Норма коагулограммы

Коагулограмма - это набор скрининговых тестов свёртывания, который обычно включает протромбиновое время (ПТ) с международным нормализованным отношением (INR), активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT), фибриноген (чаще по Клауссу), тромбиновое время (ТВ) и D-димер. Эти тесты оценивают разные «участки» каскада гемостаза: внешний/общий путь (ПТ/INR), внутренний/общий путь (aPTT), стадию образования фибрина (фибриноген, ТВ) и фибринолиз/протромботическую активность (D-димер). В «расширенной» панели добавляют анти-тромбин, анти-Ха-активность при мониторинге гепаринов, тесты на волчаночный антикоагулянт и др. clsi.org

Скрининг не ставит диагноз «почему кровит/тромбирует», но помогает направить дальнейшее обследование. Например, изолированно удлинённый aPTT при нормальном ПТ/INR часто ведёт к поиску дефицита факторов внутреннего пути или ингибиторов (в т. ч. волчаночного антикоагулянта), тогда как изолированно удлинённый ПТ - к дефициту факторов внешнего пути, нарушению витамина K, печёночной дисфункции или влиянию варфарина. Фибриноген и ТВ «смотрят» на финальную стадию коагуляции, а D-димер используется как тест исключения венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов с низкой/умеренной клинической вероятностью. clsi.org

Очень важны преаналитические факторы: правильная пробирка с цитратом натрия (9:1 кровь:антикоагулянт), полный объём, быстрая доставка, отсутствие гемолиза/липемии. Нарушение этих условий может удлинить времена «искусственно» или занизить фибриноген. Стандартизацию преаналитики и аналитики для ПТ/aPTT детально описывает CLSI H47 (2023), отдельные документы касаются валидации INR и калибровки систем. Это не «бумажная» формальность - от неё зависит сопоставимость результатов между лабораториями. clsi.org

Наконец, помните: «нормы» - не универсальны. Одни и те же пациенты могут иметь разные цифры ПТ/aPTT при смене реагента/анализатора; фибриноген по Клауссу и «вычисляемый по ПТ» дают неравные значения; D-димер выпускается в разных единицах (FEU/ D-димер-единицы). Поэтому для интерпретации всегда смотрите единицы измерения и референсы именно вашей лаборатории. PMC

ПТ/INR: зачем измеряют и как читать

ПТ отражает внешний/общий путь коагуляции (факторы VII, X, V, II и фибриноген). Для сравнимости между лабораториями ПТ нормируют в INR - так ведут пациентов на варфарине: большинство показаний требует INR 2,0-3,0, для механических митральных клапанов - 2,5-3,5 (уточняется клиническим протоколом). Вне антикоагулянтной терапии умеренное удлинение ПТ может указывать на дефицит витамина K, нарушение синтетической функции печени, дефицит отдельных факторов или ДВС-синдром (в сочетании с низким фибриногеном и высоким D-димером). NCBI

Удлинение ПТ/INR у пациентов без варфарина требует проверки преаналитики (неполная пробирка, гемолиз), повторного анализа и, при необходимости, смешанной пробы («миксинг-тест» с нормальной плазмой), чтобы различить дефицит факторов и ингибитор. Влияние прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК, DOAC) на ПТ неоднородно и зависит от реагента: у кого-то ПТ почти не меняется, у кого-то удлиняется значительно - поэтому ПТ/INR не годится для мониторинга ПОАК и может вводить в заблуждение. PMC

Для процедур и «оценки риска кровотечения» опираться на одиночный ПТ/INR у пациентов без коагулопатии не рекомендовано: связь с реальным риском ограничена. Решения о вмешательствах принимают с учётом клиники, вида процедуры, лекарств и, при антикоагуляции варфарином, целевого INR. Стандарты выполнения и интерпретации ПТ/INR регламентированы CLSI (H47), а локальные пороги - клиническими обществами. clsi.org

Point-of-care INR-приборы полезны в амбулаторном мониторинге варфарина, но требуют калибровочного контроля и сопоставления с лабораторией при клинических сомнениях (особенно при высоких/нестабильных значениях). CLSI POCT14 описывает минимальные требования к качеству POCT для ПТ/INR и aPTT. clsi.org

