облегчает переход последнего в ткани. Развивается своеобразный респираторный, или, по терминологии других авторов, кислородный «взрыв», приводящий к интенсификации всех ферментных систем биотканей. Активация микроциркуляции, а следовательно, и экссудативных процессов после первых сеансов лазеротерапии (ЛТ) обусловливает обострение клинических проявлений различных патологических процессов. Однако после третьего сеанса лазерной терапии происходят редукция экссудативной фазы воспаления и активация клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов, обусловливающих наступление пролиферативной фазы воспаления с активным формированием грануляционной ткани в области патологического очага.

А.А. Миненков (1989) исследовал использование НИЛИ в сочетанных методах физиотерапии. При этом автор установил, что воздействие НИЛИ красного диапазона на ткани, непосредственно подлежащие облучению, осуществляется за счет его резонансной адсорбции специфическим мембраносвязанным фотоакцептором из числа гемосодержащих ферментов - каталазой.

В результате микронагрева тканей происходит изменение липидной структуры клеточных мембран, создающее физико-химическую основу для формирования неспецифических реакций облученной ткани и организма в целом. Лечебное действие НИЛИ реализуется за счет местных процессов, происходящих в тканях, поглотивших энергию излучения, в первую очередь - активизации регионарной гемодинамики. Под влиянием НИЛИ (в том числе в рефлексогенных зонах) происходит изменение содержания биологически активных веществ в тканях и в крови, что влечет за собой изменение медиаторного и эндокринного звеньев гуморальной регуляции. За счет восстановления симпатико-адреналовой системы и глюкокортикоидной функции надпочечников, угнетенных патологическим процессом, можно ослабить активность воспалительного процесса, стимулировать трофику тканей, скоординировать регуляцию сосудистого тонуса. Г.Р. Мостовниковаисоавт. (1991) полагали, что определенную роль в механизме терапевтического действия лазерного излучения играют светоиндуцированные перестройки молекулярных и субмолекулярных биожидкокристаллических структур (светоиндуцированный эффект Фредерикса) в поле световой волны лазера.

Протективное действие молекулярного кислорода обусловлено его участием в формировании слабых связей, ответственных за поддержание пространственной структуры биомолекул. Об образовании равновесных комплексов молекулярного кислорода с биомолекулами свидетельствует изменение спектрально-люминесцентных характеристик.

По мнению Р.Ш.Мавлян-Ходжаева и соавт. (1993), структурные основы стимулирующего эффекта НИЛИ - это в первую очередь изменения микрососудов (их расширение и ускоренное новообразование).

Наблюдается ультраструктурная перестройка клеток, говорящая об усилении их специфических функций. Увеличивается объем эндоплазматической сети и комплекса Гольджи фибробластов, усиливается коллагенообразование. Повышается активность захвата фагоцитами микроорганизмов и продуктов катаболизма, в цитоплазме увеличивается число фагосом и лизосомоподобных образований. В тучных клетках, эозинофилах и плазматических клетках наблюдается повышение секреции и увеличение внутриклеточных структур, связанных с гетеросинтезом.

Ю.И. Гринштейн (1993) в механизме биологического и терапевтического действия эндоваскулярной низкоинтенсивной лазеротерапии отмечал следующие факторы: ингибирование гиперлипопероксидации, активирование ферментов антиоксидантной системы, что ведет к восстановлению морфофункционального состояния биологических мембран. Об этом свидетельствует нормализация спектра мембранных липидов, улучшение транспорта веществ через мембрану и повышение мембранной рецепторной активности. Достоверное улучшение микроциркуляции наблюдается прежде всего за счет улучшения деформирующей способности эритроцитов, умеренной гипокоагуляции, а также модулирующего действия на тонус артериол и венул.

Г.Е. Брилль и соавт. (1992) утверждали, что под влиянием излучения гелий-неонового (He-Ne) лазера может происходить активация некоторых районов генетического аппарата клетки, в частности зоны ядрышкового организатора. Поскольку ядрышко является местом синтеза РНК, повышение функциональной активности ядрышкового организатора создает предпосылки для увеличения биосинтеза белка в клетке.

Известно, что тучные клетки являются важными регуляторами тканевого метаболизма и состояния микроциркуляторного гомеостаза благодаря способности синтезировать, запасать и освобождать в окружающую среду биологически активные вещества. Т.П. Романова и Г.Е. Брилль (1992) выяснили, что воздействие излучения He-Ne лазера в процессе формирования стрессорного ответа оказывает стабилизирующее влияние на тучные клетки, препятствуя их дегрануляции и высвобождению биологически активных субстанций. В.Ф. Новиков (1993) предполагал рассредоточенную чувствительность животной клетки к воздействию световой энергии. Автор считал, что попытки поиска специфического морфологического акцептора света безрезультативны. Общность характеристик функциональных ответов растительнои и животной клеток на световое излучение с определенной длиной волны заставляет предполагать наличие в животной клетке некоего «анимохрома».

