Лечение рака яичника: обзор эффективных методов

Лечение рака яичника - это всегда комбинация правильно выбранной операции, системной терапии и поддерживающих мер. Главная цель на старте - добиться максимального удаления видимой опухоли (полной циторедукции) и закрепить эффект платиново-таксановой химиотерапией. Именно такой «дуэт» исторически дал наибольший прирост продолжительности жизни. Дальше всё персонализируется: учитывают молекулярный профиль (BRCA-статус, нарушение гомологичной рекомбинации), распространённость процесса и прогноз по снимкам. [1]

За последнее десятилетие на карту добавились поддерживающие таргетные препараты. Антиангиогенная терапия на основе бевацизумаба улучшает контроль болезни у части пациенток высокого риска, а ингибиторы полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы продлевают ремиссию там, где есть биологические предпосылки (мутация в генах BRCA или нарушение гомологичной рекомбинации). В 2024-2025 годах рекомендации уточнили, кому именно эти опции приносят наибольшую пользу. [2]

Не у всех пациенток старт лечения одинаков. Если полный объём удаления опухоли на первичной операции сомнителен, разумнее начать с индукционной химиотерапии и выполнить интервальную циторедукцию - в центрах с опытом такие стратегии не уступают по выживаемости и снижают риски. Выбор пути делает междисциплинарный консилиум с участием онкогинеколога, химиотерапевта и радиолога. [3]

Наконец, есть и специальные технологии: гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия во время операции, локальные методы при олигометастатическом рецидиве, а также участие в клинических исследованиях, которые открывают доступ к новым комбинациям. Их роль уточняется по мере появления рандомизированных данных 2023-2025 годов. [4]

Принципы тактики: кто и когда выигрывает больше

Базовый принцип один: чем меньше остаточной опухоли после операции, тем лучше долгосрочный исход. Если центр прогнозирует высокую вероятность полной циторедукции, предпочтительна первичная операция с последующей платиновой химиотерапией. Если вероятность сомнительна, безопаснее начать с 3 циклов платиново-таксановой терапии, переоценить оперируемость и выполнить интервальную циторедукцию. Такой путь снижает хирургическую нагрузку без потери эффективности. [5]

В молекулярной персонализации ключевую роль играет «портрет» повреждения ДНК: мутации BRCA1/BRCA2 и другие признаки нарушения гомологичной рекомбинации прогнозируют чувствительность к платине и потенциальную пользу от поддерживающих ингибиторов полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы. То есть качественная генетическая и геномная диагностика - не «опция», а часть стандарта современного маршрута. [6]

Антиангиогенная терапия на основе бевацизумаба имеет максимальный эффект у клинически «высокорисковых» групп (крупная опухолевая нагрузка, остаточная болезнь, асцит). Пост-hoc-анализы GOG-0218 и ICON7 показали, что именно такие профили чаще получают прибавку не только по безрецидивной, но и по общей выживаемости. Это помогает точнее выбирать пациенток для добавления препарата. [7]

Важно лечиться в специализированном центре. Там выше вероятность радикальной циторедукции, отлажены междисциплинарные решения и доступно молекулярное тестирование. Это не «деталь сервиса», а фактор, который статистически связан с лучшими результатами. [8]

Таблица 1. Что задаёт стратегию на старте

*ПКО - первичная циторедукционная операция. [9]

Хирургия: первичная и интервальная циторедукция

Цель хирургии - удалить всю видимую опухоль. Это может требовать расширенных процедур: резекции сальника, диафрагмальных куполов, селективных перитонэктомий, вмешательств на кишечнике и селезёнке. В опытных руках полная циторедукция становится реальной даже при распространённом процессе, а выгода от неё подтверждена в многочисленных когортах. Ключевой ресурс - точная предоперационная оценка и командная работа. [10]

