Лечение сколиоза

Консервативное лечение сколиоза

Если исходная сколиотическая дуга менее 20° прогрессирует, пациент переходит но вторую подгруппу, требующую консервативного лечения. На сегодняшний день оптимальным считают лечение сколиоза у таких больных в условиях специализированной школы-интерната, где дети находятся под постоянным наблюдением ортопеда и получают комплексную терапию, традиционно включающую ортопедический режим с разгрузкой позвоночника и ходе учебных занятий, корригирующую и общую лечебную физкультуру, массаж, плавание, физиопроцедуры, психологическую разгрузку. Важно подчеркнуть, что использование приемом из арсенала мануальной медицины или иных, схожих с ними, для исправления формы позвоночного столба категорически противопоказано при любых типах деформации позвоночника.

Школа-интернат должна быть оснащена установкой для компьютерной томографии, что позволяет снизить лучевую нагрузку при контрольных обследованиях. При наличии документированного прогрессирования сколиотической деформации показана корсетотерапия с использованием корригирующих (не фиксирующих!) корсетов, позволяющих активно воздействовать на деформированный позвоночник. Корсетотерапию, предусматривающую постоянный контроль состояния корсета и корригирующих усилий, также проводят в условиях специализированной и школы-интерната. Если комплексное консервативное лечение сколиоза оказывается безуспешным в силу высоких потенций прогрессирования деформации, величина которой превышает 40° по Коббу, необходимо рассматривать вопрос о периоде пациента в вертебрологическую клинику для оперативного лечения.

[1], [2], [3], [4]

Корсетотерапия идиопатического сколиоза

При разработке принципов построения протезно-ортопедических средств для лечения больных сколиозом наибольший интерес представляет понимание биомеханических закономерностей, обусловливающих сохранение вертикального положения туловища.

При идиопатическом сколиозе массе тела, создающей статический моментно фронтальной плоскости, противостоят не одинаковые, а разные усилия паравертебральных мышц. Следовательно, для больного сколиозом характерно асиметричное действие массы тела и односторонняя антигравитационная работа его мышц и связок.

[5], [6]

Основные принципы построения корсетов

Первый - лечение сколиоза должно предусматривать уменьшение деформирующего воздействия массы тела. Статический момент массы тела можно уменьшить при помощи внешних опор, по которым часть массы тела передаётся непосредственно в тазу. Этот принцип построения корсетов был известен давно. Но заметный разгружающий эффект был достигнут при введении головодержателя, связанного продольными шинами с гильзой таза. Примерами могут служить корсет Milwaukee и корсет ЦНИИПП.

Второй путь - уменьшения деформирующего влияния массы тела - приближение линии, вдоль которой оказывает нагрузку масса тела, к искривлённому участку позвоночника. Этого достигают изменением взаимоотношений частей туловища в корсете. При сохранении больным исправленной позы уменьшается статический момент массы тела, что влечёт за собой и уменьшение антигравитационных усилий паравертебральных мышц. В итоге давление на позвонки снижается.

Большинство применяемых в настоящее время корсетов снабжено поперечно расположенными шинами. Со стороны этих шин на туловище действуют три горизонтальные силы. Одна из них воздействует на туловище в области вершины искривления, две другие направлены в противоположную сторону, они приложены выше и ниже участка искривления.

Таким образом, существует несколько основных биомеханических принципов построения корсетов: разгрузка позвоночника, коррекция искривления, сохранение максимума движений туловища, активное удержание позы в корсете.

В большинстве современных конструкций корсетов сочетаются различные воздействия на позвоночник. Однако наибольшее значение придают тем из них, которые обеспечивают активную деятельность мышц в корсете.

К числу широко распространенных систем относится корсет Milwaukee. Бостонскую корсетную систему, корсет Stagnfra, группу ортопедических аппаратов Shede, корсеты ЦНИИИПП.

Стандартная программа ношения корсета при идиопатическом сколиозе - 23 часа сутки, реально очень немногие пациенты-подростки соглашаются на эту программу. Программы частичного ношения корсета могут быть эффективнее программ полного ношения корсета. Практически это осуществляют следующим образом: полное ношение корсета приблизительно в течение 9 месяцев (или при начальной коррекции - 90%) - в течение 6 мес. Если в это время все факторы оказываются благоприятными, пациенту разрешают заканчивать корсетную программу с ношением корсета по 16-18 ч в сутки.

Ещё один вид программы частичного ношения корсета - только во время ночного сна. Для этого в середине 1980-х годов был разработан грудопояснично-крестцовый ортопедический аппарат "Чарльстон". Начальные результаты применении этого аппарата сравнимы с результатами применения других низкопрофильных ортопедических аппаратов.

