Обследование на рак

Инструментальное обследование на рак

Инструментальное обследование на рак обусловлено особенностями распространения опухолевого процесса в организме:

• определение распространения опухолевого процесса в пределах пораженного органа: уточняют величину опухоли, ее локализацию относительно анатомических структур органа, анатомическую форму роста, степень инвазии в стенку полого органа, прорастание соседних органов и тканей;
• исследование зон регионарного лимфооттока для обнаружения возможного метастатического поражения лимфатических узлов;
• выявление вероятных отдаленных органных метастазов с учетом приоритетности их возникновения при опухолях различных локализаций.

В этих целях используют современные методы визуализации внутренних органов из арсенала лучевой и эндоскопической диагностики.

Лучевая диагностика - это обследование на рак включает несколько основных видов.

1. Рентгенодиагностика:
   • базовая рентгенодиагностика;
   • компьютерная томография (КТ);
   • магнитно-резонансная томография (МРТ).
2. Радионуклидная диагностика.
3. Ультразвуковая диагностика.

Базовая рентгенодиагностика

Обследование на рак включает рентгеноскопию (рентгенотелевизионное просвечивание на аппаратах, оснащенных усилителями рентгеновского изображения - УРИ), флюорографию, рентгенографию и линейную томографию и др.

Рентгенотелевизионное просвечивание в основном применяют при контрастных исследованиях желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. При этом, помимо визуальных данных, рентгенолог может получить рентгенофаммы, называемые прицельными или обзорными в зависимости от широты охвата изучаемого объекта. Также под рентгенотелевизионным контролем можно выполнить пункционную биопсию и рентгеноэндоскопические процедуры.

Рентгенологическое обследование на рак верхних отделов пищеварительного тракта - основной метод диагностики опухолевых образований глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, которые обследуют одновременно. Сначала первая порция бариевой смеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пищевода и изображение внутреннего рельефа желудка. Затем после приема до двух стаканов бариевой взвеси достигается тугое заполнение желудка. При использовании газообразующей смеси или физиологическом заглатывании воздуха получается двойное контрастирование, позволяющее исследовать рельеф слизистой желудка. Исследование рельефа слизистой выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки достигается дозированной компрессией специальным приспособлением (тубусом) на рентгеновском аппарате.

Ирригоскопия - ретроградная контрастная клизма - это обследование на рак используется для исследования прямой и толстой кишки. Под контролем рентгеноскопии с помощью аппарата Боброва в просвет прямой кишки вводят до 4,5 л контрастной массы для получения тугого заполнения толстой кишки. После опорожнения кишечника на рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного контрастирования толстую кишку заполняют воздухом, при этом получают картину внутреннего рельефа и всех анатомических особенностей.

Ирригоскопию выполняют после пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии, выполненных предварительно проктологом, так как эти отделы толстой кишки плохо видны при ирригоскопии. При контрастной рентгеноскопии полых органов желудочно-кишечного тракта выявляют следующие симптомы опухолевого поражения:

• дефект наполнения, характерный для опухолей, экзофитно-растущих внутрь просвета органа;
• стойкое (органическое) сужение просвета полого органа с его деформацией, что характерно для инфильтративной формы рака с циркулярным поражением;
• ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при тугом заполнении и при двойном контрастировании), характерная для инфильтративного рака, растущего в стенке органа и кнаружи от него.

По косвенным рентгенологическим признакам при обнаружении сдавления извне можно предположить наличие опухоли в смежных органах.

Рентгенологическое обследование на рак (наряду с диагностической флюорографией) широко используют в диагностике легочной патологии и костно-суставной системы.

При изучении легочной патологии отслеживают такие изменения, как единичные или множественные очаги и фокусы поражения, вентиляционные расстройства (гиповентиляция, клапанная эмфизема, ателектаз), патологические изменения корня легкого (расширение его с потерей структуры), расширение тени средостения (при поражении медиастинальных лимфатических узлов или при опухолях средостения), наличие жидкости в плевральной полости или уплотнений на паракостальной или междолевой плевре (при специфическом метастатическом плеврите или мезотелиоме плевры).

