Лечение менингита

Лечение вирусного менингита

Из-за того что вирусные менингиты считают неопасными для жизни заболеваниями, противовирусную терапию применяют очень ограниченно. Показания для применения противовирусных препаратов тяжелые осложнения или рецидив менингита. Для лечения менингитов, вызванных вирусом простого герпеса, применяют ацикловир в дозе 10 мг/кг через 8 ч для взрослых и 20 мг/кг через 8 ч - для детей. Для лечения менингитов, вызванных энтеровирусами, изменяют плеконарил - низкомолекулярный ингибитор пиконавирусов. Необходимо отметить, что его клинические испытания продолжаются, так как в небольших клинических исследованиях отмечен его позитивный эффект на продолжительность головной боли по сравнению с плацебо.

Лечение вирусного менингоэнцефалита

В настоящее время существуют противовирусные препараты, активные в отношении вирусов герпеса 1-го и 2-го типа, вируса опоясывающего лишая, цитомегаловируса и ВИЧ. Применение ацикловира (10 мг/кг у взрослых и 20 мг/кг у детей через 8 ч внутривенно) в течение 21 сут достоверно снизило летальность больных генерализованной герпетической инфекцией и герпетическим энцефалитом с 70% до 40%. Степень неврологических нарушений у выживших пациентов снизилась с 90% до 50%. Точно оценить неэффективность ацикловира не удалось, считают, что она составляет около 5%.

Комбинированное применение ацикловира (10 мг/кг у взрослых и 20 мг/кг у детей через 8 ч внутривенно) в течение 21 сут и специфического иммуноглобулина против вируса опоясывающего лишая резко снизило частоту осложнений у детей неонатального возраста и пациентов с иммуносупрессией. Несмотря на отсутствие достоверных доказательств высокой эффективности ацикловира в случае энцефалита, обычно его применяют в повседневной практике.

Для лечения цитомегаловирусных энцефалитов у инфицированных ВИЧ пациентов применяют ганцикловир (5 мг/кг внутривенно через 12 ч в течение 14 сут, затем 5 мг/кг внутривенно через 24 ч) и фоскарнет натрия (90 мг/кг внутривенно через 12 ч в течение 14 сут, затем 90 мг/кг внутривенно через 24 ч), хотя достоверных доказательств эффективности до настоящего времени нет. Кроме того, не ясно, с чем связан возможный положительный эффект лечения с подавлением вирусного действия на ЦНС, положительным действием на функцию иммунной системы (снижение вирусной нагрузки) или снижением негативного влияния оппортунистических инфекций.

Достоверных данных по эффективности применения иммуномодулирующей терапии у больных вирусными энцефалитами нет. На практике некоторые врачи пытаются применять иммуномодуляторы с целью ограничения деструкции ЦНС Т-клетками с цитотоксической активностью. Как правило, авторы указывают на эффективность разработанного ими метода и, к сожалению, не указывают количества случаев неэффективного применения и ятрогенных осложнений, возникающих в процессе лечения, которые также могут приводить к неблагоприятному исходу инфекции.

Лечение бактериального менингита и менингоэнцефалита

Рекомендации по лечению бактериальных инфекций ЦНС неоднократно пересматривали, что связано с изменяющейся эпидемиологической обстановкой, изменением этиологической структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Современные рекомендации по лечению бактериальных инфекций ЦНС представлены в таблицах. В круглых скобках представлены уровни доказательности режимов антимикробной терапии.

Рекомендации по антимикробной терапии гнойных менингитов основанные на возрасте пациентов и сопутствующей патологии

• а - цефтриаксон или цефотаксим,
• б - некоторые эксперты рекомендуют дополнительно применять рифампицин,
• в - новорождённым и детям можно назначить монотерапию ванкомицином, если при окраске по Граму не выявлены грамотрицательные микробы

Роль ванкомицина/линезолида

В режимах лечения первичного внебольничного бактериального менингита препараты применяют для подавления полирезистентных Streptococcus pneumoniae, так как при наличии резистентности S. pneumoniae к бензилпенициллину цефалоспорины 3-го поколения - максимально достаточный режим лечения. Учитывая тот факт, что эпидемиологические данные об актуальности полирезистентных S. pneumoniae в этиологической структуре бактериальных менингитов недостаточно изучены, целесообразность включения ванкомицина в режимы стартовой терапии данной группы пациентов обоснована необычайной важностью адекватной стартовой терапии. Однако, по данным некоторых отечественных авторов, частота встречаемости полирезистентных S. pneumoniae в этиологической структуре бактериальных менингитов составляет менее 1%, что ставит под сомнение целесообразность применения ванкомицина в регионах, где есть сведения о низкой встречаемости таких штаммов пневмококков.