Все существующие на сегодняшний день программы корсетотерапии остаются несовершенными, потому что не могут воздействовать на устранение причины болезни, а воздействуют только на некоторые механические её проявления.

Говорить об успешном результате корсетного лечения можно только по прошествии длительного времени (в среднем 5 лет) после окончания применения корсета. если этот результат достигнут у пациентов с риском значительного прогрессирования дуги и если по окончании корсетного воздействия величина сколиотической дуги не больше, чем до начала лечения.

[7], [8]

Хирургическое лечение сколиоза

История лечения сколиоза

Истории лечения сколиоза гораздо продолжительнее истории ортопедии. В папирусе Howard Smith (2500 г. до н.э.) описаны заболевания и травмы строителей египетских пирамид. Еще тогда, в глубокой древности, были упоминания о позвоночных деформациях и их неизлечиваемости. Гиппократ (460-370 гг. до н.э.) сформулировал принципы коррекции, применявшиеся в течение многих веков после него: поперечная компрессия на вершину горба в сочетании с продольной тракцией. Galen (131-201) ввёл в практику термины: «сколиоз», «кифоз», «лордоз», «строфоз» (вращение сколиотического позвоночника). В Асклепионе на Пергамоне, где он работал, пытались исправить деформации позвоночника активными и пассивными упражнениями, включая дыхательную гимнастику. Это были первые шаги в применении лечебной гимнастики. Врачи Средневековья не внесли существенных изменений в этот подход.

Ambroise Pare (1510-1590) первым описал врождённый сколиоз и пришёл к выводу о компрессии спинного мозга, как о причине параплегии. Он использовал металлические корсеты для коррекции деформаций позвоночника. Такие корсеты были описаны автором в 1575 г.

Королевский консультант и декан Парижского медицинского факультета Nicolas Andry (1658-1742) разделял мнение Гиппократа и утверждал, что для правильного растяжения позвоночника необходим специальный стол. Корсеты, бывшие неотъемлемой частью туалета молодых дам, по совету Andry следовало менять по мере роста больного.

Швейцарский врач Jean-Andre Venel (1740-1791), акушер и ортопед, создал первую в мире ортопедическую клинику в 1780 г. в городе Орб (Швейцария).

В начале XIX века лечением сколиоза занимались почти все известные хирурги. Интересовавшиеся ортопедией, но особых успехов добивались протезисты и инженеры. В ЭТО Время большую известность в Англии приобрели братья Timothy и William Sheldrake, которые ввели в практику корсеты с пружинами.

В XIX веке широкое распространение, особенно и Германии, получила корригирующая гимнастика при лечении сколиоза. Швед Peter Henrik Ling (1776 - 1839) создал систему упражнений, известную под названием «шведская гимнастика».

Одновременно начиналось развитие оперативного лечения сколиоза. Французский анатом и хирург Henri-Victor Bouvii (1799 - 1877) в 1835 г, выполнил и Париже первую миотомию для коррекции сколиоза.

В 1865 г. английский врач W. Adams описал в своей лекции тенденцию к ротации позвонков, приводящую к формированию реберного горба при структуральном сколиозе. Этот диагностический подход до сих пор носит его имя.

Другой значительный вклад в проблему лечения сколиоза сделал англичанин J. W, Sayre (1877), применивший корригирующие гипсовые корсеты, до того использовавшиеся только при болезни Pott.

Гигантскую роль в изучении деформаций позвоночника сыграло открытие рентгеновских лучей.

В конце ХIХ века появились хирургические методы лечения сколиоза, до сих пор используемые в чистом виде или в модификациях. Знаменитый немецкий хиpypr Richard von Volkmarm (1830-1889) произвёл первые торакопластики. В России первую торакопластику по поводу рёберного горба выполнил P.P. Вреден, располагавший к 1924 г. наблюдениями над 15 больными.

Fritz Lange 1864-1952) - автор метода стабилизации позвоночника при туберкулезном спондилите металлическими проволоками, фиксировавшими остистые отростки. Вероятно, это был первый опыт металлоимплантации в вертебрологии.

Современное оперативное лечение сколиоза началось незадолго перед Первой Мировой войной. Абсолютный приоритет принадлежит американскому хирургу Russel Hibbs (1869-1932). В 1911 г. он доложил о трех случаях туберкулёза, леченых слондилодезом, и тогда же предложил использовать этот метод при сколиозе. что и осуществил в 1914 г., а в 1931 г. опубликовал результаты спондилодеза у 360 больных.