Если прогноз по снимкам неблагоприятен, начинают с 3 циклов платиново-таксановой химиотерапии, затем проводят интервальную циторедукцию. Такой двухэтапный подход уменьшает объём операции и частоту осложнений. Критично, чтобы решение принимали на консилиуме и чтобы и химиотерапия, и операция выполнялись в одном центре - это экономит время и повышает согласованность. [11]

Роль профилактической лимфодиссекции при отсутствии клинически поражённых узлов ограничена, поэтому акцент на удаление видимых очагов в брюшине. Продвинутая анестезиология и протоколы ускоренного восстановления после операции сокращают пребывание и осложнения. Качество хирургии напрямую влияет на выбор последующей системной терапии. [12]

В редких случаях при обширной диссеминации и низкой оперируемости разумнее отказаться от операции на первом этапе и сосредоточиться на системном контроле с ранним подключением поддерживающей помощи. Это не «поражение», а взвешенная стратегия в интересах пациентки. [13]

Системная терапия первой линии: платина + таксан и что дальше

Золотой стандарт индукции - комбинация препарата платины и таксана 6 циклов. Такой режим обеспечивает наилучший баланс эффективности и переносимости. У части пациенток добавляют бевацизумаб «с первого дня» и продолжают его в поддерживающем режиме - преимущественно при высоком клиническом риске, когда ожидается наибольшая польза по данным GOG-0218 и ICON7. [14]

После ответа на платину решают вопрос о поддерживающем лечении. Здесь важно не «по привычке», а по профилю: мутация в генах BRCA и/или нарушение гомологичной рекомбинации повышают вероятность выигрыша от ингибиторов полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы. Если одновременно использовался бевацизумаб, в отдельных схемах его можно сочетать с ингибитором полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы у соответствующих пациенток. [15]

Для ранних стадий (I-II) доказательств для рутинной поддерживающей терапии ингибиторами полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы недостаточно - это подчёркивают профессиональные общества. Внимание остаётся на правильном объёме операции и адъювантной платиновой химиотерапии по показаниям. [16]

Токсичности управляемы при грамотном мониторинге: для бевацизумаба отслеживают артериальное давление и протеинурию, для ингибиторов полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы - гемограмму и симптомы утомляемости. Коррекция доз и перерывы - часть нормальной практики, а не «срыв лечения». [17]

Таблица 2. Поддерживающая терапия после 1-й линии: кому что подходит

Ингибиторы ПАРП: что изменилось

Позиции ингибиторов полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы стали точнее. Современные обзорные работы и инсайты руководств подчёркивают: наибольшая польза - у носительниц мутаций BRCA и у пациенток с нарушением гомологичной рекомбинации; при HRD-отрицательных опухолях выигрыш скромнее и решения принимают адресно. Это защита от «переназначения» в группах с минимальной вероятной пользой. [18]

Остаётся открытым вопрос комбинаций и длительности. В реальной практике часто придерживаются 2-летнего горизонта для олапариба при хорошей переносимости; данные по продлённым схемам и по комбинациям оценивают через призму токсичности и качества жизни. Прямых «лучше/хуже» между отдельными ингибиторами для всех сценариев нет, выбор зависит от показаний и сопутствующих факторов. [19]

Отдельные исследования 2024-2025 годов подтверждают сохранение выигрыша по безрецидивной выживаемости в соответствующих подгруппах и уточняют место препаратов во 2-й линии при рецидивах с чувствительностью к платине. Это помогает планировать «дальнюю дугу» лечения заранее. [20]

Важно обсуждать ожидания: ингибиторы полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы снижают риск раннего рецидива, но не всегда переводят эффект в очевидное улучшение общей выживаемости в каждой подгруппе. Поэтому подбор показаний - ключ к правильной пользе-риску. [21]

Бевацизумаб: кому он помогает больше

Два исторических исследования - GOG-0218 и ICON7 - показали прирост безрецидивной выживаемости при добавлении бевацизумаба к платиново-таксановой схеме с поддержкой. Долгосрочные анализы и современные разборы дают чёткий сигнал: преимущественная польза по общей выживаемости - у пациенток с высоким клиническим риском (большая остаточная опухоль, массивный асцит, нерезектабельное заболевание на старте). Это важная «настройка», которая делает назначение более адресным. [22]