При изучении костно-суставной патологии возможно обнаружение таких признаков злокачественного поражения, как утолщение кости с ее деформацией, деструкция губчатого или компактного вещества, остеопластические очаги.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Компьютерная томография

В дальнейшем для уточнения диагноза требуется линейная или компьютерная томография.

Линейная томография (ЛT) - метод изучения срезов внутренних органов при исследовании легких, средостения и костно-суставной системы.

Данное обследование на рак позволяет при периферическом раке легкого или опухоли плевры получить четкое изображение патологического очага, оценить его контуры, структуру и отношение к окружающим тканям.

При центральном раке легкого ЛТ позволяет получить изображение опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха с оценкой степени его проходимости.

При диагностике корневой или медиастинальной лимфаденопатии обнаружить пораженные лимфатические узлы, так как при ЛТ в отличие от компьютерной томографии нормальные лимфатические узлы не видны.

И, наконец, в диагностике опухолей гортани ЛТ позволяет обнаружить дополнительные ткани и деформацию просвета органа.

Специальные виды рентгенографии, такие как холецистография, маммография и ее разновидности (цисто- и дуктография), рентгенография в условиях искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума, париетография, фистулография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, а также ангиография, лимфография, экскреторная урография и другие виды исследования, проводят исключительно в специализированных учреждениях.

Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютерная томография (РКТ) - рентгеновское обследование на рак, основанное на компьютерной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого объекта. Основное предназначение КТ - диагностика онкологических заболеваний, сопровождающихся объемными образованиями.

Получаемые изображения по своей анатомической сути практически аналогичны пироговским анатомическим срезам человеческого тела.

При КТ головного мозга, орбиты, костей основания и свода черепа первичные и метастатические опухоли обнаруживаются, начиная с 7-8 мм. Однако достоверным признаком злокачественности является только разрушение костных стенок орбиты и распространение опухоли на окружающие анатомические структуры; при отсутствии этих признаков определить степень злокачественности не представляется возможным.

При КТ лицевого черепа, придаточных пазух носа, полости носа, носоглотки легко визуализируются дополнительные новообразования в мягких тканях лица и придаточных пазухах.

Компьютерная томография шеи позволяет хорошо диагностировать опухоли и кисты шеи, поражение лимфатических узлов. При исследовании щитовидной железы возникают трудности от наслоения костей верхнего плечевого пояса. Однако большие опухолевые узлы видны без искажений, при этом хорошо прослеживаются взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и анатомическими зонами, в том числе с верхним средостением.

При опухолях гортаноглотки и гортани КТ используют в основном для определения экзоорганного распространения опухоли.

Данные КТ органов грудной клетки (средостение, легкие, плевра) практически идентичны таковым при базовой рентгенодиагностике. Однако при КТ можно получить более точные сведения о прорастании опухоли в окружающие структуры.

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства не имеет значительных преимуществ перед базовыми рентгенологическими методами диагностики.

При исследовании костно-суставной системы эффективность КТ превосходит по своим возможностям базовую рентгенодиагностику и является эффективным методом оценки состояния крупных плоских и длинных трубчатых костей. В диагностике первичных костных опухолей КТ дает возможность получить изображение внутрикостного и внекостного мягкотканного компонента опухоли. При опухолях мягких тканей главным преимуществом КТ является возможность определения их взаимоотношений с костями, суставами и другими анатомическими структурами.

[12], [13], [14], [15]

МРТ

Основой магнитно-резонансной томографии {МРТ) является регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сигнала, и компьютерная обработка данных. С помощью МРТ можно получить изображение органов и тканей, содержащих какое-либо количество воды (возбуждение атомов водорода). Образования, не содержащие воды или углерода, на МРТ не отображаются. Точность, чувствительность МРТ превышает аналогичные показатели КТ в разных областях на 2-40%. У КТ и МРТ почти равные возможности в диагностике патологии вещества головного мозга, трахеобронхиального дерева и паренхимы легких, паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, больших плоских костей, лимфатических узлов любых групп. Однако при изучении стволовой части головного мозга и всего спинного мозга, сердца и сосудистых структур, конечностей (особенно суставов), органов малого таза преимущество принадлежит МРТ. В онкологической практике МРТ необходима для дифференциальной диагностики первичных и вторичных опухолей центральной нервной системы (ствол, спинной мозг), сердца и перикарда, позвоночника.

