Лечение опущения матки

Опущение матки (маточный пролапс) - это состояние, при котором матка теряет нормальную поддержку связок и мышц тазового дна и смещается вниз к влагалищу или за его пределы. Для кого-то это лишь чувство «тяжести» и дискомфорт к вечеру, для других - реальное выпадение тканей, проблемы с мочеиспусканием или интимной жизнью. Цель лечения здесь не только «поднять органы на место», а вернуть вам привычную активность, контроль над симптомами и уверенность в теле.

Тактика выбирается индивидуально: многое зависит от выраженности пролапса, ваших планов на беременность, сексуальной активности, возраста и сопутствующих заболеваний. На первичной консультации врач обычно уточняет жалобы, проводит осмотр с функциональными пробами и, при необходимости, использует простую систему измерений (POP-Q), чтобы понять, какой «компартмент» ведёт картину - верхушка влагалища/шейка, передняя или задняя стенка.

Важно знать, что лечение - это спектр, а не одна «правильная» процедура. Для многих женщин отлично работают консервативные подходы: тренировки мышц тазового дна под руководством физиотерапевта, изменение образа жизни (вес, кашель, запоры, нагрузки) и пессарий - удобное устройство, которое механически поддерживает влагалищные стенки и матку. Эти методы можно использовать как долгосрочное решение или «мост» к операции.

Если симптомы выражены или консервативные опции не подходят, обсуждают хирургию. Современные операции нацелены на восстановление апикальной поддержки (вершины влагалища/шейки) - именно это ключ к долговечному результату. Вариантов много: реконструкции нативными тканями через влагалище, лапароскопическая (в том числе роботическая) сакрокольпопексия/сакрогистеропексия, утеросберегающие техники, а у пациенток без планов на вагинальную сексуальную активность - малотравматичный колпоклейзис.

Какой бы путь вы ни выбрали, успех складывается из совместного принятия решений: вы - с вашими целями и ограничениями, врач - с пониманием анатомии и рисков. В этой статье дальше мы разберём, как сопоставить варианты лечения с вашим профилем симптомов, чего ожидать от каждой методики, как готовиться и как оценивать результат не только по снимкам, но и по тому, как вы живёте каждый день.

Принципы выбора тактики: от «ничего не делать» до операции

Лечить пролапс нужно тогда, когда он мешает жить: ощущение «шарика»/выпадения, натужные боли, проблемы с мочеиспусканием/дефекацией, трение и кровянистые выделения. При бессимптомном пролапсе допустимо наблюдение с рекомендациями по образу жизни и тренировками мышц тазового дна (ТМТД). Это соответствует современным руководствам: спектр вариантов начинается от наблюдения и консервативных мер и заканчивается хирургией - выбор зависит от выраженности симптомов, сексуальной активности, планов на беременность и сопутствующих заболеваний. [1]

У каждой пациентки стоит обсудить три параллельные дорожки: 1) немедикаментозные меры (ТМТД, модификация факторов), 2) пессарий как эффективная альтернатива операции, 3) операция (органосохраняющая или с удалением матки) - если симптомы выражены или другие подходы не подходят. Важная часть беседы - реалистичные ожидания: цель лечения - контроль симптомов и функции, а не «идеальная анатомия на снимке». [2]

Ключевой принцип хирургии: коррекция апикальной поддержки (свод/шейка) - фундамент успеха; изолированные передние/задние пластики без фиксации вершины влагалища чаще дают рецидив. Если выполняется гистерэктомия из-за пролапса, к ней обязательно добавляют апикальную подвеску, чтобы снизить риск повторного опущения. [3]

Наконец, важно учесть сопутствующие нарушения (стрессовое недержание, обструктивные мочевые/кишечные симптомы). Нередко лучшая стратегия - комбинированное лечение в одну сессию (например, апикальная фиксация + передняя пластика), однако решение принимается после полноценного обсуждения рисков и альтернатив. [4]

Консервативные методы: тренировки, образ жизни, местные эстрогены

Тренировки мышц тазового дна - первая линия при лёгком и умеренном пролапсе и хороший «бустер» после операции. Индивидуальная программа с физиотерапевтом (biofeedback, домашние упражнения) уменьшает чувство выпячивания, улучшает контроль мочеиспускания и качество жизни. Это прямо рекомендовано клиническими руководствами и суммарными обзорами. [5]

