Открытый прикус: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение открытого прикуса

Лечение открытого прикуса может быть консервативным (ортодонтическим), хирургическим и комбинированным в зависимости от возраста больного, характера и степени выраженности деформации. Так, в раннем детском возрасте лечение обычно ортодонтическое, причем его метод зависит от возраста ребенка и клинической картины.

В период молочного прикуса, например, прибегают к профилактическим мероприятиям, направленным на уменьшение действия патогенетического фактора (рахит, вредные привычки и т. п.). Для этого, кроме общих терапевтических воздействий, применяют специально разработанную миогимнастику и подбородочную пращу с эластическим вытяжением снизу - вверх.

В период сменного прикуса, помимо миогимнастики, используют биологические и аппаратные методы лечения, повышающие прикус коронки (например, на шестые зубы) или каппы и т. д.

У детей старшего возраста (во второй половине сменного и в период постоянного прикусов) лечебные мероприятия должны быть направлены на усиление развития переднего отрезка альвеолярных отростков: межчелюстное вытяжение по 3. Ф. Василевской, стачивание контактных «точек» у артикулирующих зубов, пружинящую дугу Энгля и т. д.

Основные виды хирургических вмешательств при открытом прикусе

Некоторые из операций уже рассмотрены в разделе о чрезмерном развитии нижней челюсти.

Два варианта щадящей остеотомии переднего отдела верхней челюсти по Ю. И.Бернадскому

• I вариант показан в случаях, когда открытый прикус обусловлен недоразвитием переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти при отсутствии признаков его выступания вперед. При этом необходимо лишь некоторое низведение резецированного отдела челюсти вниз для получения контакта с нижними зубами.
• II вариант операции применим, когда открытый прикус сочетается с протрузией (выступанием вперед) переднего участка альвеолярного отростка и всей группы верхних фронтальных зубов.

Оба варианта операции имеют много общего с аналогичными операциями Cohn-Stock, Spanier (рис. 296), Г. И. Семенченко, П. Ф. Маза-нова, Wassmund и др.

Моя методика отличается, во-первых, тем, что предусматривает подслизистую остеотомию кости как со стороны преддверия рта, так и со стороны полости рта (с нёбной стороны). Тем самым удается избежать рассечения слизистой оболочки, широкой ее отслойки и связанной с этим угрозы некроза всего мобилизованного фронтального отдела верхней челюсти в послеоперационном периоде. Во-вторых, не производятся никакие горизонтальные рассечения слизистой оболочки в области грушевидной апертуры и перегородки носа, ограничиваются лишь ее отслойкой и подслизистым переломом основания перегородки носа. Следовательно, моя методика предусматривает максимальное сохранение всех источников кровоснабжения мягких тканей в пределах перемещаемого участка челюсти.

I вариант операции отличается тем, что остеотомию производят предельно тонкими (№3) фиссурными и копьевидными борами. При этом удается избежать значительной потери костного вещества по линии остеотомии и тем самым предупредить смещение мобилизованного фрагмента челюсти назад, обеспечив ему возможность необходимого смещения только вниз.

При II варианте остеотомию производят не тонким бором, а широкой (0.5-0.6 см) фрезой, чтобы одновременно с мобилизацией переднего фрагмента верхней челюсти еще и резецировать ее часть, что позволяет сместить альвеолярный отросток и переднюю группу зубов не только вниз, но и назад, и устранить 2 дефекта - открытый прикус и прогнатию.

Следовательно, I вариант операции представляет собой только остеотомию, а II - сочетание остеотомии с частичной резекцией костного вещества верхней челюсти (по линии остеотомии).

Методика I варианта подслизистой операции

Делают небольшие (6-8 мм) вертикальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной и язычной сторон вдоль корней 5 | 5 зубов. Отслаивают слизистую оболочку и надкостницу с обеих сторон альвеолярного отростка в пределах 543 | 345 зубов. Отсепаровывают мягкие ткани со стороны преддверия рта специальным угловым распатором до нижнего края грушевидной апертуры, а со стороны нёба - до срединного нёбного шва; в области края грушевидной апертуры и дна полости носа отсепаровывают слизистую оболочку кнутри до передней носовой ости.

