Лечение псориаза: фототерапия, местное и системное лечение

Фототерапия

Фототерапию обычно применяют для лечения пациентов с распространенным псориазом. Механизм действия неизвестен, хотя UVB-лучи подавляют синтез ДНК. Фототерапия с применением псоралена и ультрафиолетового излучения спектра А, орапьное применение метоксипсоралена, фотосенсибилизаторов сопровождается воздействием длинных волн UVA (330-360 нм). Фототерапия обладает антипролиферативным эффектом и способствует нормализации дифференцировки кератиноцитов. Начальная дозировка при фототерапии небольшая, но может быть увеличена в дальнейшем. Передозировка лекарств или UVA может вызвать серьезные ожоги. Хотя такая форма лечения легче, чем применение местных средств, возможно развитие длительной ремиссии, но повторное лечение может вызвать рак кожи. При оральном использовании ретиноидов требуется меньшее количество UV-лучей. Узкий спектр UVB является эффективным способом лечения и не требует псоралена. Терапия эксимерным лазером - тип фототерапии с использованием чрезвычайно узкого спектра длинных волн.

Системная (общая) фотохимиотерапия (ПУВА-терапия). При отсутствии противопоказаний к ФТХ обязательно определяют чувствительность кожи больного к ультрафиолетовому облучению. Для этого используют биодозу, или МЭД (минимальная эритемная доза), то есть минимальную продолжительность облучения, при которой возникает четко очерченное покраснение кожи. Биодозу выражают в минутах либо в количестве энергии на единицу площади: мДж/см² (УФ-В), или Дж/см². ПУВА-терапия наиболее эффективна при вульгарной форме псориаза. Очищение кожи от псориатических высыпаний на 75-90 % отмечается после 15-20 процедур ПУВА-терапии.

Селективная фототерапия (СФТ). При СФТ используются средневолновые ультрафиолетовые лучи (УФ-Б) на длине волны 315-320 нм. Терапия начинается с дозировки УФ-Б лучей, равной 0,05-0,1 Дж/см² по методике 4 6-разовых облучений в неделю с постепенным увеличением дозы УФ-Б на 0,1 Дж/см² на каждую последующую процедуру. Курс лечения включает обычно 25-30 процедур.

Ароматические ретиноиды (АР). Неотигазон применяют из расчета 0,5 мг на 1 кг веса больного. В случае необходимости дозировка препарата может быть увеличена до 1 мг на 1 кг веса больного в день. Курс лечения длится 6-8 недель. Неотигазон оказывает хороший терапевтический эффект при лечении псориатического артрита, псориаза ладоней и подошв, при псориатическом поражении ногтевых пластинок.

Ре-ПУВА- терапия. Данный метод терапии основан на сочетанном применении ПУВА-терапии и АР. При этом доза УФО и АР значительно снижается (почти до половины дозы). Ре-ПУВА-терапия оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении псориатической эритродермии (после снятия острых явлений), упорно и тяжело протекающего вульгарного псориаза, псориатического артрита.

Лекарства местного применения при псориазе

Выбор средств для наружной терапии псориаза обширен и зависит от стадии и клинической формы заболевания. Применение местных препаратов уменьшает воспалительные явления, шелушение и инфильтрацию кожи. К таким препаратам относятся мази и кремы, содержащие салициловую кислоту (2 %), серу (2-10 %), мочевину (10 %), дигранол (0,25-3 %), а также глюкокортикоидные кремы, мази (дипросалик, белосалик, дермовейт, локазален и др.) и лосьоны (при поражении волосистой части головы) в зависимости от стадии и клинического течения заболевания. Эффективными являются также местные иммуномодуляторы (элидел, протопик) и кальципатриол, аппликация цитостатиками.

Смягчающие вещества включают кремы, мази, вазелин, парафин, а также растительные масла. Они уменьшают шелушение и наиболее эффективны при использовании 2 раза в день или немедленно после купания. Очаги могут стать более красными после устранения шелушения. Смягчающие средства безопасны и должны использоваться при легкой или умеренной форме заболевания.

Салициловая кислота - это кератолитик, который смягчает чешуйки, облегчает их удаление, и увеличивает впитывание других препаратов, особенно помогает при обработке кожи головы, так как шелушение кожи может быть достаточно сильным.

Подтипы псориаза

Мази, растворы и шампуни, содержащие каменноугольный деготь, оказывают противовоспалительное действие и уменьшают гиперпролиферацию кератиноцитов. Обычно дегтярные препараты применяются на ночь и смываются утром, также возможно их использование в комбинации с местным применением глюкокортикоидов или при воздействии естественного или искусственного ультрафиолетового света В-диапазона (280-320 нм) с постепенным  увеличением   экспозиции (режим Гекермана).

