Отслоение сетчатки - Лечение

Принципы склерального пломбирования

Пломбирование склеры состоит в создании вдавления склеры внутрь. Эксплантат представляет собой материал, пришиваемый непосредственно на склеру. Главная цель: закрытие разрыва сетчатки путем соединения ПЭС с сенсорной сетчаткой; уменьшение динамической витреоретинальной тракции в области локальной витреоретинальной спайки.

Локальные эксплантаты

Конфигурация

• радиальные эксплантаты помещают под прямым углом относительно лимба;
• круговые эксплантаты помещают параллельно лимбу с созданием секторального вала.

Размеры. Для адекватного закрытия ретинального разрыва важно, чтобы вал имел точное положение, правильную длину, ширину и высоту.

• а) ширина радиального вала зависит от ширины ретинального разрыва (расстояния между его передними концами), а длина - от длины разрыва (расстояния между его основанием и верхушкой). Обычно размер вала в 2 раза превышает размер разрыва. Требуемая ширина и длина секторального кругового вала зависит соответственно от длины и ширины разрыва;
• б) высоту определяют следующими взаимосвязанными факторами:
  • Чем больше диаметр эксплантата, тем выше вал.
  • Чем дальше расположены швы, тем выше вал.
  • Чем туже натянуты швы, тем выше вал.
  • Чем ниже внутриглазное давление, тем выше вал.

Показания к радиальному пломбированию

• Обширные U-образные разрывы, при которых мала вероятность эффекта «рыбьей пасти».
• Относительно задние разрывы для более легкого накладывания швов.

Показания к секторальному круговому пломбированию

• Множественные разрывы, локализующиеся в одном или двух квадрантах.
• Передние разрывы, которые проще закрыть.
• Широкие разрывы по типу диализа.

Циркляжные эксплантаты

Размеры. Чаще используют ленту шириной 2 мм (№ 40). Циркляжная лента создает довольно узкий вал, поэтому она часто дополняется радиальными губками или круговыми прочными силиконовыми ободками для закрытия обширных разрывов. Вал высотой 2 мм может быть достигнут путем утягивания пломбы до 12 мм. Вал, создаваемый циркляжпыми пломбами (в отличие от локальных), сохраняется постоянно.

Показания

• Разрывы, включающие три и более квадрантов.
• Дегенерация по типу «решетки» или «следа улитки» с включением трех и более квадрантов.
• Распространенное отслоение сетчатки без видимых разрывов, особенно с помутнением сред.
• После неудачных локальных вмешательств, при которых причина неудачи осталась неясной.

Техника склерального пломбирования

Предварительная подготовка

1. При помощи конъюнктивальных ножниц производят круговой разрез конъюнктивы стеноновой капсулой около лимба в квадрантах, соответствующих разрывам сетчатки.
2. Тенотомический крючок вводят под соответствующие прямые мышцы с последующим наложением уздечных швов.
3. Склеру осматривают для обнаружения участков истончения или аномалии вортикозных вен, что может иметь значение при последующем наложении швов и дренировании субретинальной жидкости.
4. Склеральный шов дакрон 5/0 накладывают на область, рассчитанную соответственно верхушке разрыва.
5. Кончик шва захватывают изогнутым пинцетом типа «москит» как можно ближе к узлу.
6. При непрямой офтальмоскопии поворотом пинцета производят склерокомпрессию. Если вдавление не совпадает с разрывом, процедуру повторяют до достижения точной локализации.
7. При помощи крионаконечника осторожно производят склерокомпрессию с последующей криорексией до образования области побледнения (2 мм) вокруг разрыва.

Подшивание локального эксплантата

1. По перечисленным ранее критериям выбирают эксплантат соответствующего размера.
2. При помощи циркуля-измерителя определяют места наложения швов, которые отмечают на склере термокаутером.

NB: Как правило, расстояние между швами должно составлять 1,5 диаметра эксплантата.

3. Эксплантат подшивают наложением «матрасного» шва.
4. При необходимости дренируют субретинальную жидкость.
5. Проверяют положение разрыва относительно вала и, если необходимо, производят репозицию вала.
6. Швы затягивают поверх эксплантата.

Техника дренаж-воздух-крио-эксплантат

Локализация относительно передних разрывов с низким уровнем субретинальной жидкости несложная. При буллезном отслоении сетчатки точная локализация достаточно трудна, особенно если разрывы расположены постэкваториально. В таких случаях данная техника является наиболее подходящей.

1. Субретинальную жидкость дренируют для создания контакта между сетчаткой (а следовательно, и разрывом) и ПЭС.
2. В витреальную полость вводят воздух для предотвращения гипотонии, вызванной дренированием.
3. После этого разрыв может быть точно локализован с последующей криокоагуляцией.
4. Вводится эксплантат.

Процедура циркляжа

1. Выбирают ленту нужного диаметра.
2. Один конец ленты захватывают изогнутым пинцетом типа «москит» и заводят под четыре прямые мышцы.
3. Концы ленты вводят в рукав Watzke соответственно исходному квадранту.
4. Ленту затягивают, потянув за концы так, чтобы она аккуратно легла вокруг области «зубчатой» линии.
5. Ленту плавно отодвигают кзади (около 4 мм) и укрепляют при помощи поддерживающих швов в каждом квадранте.
6. Субретинальную жидкость дренируют.
7. Ленту затягивают еще для достижения требуемой высоты вала вдавления иод контролем непрямой офтальмоскопии.

NB: Идеальной считается высота 2 мм. Этого можно достичь уменьшением окружности ленты до 12 мм.

8. Круговой вал вдавления создают так, чтобы ретинальные разрывы «легли» на переднюю поверхность вала (т.е. вал должен находиться непосредственно за разрывом).
9. В случае необходимости под ленту можно ввести радиальную губку для блокирования обширного U-oбразного разрыва или циркляжную ленту для блокирования нескольких разрывов; при этом надо убедиться, что вал охватывает основание стекловидного тела спереди.