В режимах лечения вторичных менингитов, связанных с ЧМТ, или нейрохирургических операций ванкомицин/линезолид применяют против стафилококков, обладающих резистентностью к оксациллину. Преодоление этого вида резистентности с помощью ß-лактамных антибиотиков (пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов) невозможно, и применение ванкомицина нужно рассматривать как вынужденную меру. В отношении метициллинчувствительных штаммов стафилококков клиническая эффективность ß-лактамных антибиотиков существенно выше, в связи с чем целесообразно использовать данную группу, в первую очередь оксациллин, а ванкомицин следует отменить.

Рекомендации по антимикробной терапии бактериального менингита, основанные на микробиологических данных и определении чувствительности к антибиотикам

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

 Enterococcus spp.

• а - цефтриаксон или цефотаксим,
• б - штаммы, чувствительные к цефтриаксону и цефотаксиму,
• в - если МПК цефтриаксона >2 мкг/мл, может быть дополнительно назначен рифампицин,
• г - моксифлоксацин,
• д - могут быть дополнительно назначены аминогликозиды,
• е - может быть дополнительно назначен рифампицин,
• ж - выбор препарата только на основе исследования чувствительности штамма in vitro

Дозы антибиотиков для лечения бактериального менингита

• а - более низкие дозы или более продолжительные интервалы введения можно применять у новорожденных с малым весом (<2000 г),
• б - необходимо мониторировать пиковую и остаточную концентрацию в плазме,
• в - максимальную дозу рекомендуют для пациентов с пневмококковым менингитом,
• г - нет данных об оптимальных дозировках у больных бактериальными менингитами,
• д - максимальная дневная доза 600 мг,
• е - доза основана на количестве триметоприма,
• ж - поддерживать остаточную концентрацию 15-20 мкг/мл 

Продолжительность антибактериального лечения менингита

Оптимальная продолжительность неизвестна и, по-видимому, связана с особенностями микро- и макроорганизма. Обычно при менингококковом менингите продолжительность лечения составляет 5-7 сут, при менингите, вызванном Н. influenzae, - 7-10 сут, при пневмококковом - 10 сут. У пациентов без иммунных нарушений и листериозной этиологии менингита - 14 сут, при наличии иммуносупрессии - 21 сут, такую же продолжительность рекомендуют при менингитах, вызванных грамотрицательной флорой. Общим правилом обоснованного прекращения антибактериальной терапии считают санацию СМЖ, снижение цитоза ниже 100 клеток на 1 мкл и его лимфоцитарный характер. Указанные рекомендации по продолжительности антибактериальной терапии рационально использовать только в тех случаях, когда сразу после диагностики инфекции был назначен антибиотик, активный в отношении выделенного впоследствии возбудителя, и имелась устойчивая позитивная клиническая динамика заболевания. В случае возникновения осложнений отека и дислокации мозга, вентрикулита, внутримозговых геморрагий и ишемических повреждений, ограничивающих эффективность доставки антибиотика в очаг инфекционного воспаления, продолжительность антибактериальной терапии определяет на основании совокупности клинических и лабораторных данных консилиум специалистов, имеющих достаточный опыт для принятия ответственного решения.

Задержка назначения антибактериальных препаратов

Специальных исследований не проводили по этическим соображениям. Однако при изучении исходов лечения пациентов с нетипичными клиническими проявлениями бактериальных менингитов было показано, что задержка диагностики и лечения приводила к утяжелению состояния и увеличению летальности Частота возникновения осложнений и уровень летальности, кроме того, были связаны с возрастом, наличием иммунологических нарушений и уровнем нарушения сознания в момент постановки диагноза. Отдельно необходимо указать, что назначение в режиме эмпирической терапии препаратов, неактивных в отношении возбудителя инфекции, нужно рассматривать как один из вариантов задержки назначения антибактериальных препаратов.

Применение оригинальных и генерических антибактериальных препаратов для лечения бактериальных менингитов. Менингит - жизнеугрожающие состояние, и антибактериальную терапию считают основой эффективного лечения. Все представленные выше схемы антибактериальной терапии были изучены с применением оригинальных препаратов. Появление возможности применения генерических препаратов может существенно снизить затраты, связанные с применением антибиотиков. Определение чувствительности флоры к действующему веществу антибактериальных препаратов in vitro создаёт иллюзию равной эффективности всех препаратов, имеющих её в своем составе. Однако исследований по сравнительной эффективности оригинальных и генерических препаратов не проводили. Поэтому препараты с непатентованными торговыми названиями можно применять только в отсутствие по разным причинам на рынке оригинальных препаратов.

Список торговых (патентованных) и соответствующих им международных непатентованных названий

[1], [2], [3],

Дексаметазон в лечении бактериального менингита

Эффективность глюкокортикоидов доказана в плане снижения неврологических осложнений (снижения слуха) у детей с менингитом, вызванным Н. influenzae, и снижения летальности у взрослых с менингитом, вызванным S. pneumoniae. Рекомендуют применять дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг через 6 ч в течение 4 сут. При этом нужно помнить, что дексаметазон способствует снижению повышенной пенетрации антибиотиков в субарахноидальное пространство в результате воспаления.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],