Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела - собирательный клинический термин, которым в бытовой речи нередко называют любую боль в пояснице. В современной медицине под этим подразумевают комплекс дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, дугоотростчатых суставов, связок и тел позвонков, сопровождающийся болевыми и неврологическими проявлениями с возможным иррадиированием в нижние конечности. Такой подход важен, потому что точное именование источника боли помогает выбрать правильный путь диагностики и лечения, избегая ненужных обследований и процедур. [1]

Поясничная боль - ведущая причина ограничений активности и нетрудоспособности в мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения на 2020 год, болевой синдром в пояснице испытывал примерно каждый тринадцатый человек на планете, а к 2050 году ожидается дальнейший рост числа случаев. Это означает, что грамотная помощь при поясничной боли - важная задача для систем здравоохранения и для каждого пациента. [2]

Несмотря на пугающие формулировки в заключениях визуализации, структурные изменения позвоночника часто встречаются у людей без симптомов. Поэтому диагноз всегда ставится на основе жалоб, осмотра и неврологического статуса, а визуализация используется избирательно - в тех ситуациях, когда она действительно меняет тактику ведения. Такой взвешенный подход повышает эффективность и снижает риски избыточного лечения. [3]

В этой статье обобщены актуальные данные по эпидемиологии, кодированию по международным классификациям, причинам и факторам риска, механизмам развития, клиническим проявлениям, диагностике, дифференциальной диагностике, лечению, профилактике и прогнозу при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела. Текст основан на крупных руководствах и обзорах последних лет, включая рекомендации Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании и Всемирной организации здравоохранения. [4]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

В международной классификации болезней десятого пересмотра для описания дегенеративных заболеваний поясничного и крестцового отделов используются рубрики класса М-коды. Наиболее часто применяются M47.8x для «спондилеза» без миелопатии и радикулопатии в соответствующем отделе, а также M51.3x для дегенерации межпозвонкового диска поясничного или пояснично-крестцового уровня. Если преобладает симптом «боль в пояснице» без уточнения причины, используют M54.50 «боль в пояснице, неуточненная». Выбор кода зависит от ведущего клинико-диагностического сценария. [5]

В международной классификации болезней одиннадцатого пересмотра боль в пояснице разведена по блоку ME84 «боль в пояснице» с подрубриками «боль в пояснице с ишиасом» и «боль в пояснице, неуточненная». Для хронической боли, связанной со структурными изменениями (включая спондилез), дополнительно используется группа MG30.31 «хроническая скелетно-мышечная боль, связанная со структурными изменениями». Это позволяет кодировать как симптом, так и основу болевого синдрома. [6]

Таблица 1. Коды, часто применимые при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела

Классификация	Код	Наименование
МКБ-10	M47.896	Прочий спондилез, поясничный отдел
МКБ-10	M47.817	Спондилез без миелопатии и радикулопатии, пояснично-крестцовый отдел
МКБ-10	M51.36	Прочая дегенерация межпозвонкового диска, поясничный отдел
МКБ-10	M54.50	Боль в пояснице, неуточненная
МКБ-11	ME84.20 / ME84.2Y / ME84.2Z	Боль в пояснице с ишиасом / иная уточненная / неуточненная
МКБ-11	MG30.31	Хроническая скелетно-мышечная боль, связанная со структурными изменениями (включая спондилоз)

Эпидемиология

Боль в пояснице - ведущая причина инвалидности в мире по показателю «годы жизни с инвалидностью». В 2020 году около 619 миллионов людей испытывали боль в пояснице, что соответствует приблизительно 7,7 процента населения Земли, а к 2050 году ожидается рост до 843 миллионов. Наибольший вклад дают регионы с быстрым старением населения. [7]

Глобальный анализ бремени заболевания подтверждает: боль в пояснице остаётся крупнейшим источником инвалидности с 1990 года, а примерно 40 процентов бремени приходится на модифицируемые факторы риска. Наибольшая доля утраченных лет из-за инвалидности фиксируется в трудоспособном возрасте 20-65 лет, что делает проблему важной для экономики. [8]