Дренирование субретинальной жидкости

Дренирование субретинальной жидкости обеспечивает немедленный контакт между сенсорной сетчаткой и ПЭС. При лечении большинства отслоения сетчатки можно обойтись без дренирования, но при некоторых обстоятельствах дренаж необходим. Однако он может быть сопряжен с потенциальными осложнениями (см. далее). Если не делать дренирование, можно избежать этих осложнений, но тогда чаще всего не достигается немедленный контакт между сенсорной сетчаткой и ПЭС с уплощением макуляриой зоны. Если контакт не достигается в течение 5 дней, то не развивается удовлетворительный вал вокруг разрыва из-за уменьшения плотности ПЭС. Это приводит к неприлеганию сетчатки, а в некоторых случаях - ко вторичному «открытию» разрыва в послеоперационном периоде. Кроме того, дренирование субретинальной жидкости позволяет использовать средства для внутренней тампонады (воздух или газ), образующие большой пузырь.

Показания

• Сложности при локализации разрывов с буллезным отслоение жидкости, особенно при заэкваториальных разрывах.
• Неподвижность сетчатки (например, ПВР), так как успешная операция без дренирования возможна при достаточной подвижности отслоенной сетчатки для ее дальнейшего прилегания в послеоперационном периоде.
• Старое отслоение сетчатки, когда субретинальная жидкость вязкая и для ее рассасывания могут потребоваться месяцы, поэтому дренирование необходимо, даже если разрыв можно блокировать и без него.
• Нижнее отслоение сетчатки с сопутствующими экваториальными разрывами должны быть тщательно дренированы. так как при вертикальном положении пациента в послеоперационном периоде остатки субретинальной жидкости могут сместиться вниз и спровоцировать вторичный разрыв.

Техника дренирования не имеет каких-либо стандартов. Далее описаны два наиболее популярных метода.

Метод А

• Уменьшение внешнего давления на глазное яблоко за счет ослабления тракциопных швов и подъема векорасширителя.
• Радиальная склеротомия длиной 4 мм точно над областью наиболее высокого уровня субретинальной жидкости; в разрез вставляется хориоидея.
• Вставленную хориоидею перфорируют по касательной линии с использованием подкожной иглы на шприце или хирургической иглы на иглодержателе

Метод В

• Перфорацию производят однократным, быстрым, контролируемым движением непосредственно через склеру, хориоидею и ПЭС при помощи подкожной иглы, держа ее под углом на расстоянии 2 мм от кончика.
• Для предупреждения геморрагии в области дренажа производят внешнюю пальцевую компрессию на глазное яблоко вплоть до окклюзии центральной артерии и полного побледнения хориоидальиой сосудистой сети.
• Компрессию осуществляют в течение 5 мин, затем производят осмотр глазного дна; при продолжающемся кровотечении компрессию повторяют еще в течение 2 мин.

Осложнения

• Геморрагии, связанные обычно с перфорацией крупного хориоидального сосуда.
• Неудачное дренирование (например, сухим кончиком иглы) может быть обусловлено ущемлением внутриглазных структур в щели.
• Ятрогенное формирование разрыва, вызванное перфорацией сетчатки во время дренирования.
• Ущемление сетчатки - серьезное осложнение, при котором дальнейшие действия могут оказаться безуспешными,
• Эффект «рыбьей пасти» характерен для U-образных разрывов с парадоксальным его расширением после склерального вдавления и дренирования субретинальной жидкости. Разрыв может сообщаться с радиальной складкой сетчатки, что осложняет его блокирование. Тактика при этом состоит в создании дополнительного радиального вала и введении воздуха в витреальную полость.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Интравитреальное введение воздуха

Показания

• Острая гипотония после дренирования субретинальной жидкости.
• Эффект «рыбьей пасти» при U-образном разрыве.
• Радиальные складки сетчатки.

Техника

• используют фильтрованный воздух объемом 5 мл в шприце с иглой;
• глазное яблоко фиксируют, затем вводят иглу на расстоянии 3,5 мм от лимба через плоскую часть цилиарного тела;
• при одновременной непрямой офтальмоскопии без конденсорной линзы иглу направляют к центру витреальной полости с дальнейшим ее продвижением, пока она становится едва заметной в области зрачка;
• осторожно производят однократную инъекцию.

Потенциальные осложнения

• Потеря визуализации глазного дна, обусловленная формированием маленьких воздушных пузырьков при чрезмерно глубоком введении иглы в витреальную полость.
• Повышение внутриглазного давления при превышении вводимого объема воздуха.
• Повреждение хрусталика иглой, если она была направлена кпереди.
• Повреждение сетчатки при чрезмерном направлении иглы кзади,

Пневматическая ретинопексия

Пневматическая ретинопексия - амбулаторная операция, при которой интравитреально вводят расширяющийся пузырек газа для блокирования ретинального разрыва и прилегания сетчатки без склерального пломбирования. Чаще всего используют серный гексафторид и перфторпропан.

Показаниями являются неосложненные отслоения сетчатки с небольшими ретинальными разрывами или группа разрывов в пределах двух часовых меридианов, расположенных на 2/3 верхней периферии сетчатки.

Техника операции

• разрывы блокируют криокоагуляцией;
• интравитреально вводят 0,5 мл 100% SF₆ или 0,3 мл 100% перфторпропана;
• после операции пациент принимает такое положение, чтобы поднимающийся пузырек газа состоял в контакте с разрывом, расположенным сверху, в течение 5-7 дней;
• при необходимости может быть произведена крио- или лазеркоагуляция вокруг разрыва.