Отслоенные в преддверии рта мягкие ткани берут на узкий плоский крючок-держалку, под них подводят бор (№3-5) и, начиная от края грушевидной апертуры, рассекают наружную пластинку компактного вещества челюсти (важно при этом не повредить верхушку корня клыка и не обнажить периодонт зубов).

Линию остеотомии в области альвеолярного отростка ведут между корнем клыка и первого малого коренного зуба либо между корнями малых коренных зубов (место остеотомии выбирают еще до операции - во время «репетиции» будущей операции на гипсовых моделях). При этом хорошим ориентиром служит четко выраженное корневое возвышение (juga alveolaria) клыка. Постепенно углубляясь, рассекают борами (которые приходится часто менять, так как они быстро забиваются костными опилками) губчатую часть кости.

Оттеснив узким и плоским инструментом (Г-образной формы) отслоенные мягкие ткани на нёбе, такими же борами производят остеотомию по линии, соединяющей промежуток между корнями 43 | 34 зубов и точку на сагиттальном нёбном шве на уровне 4 | 4 зубов, чтобы не повредить мощный сосудисто-нервный пучок, выходящий на нёбе из резцового отверстия.

Затем делают вертикальный разрез (0.5 см) кожи в области основания переднего края перегородки носа (сразу же над передней носовой остью) и на этом уровне отслаивают (узким и тонким распатором) слизистую оболочку от основания перепончатой части перегородки носа, рассекают ее скальпелем или ножницами спереди-назад на 1.5-2 см. Таким образом нарушают связь остеотомированного участка челюсти с хрящом перегородки носа. Если при этом передний фрагмент челюсти все же удерживается неперепиленными перемычками губчатой части, устанавливают узкое долото в щель остеотомии и слегка ударяют по нему молотком. После этого кость становится полностью мобильной.

Мобилизованный фрагмент верхней челюсти низводят вниз и устанавливают в правильное положение по отношению к зубам нижней челюсти. Накладывают швы (из жилки), соединяющие между собой отслоенные десневые сосочки с вестибулярной и язычной сторон, а также 1-2 шва на кожу в области основания перегородки носа. Используя тонкую стальную или алюминиевую проволоку (диаметром 2 мм), накладывают назубную гладкую шину-скобу на верхнюю челюсть; можно также наложить иммобилизирующую шину из жилки и быстротвердеющей пластмассы. Снимают ее через 5-6 недель.

При операции по этому методу можно обойтись без различного рода шинирующих аппаратов.

II вариант подслизистой операции

II вариант подслизистой операции начинают с удаления 4 | 4 или 5 | 5 зубов; ширина коронок этих зубов обычно соответствует расстоянию, на которое необходимо переместить кзади фронтальный участок верхней челюсти. Лучше удалять те премоляры, которые расположены аномально (вестибулярно или орально). После этого отслаивают мягкие ткани так же, как и при первом варианте операции.

Остеотомию производят непосредственно через альвеолу удаленного зуба, используя фрезу, соответствующую по диаметру ширине костной полосы, подлежащей резекции (т. е. превращению ее в стружку во время вращения фрезы). Ширина этой полосы должна быть везде одинаковой и, в свою очередь, соответствовать расстоянию, на которое хирург перемещает передний отдел верхней челюсти кзади (определяется это до операции на гипсовых моделях, как и при описанных выше вмешательствах по поводу прогении).

Если поднадкостничное ложе окажется тесным для введения в него фрезы нужной ширины, можно, пользуясь когтевидным скальпелем, вертикально рассечь надкостницу, сохранив, однако, целостность слизистой оболочки.

После рассечения надкостницы над местом предстоящей остеотомии можно ввести в подслизистую нишу даже самую толстую металлическую фрезу.

Все последующие этапы операции выполняют так же, как и при первом ее варианте.

Мобилизованный фрагмент челюсти смещают кзади, поворачивая режущие края зубов вниз, в нормогнатическое положение. После этого в месте произведенной резекции-остеотомии обычно появляется избыточное количество мягких тканей. Это не должно смущать хирурга, так как они вскоре разглаживаются сами.

В конце операции валики, образованные мягкими тканями, нужно ушить «на себя», чтобы между костью и отслоенной тканью не образовался зазор.