Распространенность эпизодов усиления боли варьирует с возрастом: пик приходится на возрастные группы 40-60 лет, однако клинически значимая боль встречается и у молодых взрослых при перегрузках, а также у пожилых на фоне сопутствующих заболеваний. Эти различия отражают мультифакторную природу поясничной боли. [9]

Несмотря на частоту симптомов, не у всех пациентов есть выражимые на снимках изменения. Это подчёркивает необходимость клинико-ориентированного подхода: лечат не «картинку», а человека с его функцией, целями и рисками. Такой подход заложен в современных национальных руководствах. [10]

Таблица 2. Ключевые эпидемиологические ориентиры

Показатель	Значение
Доля населения с болью в пояснице (2020)	около 7,7 %
Число случаев в 2020 году	примерно 619 000 000
Прогноз к 2050 году	около 843 000 000
Наибольшая доля утраченных лет с инвалидностью	возраст 50-54 года (тенденция 1990-2019)

Причины

Биологическая основа остеохондроза - дегенерация межпозвонкового диска и фасеточных суставов. С возрастом снижается содержание воды и протеогликанов в ядре диска, ухудшается диффузия через хрящевые замыкательные пластинки, появляются трещины фиброзного кольца. Эти изменения приводят к снижению «гидравлической» функции диска, росту нагрузки на дугоотростчатые суставы и связки и формированию болевого синдрома. [11]

Микротравмы и многократно повторяемые сдвиговые и сгибающие нагрузки ускоряют дегенеративный процесс. Важную роль играют длительное статическое сидение без опоры, наклоны с грузом и дефицит регулярного движения, повышающие внутридисковое давление и снижая тургор ядра. Компенсаторно возрастает нагрузка на фасеточные суставы в разгибании. [12]

Нервные структуры вовлекаются по-разному: от химической сенситизации и невропатического компонента при раздражении корешка до ноипластических механизмов при хроническом течении. В результате тип боли может смещаться от ноцицептивной к смешанной, что определяет ответ на лечение. [13]

Наконец, скелетно-мышечный дисбаланс и нарушения нейромышечного контроля увеличивают «нейтральную зону» движений сегмента, заставляя мышцы работать как постоянный стабилизатор и формируя порочный круг боли и утомления. Коррекция этого звена - одна из целей реабилитации. [14]

Факторы риска

К модифицируемым факторам риска относятся низкая физическая активность, длительное сидение, курение, ожирение и низкое качество сна. Эти факторы ассоциированы с хроническим воспалением низкой интенсивности, ухудшением трофики диска и снижением болевой модуляции центральной нервной системы. Управление ими повышает шансы на стойкое улучшение. [15]

Профессиональные нагрузки важны: работа, связанная с подъемом тяжестей, частыми наклонами или вибрацией, повышает риск симптомной дегенерации. В то же время избыточная осторожность и страх движения приводят к декондиционированию и ухудшают прогноз, что учтено в современных рекомендациях по ведению. [16]

Немодифицируемые факторы включают возраст, генетическую предрасположенность и некоторые анатомические варианты строения фасеток и подвздошно-крестцовых сочленений. Они не определяют неизбежность боли, но задают порог уязвимости тканей к нагрузкам. [17]

Психосоциальные факторы - тревога, депрессивные симптомы, катастрофизация, неудовлетворенность работой - усиливают восприятие боли, тормозят восстановление и требуют адресной работы в составе комплексной программы лечения. [18]

Таблица 3. Факторы риска и что с ними делать

Фактор	Влияние	Практический ответ
Длительное сидение	Рост внутридискового давления, декондиционирование	«Микро-перерывы» и вариативность поз
Курение и ожирение	Хроническое воспаление, худшая трофика	Отказ от курения, снижение массы тела
Вибрация, наклоны с грузом	Микротравмы диска и фасеток	Перераспределение нагрузки, обучение технике
Плохой сон, стресс	Усиление болевой чувствительности	Гигиена сна, управление стрессом

Патогенез

Ключевое звено - потеря воды и протеогликанов в ядре диска с переходом от «гидростатической» к «волокнистой» механике. Это повышает сдвиговые нагрузки на фиброзное кольцо и фасеточные суставы. При длительном статическом сидении внутридисковое давление в поясничном отделе превышает давление при стоянии, особенно при наклоне вперед, что ускоряет деградацию. [19]

