Литотрипсия - дробление желчных камней

Под словом «литотрипсия» в желчных путях скрывается несколько разных подходов. Для камней в желчном пузыре исторически пробовали экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию и растворение желчными кислотами, но современные руководства не рекомендуют эти методы из-за низкой эффективности, высокой частоты рецидивов и отсутствия профилактики осложнений. Базовый метод лечения симптомных камней желчного пузыря - лапароскопическая холецистэктомия. [1]

Для камней в общем желчном протоке «дробление» чаще означает контактную литотрипсию внутри протока во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии: механическую, электро-гидравлическую или лазерную, обычно под пероральной холангиоскопией. Эти методики нужны не всем, а только при «трудных» камнях, когда стандартные приемы удаления не сработали или заранее ожидаются малореальными. [2]

Ключевая мысль: разные анатомические зоны - разные стратегии. Для желчного пузыря хирургия остаётся стандартом и даёт стойкий эффект. Для камней в протоках приоритет - эндоскопическое удаление; литотрипсия - инструмент для сложных случаев, позволяющий завершить санацию протока без открытой операции. [3]

Таблица 1. «Желчный пузырь» и «желчные протоки»

Когда «дробление» уместно, а когда - нет

При симптомных камнях желчного пузыря и отсутствии тяжёлых противо-показаний рекомендуется плановая лапароскопическая холецистэктомия. Ранние сроки после приступа снижают риск повторных событий и конверсий. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия для камней в пузыре имеет низкую частоту окончательного излечения и высокий процент возврата камней в горизонте от 5 до 10 лет, поэтому как рутинный метод не применяется. [5]

Если камни находятся в общем желчном протоке, первым выбором служит эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией и извлечением камней. Когда камни крупные, «вбитые», множественные, расположены выше стриктуры или не поддаются стандартным методам, тогда применяют контактную литотрипсию под пероральной холангиоскопией: электро-гидравлическую или лазерную. Эти подходы демонстрируют высокую частоту полного очищения протока. [6]

После эндоскопического удаления камней из протока при сочетании с камнями в желчном пузыре рекомендуется ранняя лапароскопическая холецистэктомия, чтобы снизить риск повторных желчных событий. Конкретные сроки варьируют в рекомендациях от «в течение 72 часов» до «в течение 2 недель», их выбирают по клинической ситуации и ресурсам. [7]

Таблица 2. Критерии «трудных» камней общего желчного протока

Что показывают данные: эффективность по направлениям

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и растворение урсодезоксихолевой кислотой при камнях в желчном пузыре дают приемлемое «исчезновение камней» только у строго отобранных пациентов, но не предупреждают повторные приступы и осложнения. Долгосрочные исследования фиксируют возврат камней у 25-64% пациентов к 5 годам и у 49-80% к 10 годам; треть в итоге всё равно переносит холецистэктомию. Это и определяет отказ от этих подходов в рутинной практике. [9]

При камнях в общем желчном протоке пероральная холангиоскопия с контактной литотрипсией показывает высокую частоту полного очищения протока. Мета-анализы и рандомизированные исследования сообщают об успешном удалении камней в 1 процедуру у примерно 80-90% пациентов, а суммарная частота клинического успеха нередко превышает 90%. Выбор между электро-гидравлической и лазерной энергией зависит от оснащения и опыта, обе технологии считаются эффективными и безопасными. [10]

Механическая литотрипсия остаётся доступной и экономичной опцией, но её эффективность ниже и чаще требуется несколько сеансов, особенно при очень крупном камне. При неудаче механики переходят к электро-гидравлической или лазерной энергии под холангиоскопией, что повышает шанс полного очищения протока без хирургии. [11]

Таблица 3. Эффективность ключевых стратегий «дробления»

Безопасность: на что обратить внимание

Главные риски при эндоскопическом лечении камней связаны с самой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией: после-процедурный панкреатит, кровотечение, инфекция, перфорация. Современные оценки для общей популяции дают частоту панкреатита порядка 3-6%, у групп высокого риска - до 10% и выше, при тяжёлом течении - менее 1%. Профилактика включает ректальный нестероидный противовоспалительный препарат и превенционное панкреатическое стентирование у отобранных пациентов высокого риска. [13]

При пероральной холангиоскопии с контактной литотрипсией добавляются технические риски энергии в просвете протока, однако суммарная частота серьёзных нежелательных явлений остаётся умеренной и сопоставимой со стандартной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией при выполнении в опытных руках. В реестрах и сериях наблюдений серьёзные осложнения встречаются единично. [14]

