Менструальные боли

Менструальная боль - это распространённый симптом, который у части людей серьёзно нарушает сон, учёбу и работу. Врачи выделяют два главных типа: первичная дисменорея (боль без структурного заболевания органов малого таза, чаще начинается через 6-12 месяцев после менархе) и вторичная (боль обусловлена конкретной причиной - эндометриозом, аденомиозом, миомой, полипами, внутриматочной перегородкой, воспалительными заболеваниями органов малого таза и т.д.). Разделение важно: тактика при первичной и вторичной дисменорее различается. [1]

При первичной дисменорее боль связана главным образом с избытком простагландинов в эндометрии и повышенной сократимостью матки; поэтому НПВП и гормональные контрацептивы чаще всего помогают. В отличие от неё, вторичная дисменорея нередко сопровождается межменструальными кровотечениями, диспареунией (болью при половом акте), нерегулярным циклом, бесплодием или «прогрессией» симптомов с возрастом. Эти признаки - повод искать конкретный диагноз, прежде всего эндометриоз/аденомиоз. [2]

Особая группа - подростки и молодые женщины: если боль не отвечает на корректный курс НПВП и/или гормональную терапию в течение 3 циклов, современная тактика рекомендует пересмотреть диагноз и целенаправленно искать вторичные причины. Важно не затягивать с маршрутизацией, чтобы избежать многолетней задержки диагноза эндометриоза. [3]

«Красные флаги»: когда необходим очный осмотр и расширенная диагностика

К «красным флагам» относятся: внезапное изменение характера менструальной боли, выраженная боль вне менструации, межменструальные/посткоитальные кровотечения, боль при половом акте, субфебрилитет/лихорадка, неприятные (гнойные) выделения, симптомы анемии, обмороки, а также отсутствие эффекта от адекватных доз НПВП и/или гормональной терапии. Наличие таких признаков повышает вероятность вторичной дисменореи и требует очной оценки. [4]

При подозрении на эндометриоз (циклическая тазовая боль, диспареуния, болезненная дефекация/мочеиспускание в менструацию, инфертильность) первый шаг - клиника + визуализация (ТВ-УЗИ/МРТ при необходимости). Согласно обновлённому руководству ESHRE, диагностическая лапароскопия больше не является «золотым стандартом» по умолчанию и показана при отрицательной визуализации и/или неэффективности/непереносимости эмпирического лечения. [5]

Что реально помогает: лестница лечения при первичной дисменорее

НПВП - терапия первой линии. Начинать за 1-2 дня до ожидаемых месячных (или с первых часов боли) и принимать 2-3 дня по инструкции: это блокирует синтез простагландинов и уменьшает спазм. По данным Кокрановского обзора, НПВП эффективнее плацебо и, в целом, лучше парацетамола; принципиальной разницы между молекулами немного, важнее своевременность и адекватная доза/кратность. [6]

Комбинированные гормональные контрацептивы (таблетки, пластырь, вагинальное кольцо) и чисто прогестиновые схемы (ДМПА, имплант, ВМС с левоноргестрелом) уменьшают боль за счёт подавления овуляции/пролиферации эндометрия и снижения простагландинов. При первичной дисменорее они считаются терапией первой/второй линии, особенно если требуется и контрацепция; непрерывные режимы КОК могут быть эффективнее циклических у части пациенток. [7]

Негатив к опиоидам. Для лечения менструальной боли опиоиды не рекомендуются: риск побочных эффектов и сенситизации превышает пользу при столь коротком и повторяющемся симптоме; их применение должно быть исключением. При неэффективности базовой терапии необходимо искать вторичную причину, а не усиливать анальгетики. (Практика согласуется с позициями ACOG/NICE по болевым синдромам.) [8]

Немедикаментозные методы: локальное тепло (грелка/термопластырь на низ живота), умеренная аэробная активность, сон, техники релаксации, при желании - высокочастотный TENS. Эти меры рекомендованы как дополнения к лекарствам и у ряда людей дают ощутимое облегчение. [9]

Если боль связана с заболеванием (вторичная дисменорея)

Эндометриоз. Эмпирическая терапия первой линии - НПВП + гормональная супрессия (КОК непрерывно, прогестины, в т.ч. диеногест; внутриматочная система с ЛНГ). При рефрактерности - эстроген-подавляющие режимы (агонисты/антагонисты ГнРГ) с добавлением «адд-бэк»-терапии для защиты костной ткани; хирургическое лечение обсуждают индивидуально (боль, бесплодие, эндометриомы, обструкция). Руководство ESHRE 2022 подчёркивает этапность и допускает diagnosis-by-imaging + эмпирическое лечение без первичной лапароскопии. [10]

Аденомиоз. Часто проявляется сильной менструальной болью и обильными менструациями. Лучшие неинвазивные опции - ЛНГ-ВМС, прогестины, КОК; при неэффективности - обсуждают УЗ-/МР-навигационные интервенции и хирургические подходы в зависимости от репродуктивных планов. (Практика перекрывается с частями гайдлайнов ESHRE/ACOG по лечению аномальных кровотечений и болей.) [11]

Воспалительные заболевания органов малого таза и ЗППП тоже могут усиливать менструальную боль. При наличии выделений, лихорадки, болей при половом акте и «положительных» тестов на ИППП лечение проводят согласно актуальным схемам (ЦДК/европейские протоколы). Не затягивайте с обращением: нелеченные инфекции - риск хронической боли и бесплодия. [12]

Домашний план на 2-3 цикла: как применить рекомендации на практике

Начинайте НПВП заранее: если цикл предсказуем, принимайте препарат за 24 часа до менструации и продолжайте первые 48-72 часа. Если цикл нерегулярен, держите НПВП «под рукой» и начинайте в первые часы боли, соблюдая дозы/интервалы из инструкции. Добавьте местное тепло (грелка/термопластырь 8-12 часов/сут) - это снижает потребность в таблетках. [13]

Подумайте о гормональной опции, если НПВП помогают неполно, а контрацепция желанна: КОК (в т.ч. непрерывный режим), вагинальное кольцо или пластырь, имплант, ДМПА или ЛНГ-ВМС. Выбор зависит от противопоказаний и личных предпочтений (совместно с врачом). ЛНГ-ВМС и имплант относятся к LARC-методам с высокой эффективностью и удобством. [14]

Сохраняйте двигательную активность (ходьба, бег трусцой, велосипед, плавание 3-5 раз/нед): упражнения увеличивают выработку эндорфинов и улучшают переносимость боли. При желании используйте TENS в дни боли - особенно, если таблетки переносятся плохо; многие отмечают добавочный эффект на фоне тепла. [15]

Дополнения с умерочной доказательной базой - магний или витамин B1 (не всем помогает), а также отдельные растительные средства; однако на них нельзя полагаться как на основное лечение. Отдавайте приоритет стратегиям с доказанной эффективностью и безопасности. [16]

Когда возвращаться к врачу и что обсуждать на приёме

Если через 3 последовательных цикла при корректном применении НПВП/гормональной терапии боль остаётся ≥5/10 по шкале или сильно нарушает повседневность, обсудите расширенную диагностику на вторичную причину (прежде всего эндометриоз/аденомиоз) и альтернативные режимы лечения. Это соответствует современной тактике «не ждать годами» у подростков и молодых женщин. [17]

Обсудите ваши цели (контрацепция, планирование беременности, контроль кровотечений), переносимость лекарств и «план Б» на дни сильной боли (чёткие дозировки НПВП, тепло, TENS, отдых). При выборе LARC уточняйте организационные моменты (время установки, необходимость резервной защиты в первую неделю и т.п.). [18]