Лечение молочных зубов

Молочные зубы - не «временный мусор», а полноценные органы: они помогают правильно жевать и говорить, формируют улыбку и держат место для постоянных зубов. Нелечёный кариес вызывает боль, инфекции (вплоть до абсцессов), нарушает питание и сон ребёнка и повышает риск кариеса на постоянных зубах. Ранняя санация и профилактика заметно уменьшает потребность в сложных вмешательствах и общем обезболивании. Руководства AAPD прямо рекомендуют: создаём «стоматологический дом» до года и используем профессиональный фторлак у детей группы риска. [1]

Временная «задержка» лечения часто кончается тем, что маленькую пломбу приходится превращать в большую или ставить коронку из нержавеющей стали, а иногда и удалять зуб с последующим поддержанием места. Чем младше ребёнок, тем быстрее кариес движется по тонкой эмали и дентину молочного зуба, поэтому контроль каждые 3-6 месяцев у детей с высоким риском - разумная норма. [2]

Лестница вмешательств: от профилактики до коронок

Лечение подбирают по размеру и глубине поражения, боли, кооперации ребёнка и кариес-риску. Ниже - логика «от щадящего к более инвазивному».

1) Профилактика и реминерализация

• Фторлак 5% 2-4 раза в год у детей с риском раннего кариеса: безопасно и эффективно снижает прирост поражений в молочных зубах. Домашне - паста с фтором по возрасту. [3]
• Запечатывание фиссур на молярах у детей из группы риска уменьшает накопление налёта и вероятность кариеса. Руководство по реставрациям у детей рекомендует герметики как часть плана контроля биоплёнки. [4]

2) Серебряный диамин фторид (SDF 38%)

• Жидкость, которую точечно наносят на «мягкие» кариозные очаги, чтобы остановить процесс. Это быстрый, безболезненный и доказательный метод для самых маленьких, для детей с низкой кооперацией или как «стоп-кнопка» до полноценного лечения. Минус - чёрное окрашивание поражённого участка. Нередко сочетают с герметиком (SMART-подход). AAPD публикует политику и «чек-лист» по SDF. [5]

3) Атравматичное лечение (ART) и «минимально-инвазивные» пломбы

• Кариозный дентин удаляют ручными инструментами и закрывают стеклоиономерным цементом (он выделяет фтор). Метод хорош в школах, у тревожных детей, при отсутствии бормашины или как промежуточный шаг. Свежие обзоры подтверждают работоспособность ART в молочных зубах; в некоторых ситуациях он сопоставим по выживаемости с традиционными подходами. [6]

4) Полые коронки из нержавеющей стали (SSC)

• «Золотой стандарт» для больших разрушений молочных моляров, при множественных кариозных полостях и после пульпотомии. Дают герметичность и долговечность до естественной смены зуба. Ставятся традиционно либо по технике Hall - без препарирования и без удаления кариеса, коронка просто «вдавливается» на зуб с цементом (под местной анестезией чаще не нужно). Рандомизированные исследования показывают высокую выживаемость такого решения и низкую чувствительность ребёнка к процедуре. [7]

Таблица 1. Что выбрать «здесь и сейчас»

Лечение «нерва» в молочных зубах: что актуально

Задача - сохранить жизнеспособность пульпы, когда это возможно, и обеспечить безболезненное функционирование зуба до смены. Свежая клиническая рекомендация AAPD по витальным пульпарным методам в молочных зубах (обновлена в 2024) выделяет три основных тактики: непрямое покрытие (IPT), прямое покрытие и пульпотомия. [12]

• Непрямое покрытие пульпы (IPT). Если кариес глубокий, но без признаков необратимого воспаления, оставляют тонкий «смягчённый» дентин над пульпой, изолируют кальций-содержащим или стеклоиономерным материалом, плотно закрывают. Это метод с высокой выживаемостью и предпочтителен, когда показан. [13]
• Прямое покрытие пульпы. При точечной экспозиции на здоровой пульпе (например, случайно во время препарирования) возможно закрыть биосовместимым материалом. Делают реже, чем IPT, только при строгих показаниях. [14]
• Пульпотомия. Удаляют коронковую пульпу, оставляя корневую; на устья вносят кальций-силикатный цемент (МТА/Биодентин) или коагулируют железным сулфатом - и закрывают зуб герметично (SSC). Формокрезол исторически применялся, но в современных гайдлайнах уступает место более биосовместимым материалам (кальций-силикатам). [15]