Другой американец John Cobb (1903-1967) изобрёл метод измерения сколиотической кривизны на рентгенограмме, используемый и сегодня. Cobb был одним из тех, кто активно внедрял методы хирургического лечения сколиоза. В 1952 г., он опубликовал результаты дорсального спондилодеза у 672 больных за период более 15 лет.

В начале Второй мировой войны Американская ортопедическая ассоциации издала комитет во главе с Shands, поставивший цель исследовать состояние проблемы сколиоза и определить наиболее эффективный лечебный метод. Этот комитет в 1941 г. пришёл к следующим заключениям.

Основная жалоба пациентов связана с косметическим дефектом. Консервативное лечение сколиоза предотвращает прогрессирование сколиоза у 40% пациентов, у остальных 60% больных деформация прогрессирует.

Корригирующее лечение сколиоза с использованием тракции и корсетов без спондилодеза малоэффективно.

Самокоррекция кривизны после спондилодеза даёт шансы на удержание коррекции и положительный исход,

После этого доклада оперативное лечение сколиоза стало безальтернативным. Непосредственное тракционное воздействие на позвоночник с помощью галоаппарата предложено Nickel и Репу в 1959 г. Это устройство нашло применение и предоперационной подготовке больных со сколиозами и кифозами.

Большой вклад в развитие хирургии сколиоза был сделан американским ортопедам John Мое. В 1958 г. он опубликовал результаты дорсального спондилодеза у 266 больных. В этой работе Моe подчеркивал необходимость тщательною разрушения дугоотростчатых суставов на протяжении зоны спондилодеза с помещением и область дефекта дополнительных трансплантатов. Такая техника позволили уменьшить количество неудачных исходов с 65 до 14%,

В 1955 г. впервые были выполнена операция эпифизеоспондилодеза знаменитым английским ортопедом R. Rоaf. Он попытался ограничить рост позвонков и высоту на выпуклой стороне деформации и тем самым добиться самокоррекции искривления в процессе дальнейшего роста пациента.

Основатель отечественной вертебрологии Я.Л. Цивъян а 1961 г. впервые применил при сколиозе вентральный спондилодез (ауто- или аллокостью). Цель операции ограничить продолжающуюся торсию позвонков, а значит - прогрессирование деформации. В основе оперативного вмешательства лежит идея великого российского ортопеда В.Д. Чаклина.

Идеи внутренней металлокоррекции назревала, летала в воздухе. Необходимо упомянуть разработку Allan, предложившего своеобразный домкрат из двух Y-образных опор, которые устанавливали на поперечные отростки концевых позвонков на вогнутой стороне деформации и соединяли полым цилиндрическим стержнем (в дальнейшем усовершенствован А.В. Казьминым); эндокорректоры Wejsflog (1960) и Wenger (1961), пружинный эндокорректор A. Gruca (1958). Все эти устройства сейчас представляют только исторический интерес. Первый позвоночный инструментарий, используемый до сих пор и расцениваемый как золотой стандарт при оперативном лечении сколиозов, - детище Paul Kandall Harrington (Хьюстон, Техас).

Лечение сколиоза и техника CDI в особых случаях

Грубые ригидные грудные и грудопоясничные сколиозы

В эту группу следует относить сколиотические деформации величиной примерно 75-90° по Cobb. При таких деформациях деротирующий манёвр либо неэффективен, либо практически невыполним в силу грубых торсионных изменений на вершине первичной дуги Искривления, В связи с этим авторы метода предложили технику, названную трех-стержневой.

Два стержня на вогнутой стороне - неодинаковой длины. Один - между концевыми позвонками дуги (длинный), второй - между промежуточными позвонками (короткий). Короткий стержень длиной 6-8 см устанавливают в первую очередь. Длинный стержень предварительно изогнут в соответствии с нормальным сагиттальным профилем грудного и поясничного отделов позвоночника. Дистракционные усилия прилагают к обоим стержням. Затем двумя DTT стержнями связывают и притягивают друг к другу, чтобы уменьшить угол деформации. Стержень на выпуклой стороне, предварительно изогнутый, устанавливают в состоянии компрессии на крюках, как это было описано выше. В конце операции длинные стержни связывают ещё двумя DTT.

В тех случаях, когда спондилограммы с боковым наклоном демонстрируют крайнюю степень ригидности деформации, необходимо выполнить подготовительное вмешательство, направленное на мобилизацию позвоночника. Оно может заключаться в иссечении межпозвонковых дисков на протяжении основной дуги искривления и/или дорсальной мобилизация (рассечение связочного аппарата, резекция суставных отростков). Обе операции (мобилизация и коррекции инструментарием CDI) выполняют и один этап.