Подводя итоги, следует отметить противоречивость взглядов исследователей на механизм действия НИЛИ, что говорит об отсутствии достоверных знаний его механизма на современном этапе развития науки. Тем не менее, эмпирическое использование лазерную терапию хорошо зарекомендовало этот метод во многих областях медицины. Достаточно широко применяется лазерная терапия и в урологии. Описано внутрисосудистое, транскутанное и экстракорпоральное облучение He-Ne лазером урологических больных. При этом у пациентов отмечались снижение температуры, нейролептический и анальгезирующий эффекты, снижение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, снижение уровня средних молекул в крови и увеличение их концентрации в моче, что свидетельствует об усиленном выделении их почками и снижении интоксикации организма.

Зафиксирован отчетливый гипопротеинурический эффект, иммуномодулирующее и биостимулирующее действие лазерной терапии (Авдошин В.П., Андрюхин М.И., 1991). И.М. Корочкин и соавт. (1991) проводили лазерную терапию больным хроническим гломерулонефритом. У больных со смешанной и нефротической формами нефрита при лечении He-Ne лазером были отмечены гипотензивный и диуретический клинические эффекты, а также повышение фибринолитической активности. He-Ne лазерное излучение позволяло преодолеть рефрактерность к проводимой ранее патогенетической терапии (глюкокортикоиды, цитостатические, гипотензивные и диуретические препараты).

О.Б.Лоран и соавт. (1996) убедились, что магнитолазеротерапия в комплексе лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы сокращает фазы течения воспалительного процесса, нормализует и улучшает кровоснабжение в пораженном органе, расширяет его компенсаторно-приспособительные возможности в условиях воспаления. В.Е. Родоман и соавт. (1996) отметили улучшение микроциркуляции в зоне очага воспаления, противоотечный, десенсибилизирующий и иммуномодулирующий эффекты локального ИК-облучения при неспецифическом пиелонефрите. Лазеротерапия способствует пролонгации действия медикаментов и их потенцированию. Включение в комплекс лечения лазеротерапии в 91,9% случаев позволило перевести хронический пиелонефрит в клинико-лабораторную ремиссию. Б.И. Мирошников и Л.Л. Резников (1991), исследуя возможности консервативного лечения заболеваний мочеполовой сферы с применением НИЛИ, доказали, что лазерная терапия снижает число необходимых хирургических вмешательств при острых воспалительных заболеваниях мошонки с 90 до 7%, в целом количество операций на органах мочеполовой системы уменьшается на 35-40%.

Хорошие результаты получили М.Г. Арбулиев и Г.М. Османов (1992), применяя лазерную терапию у больных с гнойным пиелонефритом путем облучения почки во время операции, облучения лоханки через нефростому и при помощи лазеропунктуры. А.Г. Мурзин и соавт. (1991) сообщали о применении амплитудно-модулированного лазерного облучения у больных с уретеролитиазом и функциональными нарушениями уродинамики. Лазерное излучение с длиной волны 850 нм и мощностью 40 мВт в непрерывном режиме стимулировало тонус и перистальтику лоханки. Под наблюдением авторов было 58 больных уретеролитиазом и 49 пациентов с пиелоэктазией. Воздействие амплитудно-модулированным лазерным излучением на рефлексогенные зоны сопровождалось снижением интенсивности боли в поясничной области, повышением тонуса лоханки и мочеточника, восстановлением оттока из обтурированной почки и постепенной миграцией конкремента. У 60,3% больных после курса лазерной терапии отошел конкремент.

О.Д.Никитин и Ю.И. Синишин (1991) применили в терапии калькулезного пиелонефрита внутрисосудистое лазерное облучение крови. Широко применяются как He-Ne, так и ИК-лазеры в лечении воспалительных заболеваний мужских половых органов (орхоэпидидимиты и простатиты), причем используют как наружное, так и ректальное и уретральное облучение. Отмечаются быстрый и стойкий анальгетический эффект, нормализация реографических показателей простаты, прекращение дизурии, улучшение копулятивной функции.

Регресс воспалительного процесса и ускорение репарации позволили сократить сроки пребывания больных в стационаре более чем в 2 раза.

Иммуностимулирующее действие НИЛИ, примененноголокально, обусловило хороший клинический эффект лазерной терапии при генитальном герпесе и в послеоперационном периоде у больных острым гнойным пиелонефритом. Р.Ш. Алтынбаев и Н.Р. Керимова (1992) применяли лазеротерапию в комплексном лечении хронического простатита с нарушением сперматогенеза.