В повседневной практике возможны два сценария: добавить бевацизумаб сразу и продолжить в поддержке или отложить до рецидива при отсутствии явных факторов высокого риска. Экономика и переносимость также учитываются: мониторируют артериальное давление, функцию почек, риск заживления ран при больших операциях. Если ожидается сложная хирургия, начало бевацизумаба иногда разумно отложить. [23]

В рецидиве препарат помогает контролировать симптомы (асцит, боль) и продлевает безрецидивную выживаемость в комбинации с химиотерапией. Выбор комбинаций варьирует, решения принимают с учётом предшествующей токсичности и целей лечения (паллиация против агрессивного контроля). [24]

Наконец, у части пациенток логично сочетать стратегию: в 1-й линии - платина+таксан±бевацизумаб, затем поддержка ингибитором полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы у тех, кому это показано. Такой «каскад» увеличивает шансы на длительную ремиссию. [25]

Рецидив: платинчувствительный и платинрезистентный

Если рецидив возник спустя «длинный» безплатиновый интервал, повторные платиновые схемы остаются краеугольным камнем - часто с добавлением таргетной поддержки. В этой группе возможны новые циклы ингибитора полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы (по показаниям) после ответа. Цель - снова «поймать» опухоль на чувствительности и продлить второй период ремиссии. [26]

При резистентности к платине делают ставку на неплатиновые комбинации, поддерживающую терапию симптомов и локальные методы для отдельных очагов. Антиангиогенные препараты остаются инструментом контроля, особенно когда необходимо быстро уменьшить асцит и болевой синдром. Обязателен честный разговор о целях и возможных профилях токсичности. [27]

В олигометастатических ситуациях точечные вмешательства (стереотаксическая радиотерапия, абляции, эмболизации печени) способны отсрочить начало очередной системной линии. Решения принимают точечно на консилиуме, оценивая биологию опухоли и темп прогрессии. [28]

Клинические исследования дают доступ к новым комбинациям, в том числе к иммунотерапии и к препаратам, адресующим механизмы устойчивости к ингибиторам полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы. Если есть возможность - это разумная инвестиция времени. [29]

Таблица 3. Быстрый ориентир при рецидиве

HIPEC во время циторедукции: где это уместно

Гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия (HIPEC) выполняется прямо на операции после удаления видимой опухоли, когда подогретый раствор цитостатика циркулирует в брюшной полости. В исследовании OVHIPEC-1 (длительное наблюдение) показана устойчивая польза для пациенток со стадией III при интервальной циторедукции. В 2024 году опубликованы новые рандомизированные данные (в том числе при рецидиве), которые уточняют, кому метод приносит выгоду. [30]

Метод не является «по умолчанию» для всех. Он требует центра с опытом, строгого отбора и готовности к возможной токсичности. Зато в правильно выбранном сценарии (интервальная операция, стадия III, полная/почти полная циторедукция) прибавка к выживаемости выглядит клинически значимой. Обсуждение - обязательно на консилиуме. [31]

Сейчас выходят мета-анализы 2024-2025 годов, суммирующие рандомизированные и проспективные данные. Их общий вывод аккуратный: HIPEC может улучшать результаты в выбранных сценариях, но не заменяет качество циторедукции и системной терапии. Это «плюс к лучшей хирургии», а не альтернатива. [32]

Если HIPEC недоступен, это не означает «хужее» лечение. Базис - по-прежнему качественная циторедукция и продуманная системная терапия. Правильный выбор центра и команды важнее, чем наличие любого одного метода. [33]