Модификация факторов риска усиливает эффект: нормализация массы тела, контроль хронического кашля и запоров, техника подъёма тяжестей, адаптация тренировок (меньше высокоударных нагрузок, больше силовой работы «на кор» и тазовое дно). Эти меры не «поднимут» органы анатомически, но заметно снижают симптомы и замедляют прогрессирование. [6]

Местные эстрогены влагалищно полезны у пациенток в менопаузе: они улучшают трофику слизистой, уменьшают сухость и микротравматизацию, повышают комфорт при ношении пессария и послеоперационный комфорт. Это вспомогательная, но часто решающая деталь консервативного лечения, особенно если имеется атрофический вагинит. [7]

Для контроля отдельных симптомов можно добавлять поведенческие методики (техники опорожнения, «поддержка» стенки влагалища пальцами при дефекации), средства от запоров и, по показаниям, обучение самоконтролю с дневником симптомов. Всё это повышает самоэффективность и отсрочивает необходимость операции у части женщин. [8]

Пессарии: виды, подбор, уход и self-management

Пессарий - основная неоперационная альтернатива. Кольцевые модели (с/без поддержки) чаще подходят при лёгком-умеренном пролапсе; геллхорн и куб лучше держат более выраженное опущение, когда требуется «опора с присоской». Правильно подобранный пессарий снимает «ощущение шарика», облегчает мочеиспускание и дефекацию и часто улучшает сексуальную функцию. Улучшение симптомов сообщается у 70-90% пациенток в исследованиях. [9]

Подбор проводят на приёме: врач/медсестра пробует несколько размеров/форм, оценивает комфорт при ходьбе, натуживании и мочеиспускании. В менопаузе добавляют местные эстрогены, чтобы снизить риски эрозий и выделений. Стандартный интервал контроля - каждые 3-6 месяцев, но он варьирует: главное - комфорт, отсутствие эрозий и умение пациентки снимать/ставить устройство (если это возможно для модели). [10]

Все чаще обсуждается самообслуживание пессария: в РКИ и практических обзорах self-management показал сопоставимые или лучшие результаты по участию в уходе, удобству и удовлетворённости (снижается зависимость от визитов только ради чистки/замены). Женщин обучают безопасному снятию/очистке/установке выбранной модели и дают «план Б» на случай дискомфорта. [11]

Пессарий можно использовать «мостом» перед операцией, во время ожидания результата ТМТД, у беременных при симптомном опущении, а также долго и постоянно, если операция не желательна/противопоказана. Это полностью соответствует позициям ACOG/NICE: пессарий следует предлагать всем симптомным пациенткам как первую линию, если они готовы попробовать. [12]

Хирургия: базовая логика и ключевые варианты

Цель хирургии - восстановить апикальную фиксацию и очертания влагалища, устранив «ведущий» компонент пролапса. Выбор доступа (вагинальный, лапароскопический/роботический, реже открытый) и материала (только собственные ткани или синтетическая сетка при определённых показаниях) зависит от возраста, сексуальной активности, степени пролапса, ожирения, коморбидности и опыта команды. Руководства NICE/ACOG подчёркивают, что решение принимается после детального информирования и, при сетчатых реконструкциях, - после расширенного согласия. [13]

Вагинальные реконструкции нативными тканями: сакроспинальная или илеококцигеальная фиксация вершины (апекса), по показаниям - передняя/задняя кольпорафия. Это «безсеточные» операции с хорошими функциональными результатами при правильном выборе случая. Важно, что при гистерэктомии из-за пролапса апикальная подвеска должна выполняться обязательно. [14]

Лапароскопическая/роботическая сакрокольпопексия (или сакрогистеропексия) с использованием синтетической ленты/сетки обеспечивает надёжную апикальную поддержку и низкие анатомические рецидивы, особенно у сексуально активных женщин, когда важно сохранить длину и ось влагалища. Однако требуется тщательный отбор и информированное согласие с обсуждением рисков, включая редкие, но специфические осложнения (эрозии/экспозиции сетки). [15]

Колпоклейзис (частичное/полное закрытие влагалища) - минимально травматичное решение для женщин без планов на вагинальную сексуальную активность; даёт высокую удовлетворённость и низкие рецидивы при выраженном пролапсе и высокой анестезиологической группе риска. Этот вариант полезен в геронтологической практике. [16]