Радионуклидная диагностика (РНД)

Это обследование на рак, основанное на регистрации изображений от объектов, излучающих гамма-лучи. Для этого в организм человека вводят радиофармацевтические препараты (РФП), содержащие радионуклиды. Пространственное распределение РФП во внутренних органах определяют с помощью сканирующих устройств и сцинтилляционных гамма-камер. С помощью изотопных методов можно получать анатомо-топографическое изображение органов, оценивать данные об их положении и размерах, а также характере распределения в них радиоактивных фармакологических препаратов. Позитивная сцинтиграфия основана на интенсивном поглощении препарата тканью опухоли. Наличие повышенного накопления РНД в каком-либо участке исследуемого органа указывает на наличие патологического очага. Этот метод применяют для выявления первичных и метастатических опухолей легких, головного мозга, костей и некоторых других органов. При негативной сцинтиграфии обнаруживают дефекты поглощения изотопа, что также указывает на объемный патологический процесс в органе. На этом принципе основана диагностика первичных и метастатических опухолей паренхиматозных органов: печени, почек, щитовидной и поджелудочной желез.

Эмиссионные компьютерные томографы оснащены системой вращения встроенной гамма-камеры, что позволяет реконструировать секционное изображение (однофотонная эмиссионная компьютерная томография - ОФЭКТ). Кроме функциональных исследований различных органов, можно получить информацию о структурных нарушениях. Так, широко применяют сцинтиграфию скелета, позволяющую выявить клинически скрытые метастазы в костно-суставной системе.

Позитронные эмиссионные томографы (ПЭТ) основаны на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. Для производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны. Этот вид томографии позволяет изучать скрытые метаболические процессы.

Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонотомография)

Это обследование на рак занимает значительное место в лучевой диагностике. Физической основой этого метода является получение компьютерной картины от отраженного органами и тканями ультразвукового сигнала. Используемые ультразвуковые методы подразделяют на скрининговые, базовые и специализированные. Скрининговые процедуры выделяют патологические участки на фоне нормальной картины (опознавание «свой - чужой»). Базовые исследования ограничиваются изучением органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной и молочной желез, поверхностных лимфатических узлов.

Специализированное обследование на рак выполняется с применением внутриполостных датчиков (ректального, вагинального, пищеводного), кардиососудистых датчиков, с пункционной биопсией. Современные аппараты, оснащенные функцией соно-КТ, способны построить поперечный срез с получением картины, подобной компьютерной томограмме. С успехом УЗД применяют при первичных и вторичных опухолях и сопутствующей патологии печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, простаты, матки, внеорганных опухолях брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

Эндоскопическое обследование на рак

В современной онкологии одно из ведущих мест в диагностике злокачественных опухолей занимают эндоскопические методы исследования.

Эндоскопия - это визуальное обследование на рак полых органов и полостей организма при помощи специальных оптико-механических приборов - эндоскопов. Последние могут быть жесткими или гибкими. Конструкция эндоскопов основана на использовании световолоконной оптики, они менее травматичны и более приспособлены для инструментальной пальпации и биопсии. Жесткие эндоскопы находят свое применение в проктологии (ректороманоскопия), анестезиологии (ларингоскопия).

Эндоскопические методы диагностики позволяют решать в онкологии следующие задачи:

• первичная диагностика злокачественных опухолей ряда органов грудной и брюшной полостей;
• дифференциальная диагностика патологических процессов отдельных органов и полостей организма в тех случаях, когда предварительное обследование не позволяет исключить наличие у больного злокачественного заболевания;
• уточняющая диагностика, позволяющая более точно определить локализацию, размеры, анатомическую форму, внутриорганные и внеорганные границы выявленной опухоли;
• морфологическая диагностика методом прицельной биопсии;
• ранняя диагностика злокачественных опухолей и выявление предопухолевых заболеваний при проведении профилактических осмотров населения с использованием эндоскопических методов исследования;
• диспансерное наблюдение за больными с доброкачественными опухолями и хроническими заболеваниями, которые могут послужить почвой для развития рака;
• контроль за эффективностью лечения больных со злокачественными опухолями для своевременной диагностики рецидивов и метастазов;
• электрохирургическое иссечение полипов с уточнением их гистологического строения.