APTT: внутренний путь, «миксинг-тест» и волчаночный антикоагулянт

APTT удлиняется при дефицитах факторов VIII, IX, XI, XII, при дефиците высокомолекулярного кининогена/прекалликреина, при применении нефракционированного гепарина и при наличии ингибиторов, включая волчаночный антикоагулянт (ВА). Изолированное удлинение aPTT без кровоточивости чаще всего связано с ВА или лекарственным влиянием; гемофилии и ингибиторы FVIII обычно сопровождаются кровоточивостью/гематомами. Простейший следующий шаг - «миксинг-тест»: если добавление нормальной плазмы нормализует aPTT, вероятен дефицит; если нет - вероятен ингибитор. clsi.org

ВА - лабораторный феномен антифосфолипидного синдрома; клинически он ассоциирован с тромбозами/потерями беременности. Современные рекомендации ISTH/BSH (обновлённые разъяснения 2024-2025) подчёркивают: алгоритм включает скрининг (например, dRVVT и/или aPTT-зависимый скрининг), подтверждение фосфолипид-зависимым тестом и, при необходимости, «миксинг-тест», причём антикоагулянты (гепарины, ПОАК, варфарин) могут серьёзно мешать. Для пациентов на антикоагулянтах существуют специальные подходы к «обезвреживанию» влияния препарата или отложенной диагностике. jthjournal.org

ПОАК вмешиваются и в «миксинг-тесты»: aPTT и ПТ могут частично/полностью не корректироваться нормальной плазмой, что имитирует ингибитор. Обзоры по интерференции подчёркивают: стандартные скрининговые коаг-тесты плохо выявляют «низкие» уровни ПОАК и не подходят для принятия процедурных решений; при необходимости используют специфические анти-Xa/анти-IIa-тесты или LC-MS. PMC

Если aPTT удлинён, а пациент на нефракционированном гепарине, для контроля терапии пригоднее анти-Xa-активность; aPTT слишком реагент-зависим. Для низкомолекулярного гепарина рутинный мониторинг не нужен (кроме особых групп), а если нужен - опять же анти-Xa. Это практическая деталь, которая предотвращает «ложную» интерпретацию по aPTT. PMC

Фибриноген (Clauss), тромбиновое время и в чём ловушки

Фибриноген измеряют в основном функциональным методом Клаусса: к разбавленной плазме добавляют высокий тромбин и измеряют время образования сгустка; по калибровочной кривой вычисляют концентрацию (обычно г/л или мг/дл). Это метод выбора в клинике, но даже он зависит от реагента и предподготовки образца. «Вычисляемый по ПТ» фибриноген (PT-derived) часто завышает значение и не должен использоваться для клинических решений при подозрении на гипо-/дисфибриногенемию. PMC

Тромбиновое время (ТВ) - чувствительный тест на «последнюю милю»: оно резко удлиняется при гепарине, при прямых ингибиторах тромбина (дабигатран), при выраженно низком/аномальном фибриногене. Если ТВ удлинено, а подозрение на гепарин велико, используют рептилазное время (не чувствительно к гепарину) для дифференциации «гепарин vs фибриноген». В эпоху ПОАК это часто экономит ненужные поиски «редких» дефицитов. PMC

Точки принятия решений по фибриногену зависят от ситуации: при кровотечениях/операциях многие протоколы берут порог ≈1,5-2,0 г/л для трансфузионной тактики (концентрат фибриногена/крио). Но это клиническая, а не «лабораторная» норма, и её определяют хирургические/анестезиологические руководства, а не только лаборатория. В лабораторной диагностике важно отличать гипофибриногенемию (низкая функция и антиген) от дисфибриногенемии (низкая функция при нормальном антигене) - для этого сравнивают метод Клаусса с иммунологическими/агрегатными методами. onlinelibrary.wiley.com