Повреждение кольца сопровождается прорастанием болевых волокон и локальным воспалением. В ответ на нестабильность растет активность паравертебральных мышц, увеличивается мышечная усталость, формируются триггерные зоны. Нарушается нейромышечный контроль, расширяется «нейтральная зона» сегмента - диапазон малых перемещений при минимальной нагрузке. [20]

Неврологические проявления возникают при раздражении или компрессии корешка грыжей диска, стенозом канала или фасеточно-связочными разрастаниями. Роль играет и химическая сенситизация корешка продуктами распада диска, из-за чего выраженность боли не всегда коррелирует с размерами грыжи. [21]

При хроническом течении подключаются ноипластические механизмы - дисбаланс нисходящего торможения боли, центральная сенситизация. В таких случаях особенно важны образовательные и психологические компоненты программы лечения, сочетаемые с дозированной физической активностью. [22]

Симптомы

Ведущий симптом - боль в пояснице, часто с утренней скованностью и усилением при длительном сидении, наклонах и переносе тяжестей. Боль может уменьшаться при смене позы, ходьбе и разгрузке. При вовлечении фасеточных суставов боль усиливается в разгибании, при дискогенной боли - при сгибании. [23]

Радикулопатия проявляется иррадиацией боли в ногу по дерматому, парестезиями, возможным выпадением чувствительности и слабостью в соответствующих мышцах. Кашель и натуживание могут усиливать корешковые симптомы. Это показание для более пристального наблюдения и, при необходимости, визуализации. [24]

У части пациентов боль носит хронический характер с периодическими обострениями и ремиссиями. Нередки сопутствующие нарушения сна, тревога, снижение активности и выносливости мышц туловища. Это требует комплексной оценки и мультидисциплинарного подхода. [25]

Тревожные признаки включают нарастающую слабость в ногах, нарушение функции тазовых органов, лихорадку, немотивированную потерю массы тела, ночную боль и предшествующую травму. В таких случаях требуется срочная диагностика. [26]

Классификация, формы и стадии

Клиницисты различают неспецифическую боль в пояснице без признаков поражения корешка, боль в пояснице с ишиасом (корешковый синдром) и специфические причины боли (опухоли, инфекции, переломы, воспалительные спондилоартропатии). Для остеохондроза ключевы первые два варианта. Такой раздел помогает выстроить маршрут диагностики и лечения. [27]

По длительности выделяют острый эпизод до 6 недель, подострое течение 6-12 недель и хроническую боль более 12 недель. Эти временные рамки определяют интенсивность вмешательств и ожидания по восстановлению функции. [28]

По анатомии источника боли выделяют дискогенную, фасеточную, боль из крестцово-подвздошных сочленений и смешанные варианты. Источник нередко сосуществует с мышечно-фасциальными триггерами. Точная «локализация» определяет выбор вмешательств, например целевых инъекций. [29]

По механике различают нестабильные сегменты с расширенной нейтральной зоной и относительно «жесткие» сегменты с ограничением амплитуды, что влияет на выбор упражнений: стабилизационные против мобилизационных техник. [30]

Таблица 4. Клиническая классификация поясничной боли

Основание	Формы
По неврологическому статусу	Неспецифическая боль; боль с ишиасом (радикулопатия); специфическая боль
По длительности	Острая (до 6 недель); подострая (6-12 недель); хроническая (более 12 недель)
По источнику	Диск; фасетки; крестцово-подвздошные сочленения; смешанная
По механике	Нестабильная нейтральная зона; «жесткий» сегмент

Осложнения и последствия

При неблагоприятном течении возможны стойкие ограничения активности, снижение работоспособности и качества жизни. Хроническая боль ассоциируется с тревожно-депрессивными расстройствами, нарушениями сна, социальной изоляцией и повышением потребления медицинских услуг. Эти последствия требуют внимания не меньше, чем контроль боли. [31]

Редкие, но важные осложнения - синдром конского хвоста с нарушением функции тазовых органов, выраженный неврологический дефицит при массивной грыже диска или стенозе. В таких случаях требуются неотложная визуализация и консультация нейрохирурга. [32]