Антралин - вещество местного применения, обладает противопролиферативным и противовоспалительным действием, механизм которого неизвестен. Эффективная доза - 0,1 % крем или мазь с увеличением содержания вещества до 1 %. Антралин может вызывать раздражение и окрашивание кожи, поэтому следует соблюдать осторожность при применении в интертригинозных областях. Раздражения и окрашивания можно избежать, если удалять антралин через 20-30 мин после нанесения. При использовании липосомального антралина возникает гораздо меньше неудобств.

Глюкокортикоиды обычно используются наружно, но могут вводиться внутриочагово. Системные глюкокортикоиды могут ускорить развитие пустулезного псориаза, их не следует использовать ни при одной из форм псориаза. Глюкокортикоиды местного применения используются 2 раза в день, иногда с антралином или каменноугольным дегтем, наносятся перед сном. Глюкокортикоиды наиболее эффективны при нанесении на ночь с использованием окклюзионных повязок. Кремы применяются в течение дня без использования повязок. Выбор глюкокортикоидов по классу активности определяется согласно степени поражения. Поскольку состояние очагов улучшается, глюкокортикоиды следует применять реже или с более низкой активностью, чтобы минимизировать формирование стрий и телеангиэк-тазий. Идеально приблизительно через 3 нед заменить глюкокортикоиды на смягчающие средства на 1-2 нед. Это ограничит дозировку глюкокортикоидов и предотвратит тахифилаксию. Наружное применение глюкокортикоидов становится дорогим из-за необходимости большего количества препарата (приблизительно 1 унция, или 30 г) при обработке всего тела. Использование глюкокортикоидов в течение длительного периода времени на больших поверхностях тела может усугубить состояние. При небольших, инфильтрированных, ограниченных или распространенных поражениях эффективно применение сильных глюкокортикоидов с использованием окклюзионных повязок на ночь с заменой утром. Рецидив после прекращения местного применения глюкокортикоидов возникает раньше, чем при использовании других средств.

Кальципотриол - аналог витамина D, который способствует нормализации пролиферации и ороговению кератиноцитов. Может использоваться в комбинации с глюкокортикоидами местного применения (например, кальципотриол можно применять в будние дни, а глюкокортикоиды - по выходным).

Тазаротен - это ретиноид местного применения, менее эффективен, чем глюкокортикоиды, но полезен как дополнительное средство.

Системное лечение псориаза

Оральное применение метотрексата - самый эффективный метод лечения тяжелых форм псориаза, особенно псориатического артрита, или псориатической эритродермии, или пустулезного псориаза, которые не поддаются лечению местными препаратами или фототерапией с применением псоралена и ультрафиолетового излучения спектра А.

Метотрексат подавляет пролиферации эпидермальных клеток. Следует постоянно контролировать формулу крови, почечную функцию, а также печени. Режим дозировки разнообразен, поэтому только врач, специализирующийся в этой области, может назначать метотрексат. Метотрексат широко применяется в терапии особо тяжелых случаев рефракторного псориаза (артропатический, пустулезный, эритродермия) и других лимфопролиферативных процессов. Обычно его назначают ежедневно в 2 приема внутрь по 2,5 мг или 5 мг один раз в день внутримышечно в течение 5 дней с последующим 3-дневным перерывом. По другой схеме метотрексат принимают в дозах до 25 мг внутрь или 25-30 мг внутримышечно, или внутривенно один раз в неделю. Для достижения клинической ремиссии псориаза обычно проводят 4 или 5 таких циклов. Клинический опыт показывает, что метотрексат (EBEWE), наряду с высоким терапевтическим эффектом, обладает меньшим побочным действием. Для избежания побочных эффектов целесообразным является его сочетание с кальциум фолинатом.

Применение системных ретиноидов (ацитретин, изотретиноин) может быть эффективно при упорном течении вульгарного псориаза, пустулезного псориаза (при лечении которых предпочтительнее использовать изотретиноин) и ладонно-подошвенного псориаза. Из-за тератогенного действия и длительного присутствия ацитретина в организме его нельзя принимать беременным женщинам, а также следует избегать беременности по крайней мере в течение 2 лет после прекращения лечения. Ограничения для беременности также существуют и при применении изотретиноина, но он не задерживается в организме более 1 мес. Длительное лечение может вызвать распространенный идиопатический скелетный гиперостоз.

