Методы диагностики боли в спине

Особенности опроса больного

Известно, что наиболее распространенной причиной посещения врача-ортопеда является боль в спине. При сборе анамнеза особое внимание должно быть обращено на уточнение структуры боли: ее характер, что ее усиливает, а что облегчает, в связи с чем она возникла. Важно также уточнить, нет ли нарушений со стороны кишечника или мочевого пузыря. При болях в нижнем отделе спины довольно часто боль иррадиирует по ноге (ишиалгия): такая боль может сопровождаться корешковыми симптомами (см. ниже).

[7], [8], [9], [10], [11],

Осмотр больного с жалобами на боли в спине

Больной может оставаться в брюках с подтяжками - это не мешает осмотру и пальпации спины, определению кожной температуры и выявлению местной болезненности. Врач оценивает следующие движения: сгибание (больной наклоняется вперед и достает пальцами рук до кончиков пальцев ног с выпрямленными коленными суставами; при этом следует обратить внимание, какая часть этого движения происходит за счет спины, а какая - за счет сгибания в бедрах: при сгибании спины она имеет плавно закругленный контур), разгибание (дугообразное отклонение позвоночника назад), латеральное сгибание (больной наклоняется вбок, а кисть двигается по соответствующему бедру вниз) и ротацию (стопы фиксированы, а плечи совершают круговые движения по очереди в каждую сторону). Движения в реберно-позвонковых суставах оцениваются по разнице объема грудной клетки в момент максимального вдоха и максимального выдоха (в норме 5 см). Для оценки состояния крестцово-подвздошных сочленений врач кладет руки на гребешки подвздошных костей (больной лежит на спине) и давит на них с тем, чтобы шевельнуть кости в указанных сочленениях. Если что-то не в порядке, то в них возникает болезненность. Запомните: при полном сгибании туловища вперед линия, соединяющая точки, расположенные на 10 см выше и на 5 см ниже L1 должна удлиниться не менее чем на 5 см. Если удлинение меньше, то это достоверно свидетельствует об ограничении сгибания. Затем сравнивают мускулатуру на обеих ногах (необходимо измерить окружность бедер), оценивают мышечную силу, потерю чувствительности и выраженность рефлексов (коленный рефлекс зависит главным образом от L4, а ахиллов - от S1; при исследовании плантарного рефлекса стопа должна опускаться).

Поднимание прямой ноги

При жалобах на ишиас врач должен попросить больного лечь на кушетку, и поднять выпрямленную ногу (максимально разогнутую в коленном суставе). При этом седалищный нерв натягивается и в участке механического нарушения возникает корешковая боль характерного стреляющего характера, иррадиирующая в соответствии с дерматомом и усиливающаяся при кашле и чиханье. Необходимо заметить угол, на который прямая нога может быть поднята до появления боли. Если он меньше 45 °, то говорят о положительном симптоме Ласега.

Другие части тела, которые могут быть осмотрены

Это подвздошные ямки (что было особенно важно во времена, когда часто встречался туберкулезный псоас-абсцесс), живот, таз, прямая кишка а также крупные артерии. Следует помнить, что в кости обычно метастазируют опухоли из молочной железы, бронха, почек, щитовидной и предстательной желез. Следовательно, именно эти органы и должны быть обследованы.

Лабораторно-инструментальная диагностика боли в спине

В первую очередь определяют уровень гемоглобина, СОЭ (если она значительно повышена, следует подумать о возможности миепомной болезни), активность в сыворотке крови щелочной фосфатазы (как правило, она резко повышена при костных опухолях и болезни Педжета) и содержания кальция в крови. Производят рентгеновские снимки спины в переднезадней, боковой и косой проекциях (таз, поясничный отдел позвоночника). Затем проводят миелографию и магнитно-ядерную томографию, способные визуализировать конский хвост. При этом следует исключить протрузию межпозвоночного диска, опухоль и стеноз спинномозгового канала. В церебро-спинальной жидкости, полученной при миелографии, необходимо определить содержание белка (оно повышено в ЦСЖ, взятой ниже уровня локализации опухоли спинного мозга). Спинномозговой канал хорошо визуализируется при УЗИ и КТ (компьютерная томография). Радиоизотопное сканирование может выявить «горячие точки» опухоли или пиогенной инфекции. Электромиографию (ЭМГ) используют для подтверждения нарушения иннервации по ходу поясничных или крестцовых нервов.

Следующий этап диагностики направлен на выявление признаков компрессии нервных корешков (грыжа межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала). Принципиальное значение имеет тщательное неврологическое исследование (выявление симптомов расстройств чувствительности в соответствующих дерматомах, рефлексов и др.). Из дополнительных методов исследования при болях в спине проводят рентгенографию, КТ и МРТ.

• Рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела:
  • уменьшение высоты диска;
  • субхондральный склероз;
  • формирование остеофитов;
  • кальцификация пульпозного ядра или фиброзного кольца;
  • артроз дугоотростчатых суставов;
  • скошенность тел позвонков;
  • смещения позвонков.
• Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным КТ:
  • протрузия, кальцификация диска;
  • вакуум-феномен;
  • передние, задние, боковые остеофиты;
  • центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.
• Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным МРТ:
  • выбухание межпозвонкового диска;
  • снижение интенсивности сигнала от межпозвонкового диска;
  • складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок;
  • вакуум-феномен;
  • кальцификация, стеноз позвоночного канала.

Следует ещё раз подчеркнуть, что прямой связи между выраженностью дегенеративных изменений и тяжестью болевого синдрома не существует. Те или иные признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе и грыжи межпозвонковых дисков) выявляют практически у всех лиц зрелого, тем более пожилого возраста, в том числе никогда не страдавших болями в спине. Следовательно, обнаружение рентгенологических, КТ- или МРТ-изменений само по себе не может быть основанием для каких-либо заключений об этиологии болевого синдрома.