Длительная гиподинамия на фоне «бережного режима» парадоксально усугубляет состояние: снижается сила и выносливость мышц, растет утомляемость, расширяется нейтральная зона. Поэтому руководства акцентируют раннее возвращение к повседневной активности. [33]

Непродуманная и избыточная визуализация и интервенции без показаний могут приводить к медицинским и финансовым рискам без улучшения исходов. Придерживание доказательных рекомендаций снижает вероятность таких сценариев. [34]

Когда обращаться к врачу

Немедленно обратиться за медицинской помощью следует при нарастающей слабости в ногах, нарушении чувствительности в промежности, нарушении контроля мочеиспускания или дефекации, лихорадке, ночной боли, немотивированной потере массы тела и после травмы высокой энергии. Это признаки потенциально опасного состояния и «красные флажки». [35]

Плановая консультация показана, если боль сохраняется более 4-6 недель несмотря на разумную активность и простые обезболивающие средства, если боль иррадиирует в ногу, появляются онемение или снижение силы, если боль мешает сну и работе. Врач уточнит диагноз и предложит индивидуальный план. [36]

Повторное обращение уместно при рецидивах, при недостаточном эффекте начальной программы, а также для подбора реабилитации и контроля факторов риска. Регулярная связь с медицинским специалистом улучшает исходы и приверженность. [37]

Людям из профессиональных групп риска (длительное сидение, подъемы, вибрация) полезно обсуждать профилактические меры и раннее вмешательство при первых признаках обострения. Это снижает риск хронизации. [38]

Диагностика

Первый шаг - беседа и осмотр: уточняются характер боли, длительность, провокаторы, влияние на сон и работу, неврологические жалобы. Врач оценивает походку, ось позвоночника, объем движений, неврологический статус (мышечная сила, чувствительность, рефлексы), проводит простые функциональные тесты на корешковую симптоматику. На этом этапе формируется предварительная гипотеза. [39]

Второй шаг - стратификация рисков: поиск «красных флажков». При их наличии показана магнитно-резонансная томография или компьютерная томография в зависимости от предполагаемой патологии, а также лабораторные тесты (например, при подозрении на инфекцию). При их отсутствии рутинная визуализация не рекомендуется. [40]

Третий шаг - выбор неинвазивной тактики на 4-6 недель: образовательные меры, ранняя активность, индивидуальная программа упражнений, при необходимости короткий курс обезболивающих средств. Если выражена радикулопатия, обсуждаются целевые интервенции после оценки динамики. Такой «терапевтический тест» важен для естественного отбора пациентов, которым нужны дополнительные обследования. [41]

Четвертый шаг - визуализация при необходимости изменить тактику: магнитно-резонансная томография без контраста - метод выбора при стойкой радикулопатии; рентгенография - при деформациях или после травмы; компьютерная томография - при костной патологии. Результаты сопоставляют с клиникой, избегая «лечения картинки». [42]

Таблица 5. Что, когда и зачем в диагностике

Этап	Метод	Цель
Клинико-неврологический скрининг	Осмотр и тесты	Определить вероятный источник боли и риски
Поиск «красных флажков»	Анамнез, базовые анализы	Решить вопрос о срочной визуализации
Консервативная проба 4-6 недель	Обучение, активность, упражнения	Оценить естественное улучшение
Визуализация при показаниях	Магнитно-резонансная томография / рентгенография / компьютерная томография	Уточнить тактику, спланировать интервенции

Дифференциальная диагностика

Нужно отличать неспецифическую боль при остеохондрозе от специфических причин: инфекции позвоночника (спондилодисцит), опухолей и метастазов, компрессионных переломов, воспалительных спондилоартропатий. Клинические подсказки - лихорадка, ночная боль, снижение массы тела, травма, выраженная утренняя скованность. [43]

Следует разграничивать источники боли: дискогенная, фасеточная, из крестцово-подвздошных сочленений, мышечно-фасциальная. В спорных ситуациях помогают диагностические блокады или тщательное сопоставление клиники с результатами визуализации. [44]

Радикулопатия отличается от псевдорадикулита четкой дерматомной иррадиацией, провокацией при натяжении корешка, неврологическим дефицитом. Наличие выпадений чувствительности и силы повышает вероятность компрессии и показания к визуализации и интервенциям. [45]