Двойные грудные деформации

Проблема в том, что нужно корригировать обе дуги с восстановлением всего грудного кифоза. Поэтому нельзя ротировать стержень на обеих дугах и одном направлении. Для решения этой проблемы есть два пути.

• Первый путь на вогнутой стороне нижней грудной дуги обычным образом устанавливают крюки и стержень для ротации и формирования кифоза, как при типичных грудных деформациях. Затем имплантируют стержень на вогнутой стороне верхней кривизны для восстановления кифоза путем деротации, но  этот стержень должен быть длинным, чтобы была возможность захватить и выпуклую сторону нижней кривизны, причем на этом уровне стержень должен толкать нейтрально вершину нижней дуги для усиления де ротации. На нижний концевой позвонок выпуклой стороны нижней дуги устанавливают крюк, работающий, естественно, на компрессию. Наконец, на выпуклой стороне верхней кривизны имплантируют короткий стержень, связанный с тем, который расположен по вогнутости нижней душ, коннектором.
• Второй путь - использовать два длинных стержня, изогнутых в соответствии с необходимым сагиттальным контуром позвоночника и ввести их последовательно в крюки, только применяя тягу и давление, но не деротацию. Коррекция будет получена только по оси обоих стержней.

[9], [10], [11]

Поясничный кифо сколиоз

Для восстановления или сохранения нормального сагиттального контура поясничного отдела позвоночника необходимо сближать полудужки позвонков, а потому любое дистрагирующее усилие, приложенное к вогнутой стороне деформации, будет вредным. Для достижения необходимого результата коррекцию осуществляют путём приложения компрессии по выпуклой стороне дуги. Первый стержень вводят в крюки именно на  выпуклой стороне дуги, предварительно его изгибают в соответствии нормальным поясничным лордозом, а затем ротируют таким образом, чтобы вершина поясничной дуги смещалась вентрально и к средней линии. Так достигают мкогоплоскосткой коррекции. Многие хирурги предпочитают использовать в ножничном отделе позвоночника вместо крюков педикулярные шурупы - на вершине дуги или в области концевого позвонка. Это даёт большую степень коррекции и надёжнее закрепляет полученный аффект.

Второй стержень, менее изогнутый, чем первый, имплантируют на вогнутой стороне кривизны в режиме дистракции. Он должен увеличить открытие вогнутой стороны и несколько усилить деротацию путём смещения апикального позвонка в дорсальном направлении. Конструкцию завершают установкой двух DTT.

Запущенные деформации

К этой категории относят деформации более 90°, Обычно такие деформации - результат злокачественного прогрессирования ювенильных и инфантильных сколиозов, не подвергавшихся лечению или леченых неадекватно (например, методами мануальной терапии). Весьма нередки величина этих деформаций достигает 130° -150° по Cobb, что сопровождается грубейшим искажением формы туловища. Грудная клетки смещается в сторону выпуклости сколиотической дуги и дистально таким образом, что нижние рёбра погружаются в полость большого таза. Деформация скелета с неизбежностью сказывается на функциях внутренних органон (в первую очередь, сердца и лёгких).

Дополнительная мобилизация наиболее структурально изменённой части дуги в виде иссечения 4-6 межпозвонковых дисков позволяет получить с помощью CDI весьма существенную коррекцию как собственно деформации, так и баланса туловища в значительной степени уменьшает косметический дефект. Оба вмешательства целесообразно выполнять под одним наркозом. Первоначально из вентрального доступа выполняют дискэктомию и вентральный межтеловой спондилодез, для чего оптимально использовать аутотрансплантаты из резецированного ребра. Затем осуществляют коррекцию деформации инструментарием CDI и дорсальный спондилодез аутокостью. В случаях запущенных деформаций чрезвычайно большое значение имеет формирование верхнего и нижнего захватов, каждый из которых должен включать минимум четыре крюка. Апикальный и промежуточные крюки играми несколько меньшую роль, тем более что их установка бывает затруднена анатомическими изменениями, характерными для крайней степени торсии.

Несколько более радикальное лечение сколиоза с наиболее тяжелыми деформациями позвоночника используют Tokunaga et al. В ходе вентрального вмешательства осуществляют полное удаление спонгиозной кости тел позвонков на вершине деформации и соответствующие межпозвонковые диски. В результате образуется значительная полость, стенки которой представлены замыкательными пластинками тел позвонков. В неё укладывают аутокость - удалённую спонгиозную кость и фрагменты резецированного ребра. Такая техника, по мнению авторов, позволяет получить большую степень мобильности позвоночника, а в дальнейшем - надёжный костный блок на протяжении дуги искривления.