Циклоспорин - иммуносупрессор, который может использоваться при лечении тяжелых форм псориаза. Курс лечения проводят несколько месяцев (иногда до 1 года), чередуя его с другими видами терапии. Воздействие на почки и длительное воздействие на иммунную систему мешает долгосрочному использованию. Циклоспорин А (сандиммун-неорал)>назначают внутрь в дозе 3-4 мг/кг/сутки. Циклоспорин показан больным с тяжелыми формами псориаза, когда обычная терапия неэффективна или имеются противопоказания к другим методам лечения.

Другие иммунодепрессанты, такие, как мочевая кислота, 6-тиогуанин и микофенолат мофетил, не совсем безопасны и применяются только при упорном течении псориаза.

Иммунотерапевтические препараты включают ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО)-альфа (этанерцепт и инфликсимаб), алефацепт и эфализумаб. Ингибиторы ФНО-альфа ведут к разрешению псориаза, но их безопасность все еще изучается. Алефацепт - рекомбинантная смесь человеческого белка, которая состоит из CD2, связанного с лейкоцитарным функционально-связанным антигеном (LFA) 3 типа и Fc-фрагмента человеческого lgG_v Алефацепт подавляет количество Т-клеток памяти, не ставя под угрозу количество самих Т-клеток и эффективно препятствует образованию бляшек. Эфализумаб - моноклинальное антитело, которое конкурентно связывает CD 11а, подгруппы LFA-1, таким образом блокируя активность Т-клеток.

Глюкокортикоиды назначают при пустулезном, артропатическом псориазе и псориатической эритродермии, когда другие методы системной терапии противопоказаны больному, оказались менее эффективны или эффект отсутствовал. Желательно применять триамциналон или дексаметазон, нежели преднизолон. Доза гормона определяется индивидуально в зависимости от тяжести и клинического течения псориаза. Обычно назначаются малые (25-30 мг/сутки) или средние (40-50 мг/сутки) дозы.

В последние годы разработаны и внедрены в клиническую практику принципиально новые группы лекарственных средств, получившие название «биологические» агенты, которые селективно воздействуют на определенные звенья патогенеза заболевания и в минимальной степени - на нормальную функцию иммунной системы. Препараты инфликсимаб и этанерцепт блокируют фактор некроза опухолей альфа (TNF-a), снижают его активность, и в результате уменьшается воспалительный процесс в очаге. Данные препараты одобрены в терапии псориаза и псориатического артрита. Другие «биологические» агенты - зфализумаб и алефацепт - являются антагонистами Т-клеток и соответственно блокируют эти клетки. Они показаны для лечения только псориаза.

Выбор терапии при псориазе

Выбор конкретного препарата и комбинаций требует близкого сотрудничества с пациентом, имея в виду возможность возникновения неблагоприятных реакций. Не существует отдельной идеальной комбинации, но следует придерживаться простых методов лечения. Предпочтительнее использовать монотерапию, но комбинированная терапия также является нормой. Ротационная терапия состоит из замены одного вида лечения другим после 1-2 лет, чтобы уменьшить неблагоприятные эффекты от хронического применения и контролировать резистентность болезни. Последовательное лечение состоит из начального использования мощных агентов (например, циклоспорина), чтобы быстро достигнуть результата, с последующим применением более безопасных средств.

Для лечения псориаза легкой степени можно использовать смягчающие средства, кератолитики, деготь, местные глюкокортикоиды, кальципотриол и/или антралин отдельно или в комбинации. Возможно применение солнечного света, однако это может вызвать обострение заболевания.

При лечении среднетяжелой формы псориаза с образованием бляшек следует использовать фототерапию или оральные препараты. Иммунодепрессанты используются для быстрого, краткосрочного контроля над заболеванием и при тяжелых формах болезни. Иммунотерапия применяется при умеренных и тяжелых формах болезни, при отсутствии реакции на другие методы лечения.

Бляшки на коже волосистой части головы трудно поддаются лечению, устойчивы к системной терапии, так как волосы мешают нанесению лекарств и защищают кожу от UV-лучей. Раствор 10 % салициловой кислоты в составе минерального масла можно втирать в кожу головы перед сном вручную или с помощью зубной щетки, затем надеть шапочку для душа, чтобы увеличить проникновение и избежать загрязнения и смыть утром. Более косметически приемлемые растворы глюкокортикоидов можно наносить в течение дня. Лечение псориаза следует продолжать до достижения эффекта. При устойчивом сохранении бляшек можно использовать внутриочаговое обкалывание триамцинолон ацетонидом в физиологическом растворе 2,5 или 5 мг/мл, в зависимости от размера и тяжести поражения. Инъекции могут привести к местной атрофии, которая обычно обратима.