POCT-устройства для фибриногена (и «быстрые коагулометры») набирают популярность, но сопоставимость с референс-методом ограничена: в исследованиях портативные системы пропускали часть гипофибриногенемий по сравнению с Клауссом. Поэтому критические решения (кровотечение/операция) лучше подтверждать лабораторным методом. PMC

D-димер: когда уместен и почему «возрастной» порог полезен

D-димер - продукт распада фибрина; повышается при тромбозе, но и при множестве иных состояний (воспаление, беременность, пожилой возраст). Ключевой смысл - исключение ВТЭ при низкой/умеренной до-тестовой вероятности: отрицательный высокочувствительный D-димер позволяет безопасно отказаться от дальнейшей визуализации. ASH и другие общества рекомендуют у пациентов >50 лет применять возрастной порог: «возраст × 10» мкг/л (FEU) вместо фиксированных 500 мкг/л - это снижает число «ложных тревог» без потери безопасности. PMC

Важно смотреть единицы: многие лаборатории выдают FEU (fibrinogen-equivalent units), реже - D-димер-единицы; численные пороги для них различаются. Нельзя интерпретировать D-димер как «маркер тяжести» без клиники: повышение неспецифично. При высокой вероятности ВТЭ D-димер не нужен - пациента направляют на визуализацию, чтобы не терять время. Это отражено в кратких «снапшотах» ASH по диагностике ВТЭ. hematology.org

У беременных D-димер почти всегда повышен, поэтому его применимость для исключения ВТЭ ограничена; существуют алгоритмы, но локальная практика разнится. У пациентов после операции, при онкологии и системном воспалении негативная прогностическая ценность также снижается - решение принимает врач с учётом клиники. Это причина, почему D-димер вне контекста не трактуют как «угрозу тромбоза». PMC

При повторном тромбозе (рецидив) отрицательный D-димер при низкой вероятности всё ещё помогает исключать PE/DVT, но диагностические пути становятся более «образно-тяжёлыми» (низкий порог к КТ/УЗИ). Для контроля антикоагуляции D-димер не используют - это диагностический, а не терапевтический маркёр. Medscape

Как лекарства и состояния искажают коагулограмму

Варфарин предсказуемо повышает ПТ/INR; нефракционированный гепарин удлиняет aPTT и ТВ; низкомолекулярный гепарин заметнее влияет на анти-Xa, чем на aPTT. ПОАК непредсказуемо меняют ПТ/aPTT/ТВ в зависимости от реагента, поэтому для клинических решений они не годятся - при необходимости измеряют специфические уровни (анти-Xa для ингибиторов Xa; специфические дабигатран-тесты/развёрнутый ТВ для дабигатрана). Это консенсус современных обзоров и рекомендаций ISTH. PMC

Беременность физиологически повышает фибриноген и D-димер и может умеренно укорачивать некоторые времена - это норма, а не «патология». Печёночная недостаточность, наоборот, удлиняет ПТ/aPTT за счёт снижения синтеза факторов, но одновременно снижает и антикоагулянтные белки - простая «оценка по ПТ» не отражает баланса кровотечения/тромбоза при ЦП. Тяжёлое воспаление/сепсис сопровождается гиперкоагуляцией с повышенным D-димером; при ДВС добавятся низкий фибриноген и удлинённые ПТ/aPTT. Эти паттерны интерпретируют только с учётом клиники. NCBI

У детей референсы отличаются (особенно у новорождённых: длиннее ПТ/aPTT, ниже фибриноген-антиген при иной функциональности), поэтому взрослые «нормы» неприменимы. При подозрении на врождённые коагулопатии скрининг заменяют точечными факторными анализами. А при подозрении на антифосфолипидный синдром у подростков помнят о высокой доле транзиторных ВА после инфекций - требуется подтверждение через ≥12 недель по ISTH. jthjournal.org

Если коагулограмма «вдруг» изменилась без объяснимой причины - проверьте преаналитику (пробирка, объём, турникет, транспорт) и повторите тест на той же системе. Это дешевле и надёжнее, чем длинная «диагностическая одиссея» с артефактными цифрами. CLSI H47 подчёркивает значение стандартизованной преаналитики. clsi.org

Мини-гайд по интерпретации (ориентиры)