Утеросберегающие операции: когда сохранять матку

Растёт массив данных в пользу гистеропексий (сохранение матки с апикальной фиксацией) у правильно отобранных пациенток. Систематические обзоры и недавний мета-анализ 2024-2025 гг. показывают, что сохранение матки ассоциировано с более короткой операцией и госпитализацией, меньшей периоперационной заболеваемостью - при сопоставимых или даже лучших краткосрочных результатах по рецидивам по сравнению с гистерэктомией в рамках той же реконструкции. Это поддерживает предложение утеросберегающих опций тем, кто этого хочет. [17]

Выбор маршрута (вагинальная сакроспинальная гистеропексия или лапароскопическая сакрогистеропексия) зависит от анатомии, степени пролапса, планов на беременность и опыта хирурга. Варианты без сетки (нативные ткани) и с сеткой (лапароскопическая фиксация) имеют разные профили рисков; пациентке предлагают равноценный разговор о плюсах/минусах каждого подхода. [18]

Кому утеросбережение не подойдёт? При подозрении на патологии матки/шейки (атипия эндометрия, большие симптомные миомы, тяжелая аденомиозная матка), при рецидивных пролапсах после предыдущих реконструкций и при нежелании принимать риск последующего лечения матки по другим причинам. В таких случаях гистерэктомия с апикальной фиксацией будет надёжнее. [19]

Важно отдельно обсудить фертильность: хотя утеросберегающие операции направлены на поддержку, а не на контрацепцию, беременность после реконструкций возможна, но нередко не рекомендована из-за риска рецидива/нарушения фиксации; решение принимают индивидуально с участием акушера-гинеколога. [20]

Послеоперационное ведение, рецидив и качество жизни

В раннем периоде важны контроль боли, профилактика запоров, осторожное возобновление активности, уход за ранами и наблюдение за мочеиспусканием. Большинству женщин рекомендуют избегать тяжёлых подъёмов 4-6 недель, постепенно возвращаясь к кардио- и силовым тренировкам с акцентом на дыхательные и анти-Вальсальва техники. Это снижает ранние осложнения и улучшает заживление. [21]

Среднесрочно фокус - на поддерживающей реабилитации: возобновление/продолжение ТМТД, управление весом, контроль кашля/запоров. Там, где применялась сетка, назначают контрольные осмотры; при местном дискомфорте и сухости - курс местных эстрогенов (если нет противопоказаний). Это снижает риск эрозий и улучшает комфорт. [22]

Если симптомы возвращаются, важно выяснить, какой компартмент рецидивирует (апикальный, передний, задний) и нет ли недолеченных функциональных проблем (недержание, обструкция). Иногда достаточно вернуться к пессарию/ТМТД; в иных случаях обсуждают ревизионную хирургию. Решение всегда мультифакторное и учитывает исходный тип ремонта. [23]

Показатели качества жизни (телесное ощущение, сексуальная функция, социальная активность) столь же важны, как и «анатомические» метрики. В высококачественных работах именно улучшение симптомов и участия в повседневной жизни коррелирует с удовлетворённостью лечением - это и должна быть цель совместного принятия решений. [24]

Особые группы: беременность, пожилые, коморбидность

Беременность на фоне пролапса встречается нечасто; при симптомах предпочтение - пессарию и немедикаментозным мерам до родоразрешения. Плановые реконструктивные операции обычно откладывают на послеродовый период. Если операция была до беременности, вопрос о допустимости вынашивания решают индивидуально. [25]

У пожилых и/или с высокой анестезиологической группой рисков полезны пессарии и малоинвазивные варианты (включая колпоклейзис). Задача - быстро и безопасно убрать тягостные симптомы, риск-профиль таких подходов лучший. [26]

При выраженном ожирении и хронических заболеваниях (ХОБЛ/кашель, запоры, неврологические нарушения) успех лечения зависит от контроля модифицируемых факторов. Часто разумно начинать с пессария плюс интенсивная реабилитация, а к операции переходить после оптимизации состояния. [27]

Для сексуально активных женщин особенно важно сохранить длину и ось влагалища; здесь чаще выбирают апикальные фиксации высокого уровня (например, сакрокольпопексию) или тщательно выполненные вагинальные подвески без «укорочения» канала. Обсуждение нюансов - обязательная часть предоперационного консилиума. [28]