Если пульпа нежизнеспособна (необратимый пульпит/некроз) - варианты: пульпэктомия (механическая и медикаментозная обработка каналов с последующим восстановлением SSC) либо удаление с последующим сохранением места (см. ниже). Решение зависит от возраста, корней и возможности качественной изоляции. Руководство «Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth» регулярно обновляется и задаёт стандарты по выбору методик и материалов. [16]

Таблица 2. Витальные методы в молочных зубах (короткий ориентир AAPD, 2024)

Когда удалять молочный зуб и как «удержать место»

Удаление - не первый выбор, но иногда лучшее решение: если зуб разрушен ниже уровня десны, есть непоправимая трещина, некупируемый абсцесс, или качественная пульпотерапия невозможна. После удаления важно сохранить место для постоянного преемника, особенно если до естественной смены далеко. Для этого ставят держатели пространства: простые (band-and-loop, crown-and-loop) или дуговые. Использование обсуждают индивидуально по возрасту, месту в дуге и ожидаемым срокам прорезывания. Базовая логика и ортотопические соображения изложены в руководстве AAPD по формирующемуся прикусу. [18]

Таблица 3. Удалили молочный зуб - что дальше

Обезболивание, поведение, седация

Цель - сделать лечение безопасным и переносимым. Для обезболивания у детей первой линией остаются нестероидные противовоспалительные (в дозах по массе); при вмешательствах - местная анестезия по протоколам. При выраженной тревоге и больших объёмах используется закись азота (ингаляционная седация) или другие формы седации/общего обезболивания по строгим показаниям и стандартам наблюдения. Это не «замена гигиены», а способ выполнить нужное лечение качественно и бережно. (Подробные алгоритмы AAPD - в разделах по управлению поведением и анестезии; здесь - суть.) [21]

Частые вопросы родителей

• «Можно ли просто “серебрить” все дырки и не лечить?»

SDF - отличный инструмент остановки кариеса, но он красит очаги в чёрный цвет и подходит не везде (эстетика фронтальной группы, глубокие кавитации). Часто это «мостик» к полноценной реставрации или часть комбинированной тактики. [22]

• «Почему врач предлагает коронку на молочный зуб?»

Потому что при больших разрушениях коронка держится лучше пломбы и герметично закрывает зуб до смены. Особенно после пульпотомии это даёт лучший прогноз. Hall-техника позволяет поставить коронку без препарирования и сводит стресс к минимуму. [23]

• «Зачем лечить «нерв», если зуб всё равно выпадет?»

Чтобы убрать боль и инфекцию и сохранить зуб как «держатель места» до прорезывания постоянного. Современные витальные методы (IPT, пульпотомия кальций-силикатами) дают высокую выживаемость. [24]

• «Удалили молочный - это опасно для прикуса?»

Риск смещения и скученности есть, особенно после ранней потери моляров. Врач оценит сроки смены и при необходимости поставит держатель пространства. [25]

Таблица 4. Мини-алгоритм выбора тактики при кариесе молочного зуба

Профилактика рецидивов: что действительно работает

• Фторлак 2-4 раза в год у детей с риском; дома - паста с фтором в «горошину» дважды в день. [31]
• Сладкое по расписанию, не «всюду и всегда»; воду - как основной напиток.
• Гигиена родителя + ребёнка: до 6-7 лет взрослый помогает дочищать.
• Осмотры каждые 3-6 месяцев при высоком риске; герметизация фиссур на молярах. [32]

Итоги

• Молочные зубы обязательно лечат: это здоровье, питание, речь и «место» для постоянных.
• Современная тактика - минимально инвазивная, с акцентом на реминерализацию, SDF, ART и раннее применение коронок SSC при больших полостях или после пульпотомии. [33]
• Для «нерва» у молочных зубов AAPD (2024) рекомендует IPT как первый выбор при жизнеспособной пульпе и пульпотомию кальций-силикатами при коронковой поражённости; герметичная реставрация (SSC) - часть успеха. [34]
• При раннем удалении учитывают сохранение места; выбор аппарата и сроки - по руководствам по формирующемуся прикусу. [35]