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия для камней в желчном пузыре несёт риск синяков, боли, транзиторного повышения ферментов и панкреатита, при этом долгосрочная польза не компенсирует риски и затраты, что отразилось в рекомендациях «не применять рутинно». [15]

Таблица 4. Частые нежелательные явления и их ориентировочные частоты

Подготовка и проведение

Перед выбором тактики оценивают локализацию и характеристики камней. Для желчного пузыря при симптомах планируют лапароскопическую операцию. Для подозрения на камни протока подтверждение выполняют неинвазивной визуализацией высокой точности, обычно магнитно-резонансной холангиопанкреатографией или эндоскопическим ультразвуком, чтобы избежать ненужной инвазивной процедуры. [17]

Если требуется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, заранее рассчитывают риск после-процедурного панкреатита и кровотечения, обсуждают профилактику ректальным нестероидным противовоспалительным препаратом и необходимость превенционного панкреатического стента у пациентов высокого риска. Антикоагулянты и антиагреганты ведут по локальным протоколам, а антибиотики назначают при признаках холангита или ожидаемо неполной санации. [18]

Во время вмешательства стандартные приёмы удаления камней включают сфинктеротомию, баллонную экстракцию, корзину, а при крупных камнях - дилатацию выходного отдела крупным баллоном. При неудаче переходят к контактной литотрипсии под холангиоскопией и по завершении подтверждают очищение протока. [19]

Если у пациента одновременно камни в протоке и в желчном пузыре, после эндоскопического этапа планируют раннюю лапароскопическую холецистэктомию, чтобы предотвратить повторные желчные события. Это вопрос организации маршрута пациента, а не «подождать, вдруг обойдётся». [20]

Таблица 5. Подготовка к вмешательству: что проверить

Вопрос цены и смысла: почему «дробление» пузырных камней ушло в прошлое

Даже когда экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией удавалось сделать камни желчного пузыря незаметными на изображениях, у значительной доли пациентов боль и колики возвращались, а через несколько лет камни появлялись вновь. Итогом нередко становилась отсроченная операция. Это делает метод экономически и клинически невыгодным по сравнению со своевременной лапароскопической холецистэктомией. [22]

Качественные руководства подчёркивают: задача терапии - не только убрать камень на картинке, но и предотвратить осложнения - острый холецистит, панкреатит, холангит. С этой точки зрения своевременное удаление желчного пузыря при симптомах и полноценная санация протока при камнях в протоке дают предсказуемую защиту, которой не обеспечивают ни ударно-волновое дробление пузыря, ни длительные курсы желчных кислот. [23]

Таблица 6. Рецидив камней желчного пузыря после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и растворения

Частные ситуации

При тяжёлых сопутствующих состояниях, делающих наркоз опасным, тактика индивидуализируется. Для камней в протоке возможно поэтапное эндоскопическое дренирование с отсроченной санацией и последующей ранней лапароскопической холецистэктомией, когда состояние стабилизируется. Для острых воспалительных состояний желчного пузыря у неоперабельных используют чрескожный дренаж с последующим обсуждением операции при улучшении. [25]

При повторных неудачах эндоскопической санации протока применяют расширенные подходы: дилатацию крупным баллоном выходного отдела, контактную литотрипсию под холангиоскопией, а при необходимости - гибридные стратегии с участием хирурга. Это позволяет избежать больших открытых вмешательств у большинства пациентов. [26]

Таблица 7. Выбор стратегии при разных сценариях

Что спросить у врача и как готовиться

Попросите объяснить, где именно у вас камни и зачем выбирается конкретная стратегия. Уточните, планируется ли профилактика после-процедурного панкреатита и как будет решаться вопрос с антикоагулянтами и антиагрегантами. Важно заранее понимать, нужен ли второй этап - ранняя лапароскопическая холецистэктомия - и в какие сроки. [28]

Подготовка включает стандартные анализы, пищевой режим по местным правилам и организацию сопровождения после седации. При признаках инфекции врач добавит антибиотики. Если манипуляция выполняется в неотложном порядке, часть шагов будет сделана в стационаре уже при поступлении. [29]

Таблица 8. Короткий чек-лист пациента

Главное

«Дробление» камней желчного пузыря ударной волной и растворение кислотами в современной рутине уступили место лапароскопической холецистэктомии из-за слабой долгосрочной эффективности и высокого рецидива. Контактная литотрипсия под пероральной холангиоскопией - мощный инструмент для «трудных» камней в общем желчном протоке и существенно повышает шанс полного очищения протока. Правильная стратегия - точно определить локализацию камней, использовать наилучший метод для этой зоны и не затягивать с ранней операцией на желчном пузыре, если она показана. [31]