Авторы использовали лазер с длиной волны 0,89 мкм, с частотой следования импульсов 500 Гц, экспозиция 6-8 мин (к сожалению, не указана мощность излучения). Ректальное облучение чередовали с воздействием на область симфиза, заднепроходного отверстия и корня полового члена ежедневно в течение 10-12 сут. Авторы отмечают, что ближайшие результаты хуже отдаленных (через 2 мес), и объясняют это эффектом последействия.

Л.Л. Резников и соавт. (1991) в лечении острых эпидидимоорхитов применяли лазер ЛГ-75, определяя энергию в 4 Дж на сеанс. Авторы отмечали выраженный анальгезирующий эффект с первых сеансов лазерной терапии быстрое купирование интоксикации и повышение эффективности лечения на 38,5%. Механизм действия авторы объясняли следующим образом. После первых сеансов лазерной терапии париетальный листок влагалищного отростка брюшины усиленно депонирует экссудат в слоях, расположенных сразу под мезотелием, причем инфильтрированные участки оболочки оказываются отграничены мощным лейкоцитарным валом. Таким образом, лазерная терапия при остром неспецифическом эпидидимите позволяет резко сократить фазу острого воспаления, купировать последствия экссудации, создать эффективную декомпрессию ткани яичка, т.е. максимально уменьшить развитие вторичной альтерации семенника, выявляющейся почти в 90% случаев эпидидимита. Лазерная терапия в комплексном лечении больных аденомой простаты, осложненной воспалительными заболеваниями нижних мочевыводящих путей, применяемая как до операции (ректально), так и после аденомэктомии (облучение ложа аденомы и позадилобкового пространства) позволила сократить частоту осложнений в 2 раза. He-Ne лазер хорошо зарекомендовал себя в лечении заболеваний как верхних, так и нижних мочевыводящих путей. Анте- и ретроградное облучение лоханки и слизистой оболочки мочеточника способствует улучшению уродинамики, разрешению стриктуры мочеточника. Трансуретральная лазерная терапия хронического цистита и уретрита у женщин оказала отличные результаты у 57,7% и хорошие - у 39,2% больных. На фоне и после лазерной терапии резко усиливается действие антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Отмечено значительное снижение частоты рецидивов.

С.Х. Аль-Шукри и соавт. (1996) применяли ИК-лазер мощностью 8-15 мВт в лечении больных хроническим неспецифическим циститом. В острой фазе использовали частоту 900 Гц, при затихании болевого синдрома снижали ее до 80 Гц. Длительность облучения 3-5 мин, 5-10 сеансов на курс. Авторы отмечали уменьшение дизурии, санацию мочи и положительную цистоскопическую картину. Л.Я.Резников и соавт. (1991) сообщали об опыте лазеротерапии в лечении рубцовых сужений уретры и фибропластической индурации полового члена. Воздействие НИЛИ на рубцовую ткань способствует постепенному рассасыванию рубцов, уменьшению их ригидности за счет активации ферментативных реакций. Авторы облучали стриктуры мочеиспускательного канала с последующим бужированием и получали восстановление проходимости через 7-9 сеансов.

Воздействие He-Ne лазером на фибропластическую индурацию полового члена оказывало местный и общий эффект в виде повышения концентрации в крови кортизола и тестостерона. Причем лучший эффект наблюдался при последовательном использовании лазерного излучения с длиной волны 441 и 633 нм. Наибольшее число работ посвящено лазерной рефлексотерапии (ЛРТ) в урологии и, особенно, в андрологии. Посредством лазеропунктуры исследователи добивались стимуляции сперматогенеза, улучшения копулятивнои функции, купирования дизурии при цисталгии, аналгезии в раннем послеоперационном периоде.

Имеются сообщения об использовании лазерной терапии в лечении туберкулеза мочеполовой системы. Р.К. Ягафарова и Р.В. Гамазков (1994 г.) локально воздействовали He-Ne лазером на область гениталий у больных половым туберкулезом мужчин. На фоне химиолазеротерапии авторы отметили нормализацию анализов мочи у 60% больных, дезинтоксикацию - у 66%, консервативно процесс разрешился у 55,3%. В целом, у 75% пациентов был получен положительный эффект. В.Т.Хомяков (1995) включил в комплекс лечения мужчин с туберкулезом половых органов лазерную терапию и в 2 раза сократил число операций на органах мошонки, на 40% повысил эффективность лечения больных туберкулезом простаты.

Разработаны различные методики лазеротерапии: наружное (или чрескожное) облучение, воздействие на точки акупунктуры, внутриполостное, внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК). В последнее время все больше сторонников приобретает также чрескожное (надвенное) лазерное облучение крови.