В настоящее время прицельная биопсия и цитологическое исследование являются непременным компонентом комплексного эндоскопического исследования. Основные виды эндоскопической биопсии - щипцевая, щеточная (браш-биопсия) и петлевая. На морфологическое исследование при щипцевой биопсии и использовании петли отправляют мазки-отпечатки (на цитологию) и непосредственно кусочки ткани (на гистологию), при браш-биопсии - полученный бесструктурный материал исследуют только цитологически. При бронхоскопии для цитологического исследования можно использовать промывные воды бронхов.

Наиболее широко среди эндоскопических методов применяют фиброгастродуоденоскопию, в том числе в виде вариантов фибро-ззофагоскопию, фиброгастроскопию. Эндоскопическое обследование на рак пищевода позволяет диагностировать большинство опухолей этого органа, получить косвенные признаки новообразований средостения и поражения лимфатических узлов.

В диагностике опухолей желудка метод эффективен в распознавании экзофитных опухолей. Фибродуоденоскопия позволяет получить косвенные признаки рака головки поджелудочной железы или явные признаки его прорастания в двенадцатиперстную кишку.

Фиброколоноскопия - обследование на рак толстой кишки. Исследование позволяет обнаружить органические стенозы, вызванные эндофитным раком, экзофитные опухоли, провести их биопсию. В лечебных целях используют для полипэктомии.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Видеоэндоскопия

В настоящее время в эндоскопическую диагностику внедряют видеоэндофиброскопы, предназначенные для проведения исследований слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки с диагностическими и лечебными целями. Весь процесс эндоскопического исследования (т.е. изображение полости и стенок органа) выведен на экран монитора в цветном изображении, с возможностью одновременной записи на видеопленку для последующего неоднократного просмотра.

Ретроградная панкреатохолангиоскопия позволяет провести дооперационное визуальное исследование протоков поджелудочной железы и желчевыводящей системы.

Кольпоскопия (исследование шейки матки) и гистероскопия (эндоскопия полости матки) являются ведущее обследование на рак в онкогинекологии.

Уретроскопия, цистоскопия служат как для первичной диагностики новообразований мочевыводящих путей, так и своевременного распознавания рецидивов опухоли при диспансерном наблюдении за больными после радикального лечения. Повторные эндоскопические исследования в процессе химио- и лучевой терапии позволяют проследить реакцию опухоли и нормальных тканей органа на воздействие лечебных факторов.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза в объеме: нижняя поверхность печени, париетальная и висцеральная брюшина, часть кишечника, часть женской половой сферы. Это обследование на рак используют для поиска отдаленных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей биопсией.

Фиброэпифарингоскопия - это эндоскопическое обследование на рак верхних дыхательных путей. С помощью данного метода визуализируют первичную опухоль, оценивают распространенность ее по стенкам глотки, определяют форму роста и на основании эндоскопической семиотики и результата биопсии делают заключение о генезе и характере новообразования.

Фибробронхоскопия позволяет провести общий осмотр бронхов, взять материал для цитологического исследования.

Медиастиноскопия - это метод, предназначенный для изучения лимфатических узлов средостения. При данном исследовании эндоскоп проводят через разрез над яремной вырезкой грудины или в парастернальной области между I - III ребрами. Исследуют таким образом только переднее средостение.

Торакоскопия выполняется через небольшой разрез в межреберном промежутке, через который в грудную полость вводят эндоскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры и поверхности легкого. Метод позволяет обнаружить и верифицировать опухоли и мелкие метастатические узлы на плевре, выполнить краевую биопсию ткани легкого.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и бронхография - диагностические рентгеноэндоскопические процедуры, используемые для эндоскопического контрастирования исследуемых органов.