Важно помнить о внепозвоночных источниках боли: тазобедренный сустав, периферическая нейропатия, висцеральные причины. Уточнение проводят целенаправленным осмотром и, при необходимости, дополнительными исследованиями. [46]

Лечение

Базовая стратегия основана на образовательной беседе: врач объясняет природу болевого синдрома, роль движения и постепенной нагрузки, безопасные рамки активности и ожидаемую динамику. Это снижает тревожность, ломает порочный круг «страх - избегание - декондиционирование» и само по себе уменьшает боль. Современные руководства подчеркивают ценность такой беседы уже на первом визите. [47]

Ранняя активизация - краеугольный камень. Рекомендуется как можно скорее возвращаться к обычной деятельности, корректируя самые провоцирующие движения и распределяя нагрузку равномерно в течение дня. Стратегия «микро-перерывов» каждые 30-45 минут сидения биомеханически оправдана: она уменьшает среднее внутридисковое давление и улучшает обмен в диске. [48]

Программы упражнений подбирают индивидуально, учитывая исходную физическую форму, болевые домены и цели пациента. Эффективны аэробные нагрузки низкой и средней интенсивности, силовая тренировка туловища с акцентом на выносливость, упражнения на контроль движения и «ум-тело» практики. Групповые занятия повышают приверженность и качество выполнения. [49]

Лекарственные средства выполняют вспомогательную роль. На короткий период применяют парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства, учитывая факторы риска желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений. Миорелаксанты допустимы краткими курсами при выраженном мышечном спазме. Опиоидные анальгетики не рекомендуются рутино и могут рассматриваться лишь как кратковременная «мост-терапия» при строгих показаниях. [50]

При доминировании нейропатического компонента боли (корешковый синдром) иногда используются средства центральной модуляции боли по индивидуальным показаниям. Решение принимается после оценки пользы и рисков и обязательно сочетается с активной реабилитацией. Цель - облегчить боль настолько, чтобы пациент мог полноценно заниматься упражнениями. [51]

Немедикаментозные дополнения включают мануальные техники, иглоукалывание, когнитивно-поведенческие и иные психотерапевтические подходы к боли. Эти методы рассматриваются как часть многокомпонентной программы, а не как «монотерапия». Наилучшие результаты достигаются при сочетании с упражнениями и образовательными элементами. [52]

Интервенционные методы показаны в строго определенных случаях. При выраженной радикулопатии возможны эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов для краткосрочного облегчения и как «окно» для активной реабилитации. При фасеточном источнике боли по строгим показаниям рассматривают диагностические и терапевтические блокады, а также радиочастотную денервацию. Решение принимает специалист после сопоставления клиники и данных визуализации. [53]

Эргономика и поведенческие навыки - ежедневная «фармацевтика» для позвоночника. Регулируемая высота стола, опора для поясницы, монитор на уровне глаз, распределение подъемов и переносов, техники «близкого к телу» подъема снижают пики нагрузки. Однако куда важнее вариативность поз и регулярные изменения активности, чем поиск единственной «идеальной» посадки. [54]

Оперативное лечение показано меньшинству пациентов. Показаниями служат стойкий неврологический дефицит, тяжелая радикулопатия, не отвечающая на полноценную консервативную программу в течение 6-8 недель, синдром конского хвоста, выраженный стеноз с ограничением ходьбы. Варианты вмешательств включают микродискэктомию, декомпрессию, при необходимости стабилизацию. Решение принимается нейрохирургом совместно с пациентом после обсуждения рисков и ожидаемых функциональных исходов. [55]

Новейшие организационные рекомендации Всемирной организации здравоохранения для хронической боли в пояснице акцентируют доступность реабилитации, самоуправление, междисциплинарные программы и минимизацию ненужной визуализации и лекарств. Это системный уровень, но и на уровне пациента эти принципы означают простую вещь: больше осознанного движения, меньше пассивного ожидания и максимальная персонализация плана. [56]

Таблица 6. Опоры доказательного лечения

Компонент	Роль	Примечание
Образование и самоменеджмент	Снижение тревоги, повышение контроля	Начинать с первой консультации
Активная реабилитация	Улучшение функции и боли	Индивидуальные программы, группы
Лекарственная поддержка	Кратковременное облегчение	Избегать длительных курсов
Интервенции	Точечное уменьшение боли	По строгим показаниям
Хирургия	Для избранных	При четких показаниях и неудаче консервативной терапии