Таблица 4. HIPEC: коротко о доказательной базе

Поддерживающая и сопроводительная терапия: качество жизни - часть успеха

Сопровождающая помощь - не «второстепенная опция», а компонент, влияющий на переносимость и эффективность основного лечения. Контроль боли, нутритивная поддержка, профилактика тромбозов, работа с утомляемостью и нейропатией - всё это позволяет довести курс до плановой дозы и сохранить функциональность. При антиангиогенной терапии строго контролируют артериальное давление и функцию почек. [34]

Утомляемость и анемия на фоне ингибиторов полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы требуют регулярного контроля крови и гибкой коррекции доз. Это нормальная, принятая тактика: дозовые редукции не «обнуляют» пользу, если сделаны вовремя. Пациенткам полезны простые поведенческие стратегии: дневник симптомов, планированная активность, сон-гигиена. [35]

Психологическая поддержка и реабилитация после обширных операций ускоряют возвращение к привычной жизни. Команды паллиативной помощи помогают управлять асцитом, болью, дыхательными симптомами, что особенно важно при длительном лечении. Чем раньше подключена мультидисциплинарная поддержка, тем выше шансы удержать качество жизни. [36]

Пациенткам репродуктивного возраста заранее обсуждают сохранение фертильности и влияние лечения на гормональный статус. При органосохраняющих сценариях (редко, строго по показаниям) решения принимаются в центрах с опытом редких ситуаций. [37]

Наблюдение после лечения и «красные флаги»

После завершения терапии регулярные визиты позволяют вовремя заметить рецидив или поздние эффекты. Стандарт - осмотры каждые 3-6 месяцев в первые 2 года, затем каждые 6-12 месяцев до 5 лет и ежегодно после. Рутинная визуализация без симптомов обычно не улучшает исходы, поэтому её выполняют по клиническим показаниям. [38]

Немедленного обращения требуют: быстро нарастающий объём живота (подозрение на асцит), упорные боли, внезапные изменения стула, признаки непроходимости, одышка или боли в груди, симптомы тромбоза. Быстрый контакт с лечащей командой сокращает время до решения. [39]

У пациенток на поддержке ингибиторами полиаденозиндифосфат-рибозной полимеразы тревожат нарастающая утомляемость, синкопальные состояния, лихорадка - это повод для внеплановой гемограммы и коррекции доз. На бевацизумабе - неконтролируемая гипертензия, протеинурия, необычные боли в животе. [40]

Важно иметь «паспорт лечения»: диагноз, дата окончания терапии, схемы и дозы, возможные поздние эффекты и график наблюдения. С ним проще взаимодействовать с врачами первичного звена и экстренных служб. [41]

Таблица 5. Наблюдение после завершения лечения

Частые вопросы (FAQ)

Нужно ли всем добавлять бевацизумаб к химиотерапии первой линии?
Нет. Наибольшая польза ожидается у клинически «высокорисковых» пациенток (крупная остаточная болезнь, асцит). В остальных случаях решение индивидуально, с учётом токсичности и планов на поддерживающую терапию. [42]

Кому показаны ингибиторы ПАРП как поддержка после первой линии?
В первую очередь - при мутации BRCA и/или подтверждённом нарушении гомологичной рекомбинации. При HRD-отрицательных опухолях польза скромнее, и назначение обсуждается адресно. Для ранних стадий рутинной роли нет. [43]

Что такое HIPEC и всем ли он показан?
HIPEC - внутрибрюшинное введение подогретого цитостатика во время операции. По долгосрочным данным, даёт пользу при стадиях III на интервальной циторедукции в центрах с опытом; в рецидиве - показания точечные. Метод не заменяет качественную операцию и системную терапию. [44]

Можно ли отложить начало системной терапии при медленном рецидиве?
Иногда - да, особенно при бессимптомном олигопрогрессировании. Но решение принимают после консилиума и динамики по снимкам; при симптомах, быстрой кинетике или угрозе органной дисфункции лечение начинают без промедления. [45]

Дополнительные таблицы

Таблица 6. Мониторинг токсичности и «пороги вмешательства»