Эндоэхография - это использование ультразвукового зонда на дистальном конце эндоскопа, который дает унифицированную информацию о стенке полого органа и окружающих тканях, улавливая изменения диаметром 2-3 мм. До операции с помощью этого метода определяют поражение метастазами регионарных лимфатических узлов при раке желудка, степень инвазии.

Эндоскопическая оптическая когерентная томография - это оптическое обследование на рак, заключающееся в получении изображения тканей организма в поперечном разрезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивающий возможность получения морфологической информации на микроскопическом уровне.

Лабораторное обследование на рак

Данное обследование на рак в обязательном порядке проводят для определения общесоматического состояния онкологических больных на всех этапах диагностики и лечения. Однако надежных специфических лабораторных тестов для установления опухолевого заболевания в настоящее время нет.

Изменения показателей периферической крови, биохимических, иммунологических данных у онкологического больного обусловлены не наличием опухоли, а теми нарушениями функций органов и систем, которые она вызывает своим присутствием.

Изменения периферической крови у онкологических больных также неспецифичны: может быть ускорение СОЭ свыше 30 мм/ч, лейкопения или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз, анемия.

Возможны различные нарушения реологических свойств крови: колебания вязкости крови, агрегации эритроцитов, что может вызвать гиперкоагуляцию.

Специфических биохимических изменений в организме онкологических больных также не выявлено. Тем не менее при отдельных локализациях опухолей можно отметить некоторые биохимические сдвиги: при первичном раке печени - повышение щелочной фосфатазы; раке поджелудочной железы - повышение ферментов (липазы, амилазы, щелочной фосфатазы); механической желтухе - повышение активности альдолазы, аминотрансфераз; раке предстательной железы - высокий уровень кислой фосфатазы.

При раке молочной железы, почки, яичников, немелкоклеточном раке легкого возможна гиперкальциемия.

При повышении катаболизма и снижении детоксикационных возможностей при злокачественных новообразованиях происходит накопление в организме эндотоксинов, которые обладают повреждающим действием на органы и системы. Нарушения метаболизма приводят к выбросу в кровь протеолитических ферментов и образованию так называемых среднемолекулярных пептидов. Гиперферментация и молекулы средней массы являются основными факторами интоксикации, что, в частности, обусловливает развитие анемии.

Иммунологические тесты, как правило, обнаруживают угнетение иммунного ответа и прежде всего Т-клеточного звена, характеризующегося снижением общего количества Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Онкологическое заболевание первично развивается на фоне иммунодепрессии и вторично усугубляет ее в процессе прогрессии. Угнетению иммунной системы могут способствовать все виды специфических лечебных мероприятий: оперативное вмешательство, химиолучевое лечение.

Определение онкомаркеров

В настоящее время нет единственного теста, позволяющего установить наличие определенной опухоли в организме человека, но с помощью онкомаркеров можно определить наличие опухоли в организме вообще. К маркерам злокачественного роста относятся вещества различной природы: антигены, гормоны, ферменты, гликопротеиды, белки, метаболиты. Поскольку концентрация маркеров коррелирует с массой опухолевой ткани, их, как правило, используют для оценки результатов лечения. По данным большинства исследователей, для ранней диагностики опухолевого процесса онкомаркеры неинформативны.

Наиболее часто используемыми маркерами являются опухоле-ассоциируемые антигены, к которым относятся СА 125 (для диагностики, дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения рака яичников), СА 19-9 (при раке поджелудочной железы и толстой кишки), простат-специфический антиген (PSA) (для диагностики, оценки эффективности лечения и динамического контроля за больными раком предстательной железы).

К онкофетальным антигенам относятся альфа-фетопротеин (применяют для диагностики и оценки эффективности лечения первичного рака печени и рака яичек), раково-эмбриональный антиген или карциноэмбриональный антиген (СЕА) - для оценки эффективности лечения рака толстой кишки, желудка, молочной железы.