Перемещенный кзади и книзу фрагмент челюсти фиксируют одной из назубных проволочных или пластмассовых (внелабораторно изготовляемых из быстротвердеющей пластмассы) шин на протяжении 5-6 недель.

В заключение необходимо привести несколько рекомендаций по проведению описанных вариантов операции.

Если во время остеотомии, несмотря на принятые меры предосторожности, произойдет пересечение сосудисто-нервного пучка вблизи верхушки клыка или малого коренного зуба, не следует торопиться с их депульпированием и пломбированием, так как установлено, что после пересечения сосудисто-нервного пучка у верхушки корня зуба его кровоснабжение и иннервация восстанавливаются. Если этого не случится через 2-3 месяца (что можно проверить при помощи электроодонтодиагностического аппарата), зуб следует трепанировать, извлечь из него пульпу и запломбировать.

Если во время операции произойдет перфорация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, это не должно вызывать большой тревоги, так как после фиксации мобилизованного фрагмента челюсти в новом положении обычно устраняется возможность инфицирования пазухи со стороны полости рта. Кроме того, такие небольшие очаговые повреждения здоровой слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи не осложняются разлитым травматическим гайморитом.

В случае возникшей перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи мы рекомендуем закапывать в нос больному в течение 5-7 дней нафтизин или санорин по 3-5 капель 2-3 раза в день для обеспечения свободного оттока экссудата из поврежденной пазухи в полость носа.

Для предупреждения перегрева кости во время перепиливания борами следует периодически орошать ее холодным изотоническим раствором натрия хлорида или 0.25% р-ром новокаина. Для этого к месту остеотомии подводят время от времени затупленный конец длинной инъекционной иглы и из шприца опрыскивают линию распила и сам нагревающийся бор.

Остеотомия фронтального отдела верхней челюсти по П. Ф. Мазанову

Делают вертикальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы в направлении от наружного края грушевидной апертуры к 5 | 5 зубам. Отслаивают медиальные края лоскутов как справа, так и слева, до уровня линии предполагаемой остеотомии, т. е. до 4 | 4 зубов.

Затем удаляют 4 | 4 (или 5 | 5) зубы, находящиеся вне прикуса, и образовывают «тоннели» путем отслаивания слизистой оболочки и надкостницы со стороны нёба в направлении от альвеолы удаленного зуба слева к альвеоле противоположной стороны.

Производят остеотомию костной пластинки верхней челюсти бором со стороны губы и со стороны нёба. Делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько выше переходной складки у основания сошника. Отделяют сошник и обеспечивают подвижность переднего фрагмента верхней челюсти.

Смещают этот фрагмент в прикус с нижней челюстью, накладывают швы на слизисто-над-костничные лоскуты и фиксируют смешенный фрагмент верхней челюсти резиновыми кольцами за крючки шинируюших аппаратов.

Следовательно, в отличие от вышеописанных аналогичных операций по нашей методике, операция по П. Ф. Мазанову, во-первых, не предусматривает сохранения целости слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной стороны (которые рассекают вертикально) и у основания перегородки носа (рассекают горизонтально). Тем самым нарушается кровоснабжение фронтального отдела челюсти. Во-вторых, метод П. Ф. Мазанова предусматривает не одночелюстную, а межчелюстную фиксацию резецированного переднего фрагмента челюсти, в результате чего больной вынужден длительное время находиться с закрытым ртом.

Как показали экспериментальные исследования, спустя 1.5-6 месяцев после операции по Ю. И. Вернадскому морфологические изменения в пульпе зубов выражены меньше, чем при операциях по П. Ф. Мазанову, К. В. Ткжалову; слой одонтобластов изменен незначительно, количество рядов этих клеток увеличено лишь до 8-10, в пульпе отмечается скопление макрофагов, активный процесс фибриллообразования и развития полей грануляционной ткани.

Эти данные подтверждают целесообразность сохранения непрерывности слизисто-надкостничных лоскутов в области альвеолярного отростка и тела верхней челюсти в зоне остеотомии и остеоэктомии, т. е. подслизисто-тоннельного подхода к кости. Кроме того, ускоренному заживлению костных и мягкотканных ран, сохранению пульпы зубов верхней челюсти способствуют активные сокращения мимических и жевательных мышц сразу же после операции, что невозможно обеспечить при межчелюстной иммобилизации.