Профилактика

Основой профилактики является регулярная физическая активность с сочетанием аэробной нагрузки, силовых упражнений для мышц туловища и гибкости. Ежедневные «микро-перерывы» при сидячей работе, вариативность поз и обучение безопасным подъемам существенно снижают риск обострений. Это простые, но эффективные меры. [57]

Контроль массы тела и отказ от курения уменьшают хроническое воспаление и улучшают трофику межпозвонковых дисков. Сон продолжительностью 7-9 часов и гигиена сна улучшают болевую модуляцию и устойчивость к нагрузке. Эти элементы одинаково важны, как и упражнения. [58]

Эргономика рабочего места должна быть регулируемой, а не «идеальной». Важнее возможность легко менять высоту стола и позу, чем фиксировать «правильную» посадку на весь день. Дополняйте это короткими комплексами для спины в течение рабочего дня. [59]

При первых признаках обострения уместны снижение провоцирующей нагрузки, временная лекарственная поддержка и усиление внимания к сну и стрессу. Раннее вмешательство сокращает продолжительность эпизода и снижает риск хронизации. [60]

Прогноз

Большинство эпизодов острой боли в пояснице улучшаются в течение 2-6 недель на фоне активного режима и простой лекарственной поддержки. Наличие корешковой симптоматики может удлинять сроки, но даже в этих сценариях консервативная тактика часто успешна. Важна приверженность программе и реальное выполнение рекомендаций. [61]

Прогноз ухудшается при сочетании факторов риска: декондиционирование, курение, ожирение, выраженная тревога и депрессия. В таких случаях помогают многофакторные программы, объединяющие физические, образовательные и психологические элементы. [62]

Долгосрочный результат зависит от «инвестиции» в физическую форму и модели поведения: регулярное движение, вариативность поз, грамотная эргономика и адекватный сон. На уровне системы здравоохранения доступность реабилитации и обучение пациентов улучшают популяционные исходы. [63]

Операция при тщательно отобранных показаниях способна быстро уменьшить корешковую боль и улучшить функцию, но не заменяет тренировку и коррекцию факторов риска. После вмешательства реабилитация остается столь же важной, как и до него. [64]

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Нужно ли всем делать магнитно-резонансную томографию при боли в пояснице?
Нет. Если нет «красных флажков», визуализация обычно не улучшает исходы и не нужна на старте. Ее проводят, когда результат способен изменить тактику - например, при стойкой радикулопатии, неврологическом дефиците или перед интервенцией. [65]

Сколько времени пробовать консервативную программу до обсуждения операции?
В большинстве случаев обсуждение вмешательства возможно после 6-8 недель полноценной консервативной терапии при сохраняющейся тяжелой корешковой боли или при прогрессирующем неврологическом дефиците. При синдроме конского хвоста срочная операция показана немедленно. [66]

Помогают ли корсеты и пояса?
Рутинно - нет. Руководства не рекомендуют использовать корсеты для лечения боли в пояснице без специальных показаний, чтобы не «отучать» мышцы работать. Исключения редки и оговариваются индивидуально. [67]

Какая физическая активность лучше всего?
Та, которую вы готовы выполнять регулярно. Эффективны аэробные нагрузки, силовые тренировки выносливости мышц туловища, упражнения на контроль движения и «ум-тело» практики. Групповые программы и образование повышают приверженность и улучшают результаты. [68]

Дополнительная таблица: памятка по самоуправлению при обострении

Ситуация	Что сделать сегодня	Когда повторно к врачу
Острая боль без «красных флажков»	Двигаться в щадящем режиме, короткий курс обезболивания, сон	Если нет улучшения через 4-6 недель
Боль с иррадиацией в ногу	Поддерживать активность, целевые упражнения	Если слабость, нарастающая онемение, нарушается сон
Ночные боли, лихорадка, потеря массы тела	Срочно оценить у врача	Немедленно
После эпизода улучшение есть	План профилактики: движение, сон, эргономика	Контроль по плану