Контроль уровня концентрации онкомаркеров в крови дает представление о радикальности лечебных мероприятий, о возможном рецидиве заболевания, что позволяет применять их в динамическом наблюдении за онкологическим больным в процессе лечения и в дальнейшем - в течение всей их последующей жизни.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29],

Морфологическое обследование на рак

В современной онкологии установление характера патологического процесса проводят с обязательным использованием морфологических методов. Онкологический диагноз всегда должен быть верифицирован морфологически.

Особое значение в настоящее время приобрело цитологическое обследование на рак, позволяющее быстро и эффективно верифицировать процесс без оперативного вмешательства.

С конца 1960-х гг. цитологическая диагностика получила широкое распространение в различных областях медицины и прежде всего в онкологии и хирургии.

Клиническая практика доказала высокую информативность цитологического метода. Совпадение цитологических и гистологических заключений при опухолях основных локализаций достигает 93 - 99 %. Дополняя и обогащая традиционное патогистологическое исследование, цитологический метод имеет свою специфику и преимущества прежде всего потому, что объектом исследования являются не ткани, а клетки, которые легко получить без оперативного вмешательства относительно простыми способами: пункцией тканей тонкой иглой, взятием соскобов или отпечатков с поверхности патологического образования и т.п. Это исключает опасность повреждения органов и делает доступными для исследования практически все анатомические образования.

При опухолях наружных локализаций применяют инцизионную или эксцизионную биопсию, диагностическую пункцию, взятие соскоба, отпечатков с поверхности язв и ран.

Информативный материал для цитологического исследования можно получить с помощью эксфолиативной биопсии при исследовании патологических выделений: мокроты, мочи, асцитической и плевральной жидкостей, самостоятельных выделений из соска молочной железы и т.п.

С появлением эндоскопической техники доступными для биопсии стали внутренние органы (желудок, кишечник, легкое, гениталии и др.) во время диагностических процедур (гастроскопия, лапароскопия, бронхоскопия, колоноскопия).

Можно выделить пять этапов морфологической диагностики в онкологии.

Первый этап {амбулаторный) на основе цитологического исследования позволяет сформировать три группы больных: 1) с доброкачественными процессами; 2) с подозрением на рак; 3) со злокачественными новообразованиями.

Второй этап {клиническая диагностика) предназначен для уточнения параметров уже выявленной опухоли (гистотип, степень шфференцировки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, определение характера экссудатов и т.п.). Эти пока-(атели являются решающими при выборе оптимального плана лечения (операция, предоперационное или самостоятельное лучение лечение, химиотерапевтическое или гормональное воздействие).

Третий этап (интраоперационный) является важным во всех отношениях. Экспрессное интраоперационное цитологическое исследование помогает решить несколько вопросов:

• определить анатомическую форму роста опухоли;
• верифицировать распространение опухолевого процесса на соседние органы;
• исследовать все регионарные лимфатические узлы;
• путем изучения отпечатков с краев резецированного органа составить объективное представление о радикальности хирургического вмешательства;
• исследованием отпечатков со дна и краев раны определить абластичность хирургической операции.

Экспрессное цитологическое обследование на рак способствует морфологической верификации и объективному уточнению стадии заболевания уже во время операции, что обеспечивает своевременный и адекватный объем хирургического лечения.

Четвертый этап (послеоперационный), на котором выполняют плановое гистологическое исследование удаленного препарата, позволяет установить:

• гистотип опухоли;
• степень злокачественности и дифференцировки;
• степень прорастания органа опухолью;
• поражение регионарных лимфатических узлов;
• состояние иммуногенных зон в лимфатических узлах;
• степень патоморфоза после лучевого или лекарственного лечения.

Пятый этап (в периоде реабилитации) использует цитологическое обследование на рак, которое способствует раннему выявлению прогресса заболевания в виде рецидивов и метастазов.

Так, при обнаружении уплотнений в области проведенной ранее операции или увеличении регионарных или супрарегионарных лимфатических узлов выполняют диагностическую пункцию. Морфологический контроль проводят при любом визите онкологического больного к врачу. Больным, оперированным по поводу рака желудка, кишечника, регулярно проводят эндоскопическое исследование с биопсией подозрительных участков.