Ожог серной кислотой

Ожог серной кислотой - это химическое повреждение тканей сильной неорганической кислотой, чаще всего в быту встречается как «кислота из аккумулятора», а на производстве - как реагент, контакт с которым возможен при утечках, брызгах и ошибках обращения. Кислота быстро вызывает коагуляционный некроз: белки сворачиваются, формируется плотный струп, при высоких концентрациях добавляется обезвоживание тканей и выделение тепла, что усиливает травму. [1]

Первое лечение начинается сразу на месте: обильное промывание проточной водой как можно раньше и как можно дольше. Попытки «нейтрализовать» кислоту содой или иными щёлочами дома противопоказаны: такие реакции выделяют тепло и могут углубить ожог. Для глаз - немедленное орошение до нормализации pH слёзной плёнки. [2]

Серная кислота опасна не только для кожи: при поражении глаз возможна утрата зрения, при вдыхании тумана - раздражение дыхательных путей, при проглатывании - ожоги рта, пищевода и желудка. Однако в бытовых ситуациях чаще страдает кожа конечностей и лицо. [3]

После окончательной деконтаминации дальнейшая тактика во многом совпадает с лечением термических ожогов: обезболивание, правильные повязки, контроль инфекции без рутинных антибиотиков, своевременная хирургия при глубоких поражениях и профилактика столбняка. [4]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

Для кодирования химических ожогов кожи в МКБ-10 используются рубрики «ожоги и коррозии» с уточнением локализации и глубины; «коррозия» указывает именно на химическое повреждение, в отличие от термического «ожога». Дополнительно используют коды, описывающие процент поражённой площади поверхности тела. Для поражений глаз и дыхательных путей существуют отдельные блоки. [5]

В МКБ-11 кожные поражения кодируют по локализации, а факт контакта с коррозивом выделяют отдельной категорией «острое повреждение кожи вследствие контакта с коррозивным веществом». Это помогает точнее фиксировать химическую природу травмы даже при небольшой площади. [6]

Таблица 1. Соответствующие коды (примеры)

Ситуация	МКБ-10 (пример)	МКБ-11 (пример)
Коррозия кожи предплечья (начальный визит), степень не уточнена	T22.60XA / T22.7* по детализации	ND94 (ожог плеча и руки, кроме кисти) + ND99 «острое повреждение кожи от коррозива»
Коррозия кожи голени	T24.6* (коррозия нижней конечности)	ND96 (ожог бедра или голени) + ND99
Коррозия лица (кислотой)	T20.4* (коррозия головы, лица и шеи)	ND91 (ожог лица) + ND99
Химический ожог глаза	T26.*	Модуль для глаз в разделе «Инжурии глаза» (MG2…), по теме химических травм
Классификация по площади	T31-T32 (процент площади поверхности тела)	Доп. параметры в МКБ-11 (расширители) по площади поражения

Эпидемиология

Глобально ожоги остаются значимой проблемой общественного здоровья: Всемирная организация здравоохранения оценивает смертность от ожогов в около 180 000 случаев в год, многие из них предотвратимы. Химические ожоги составляют меньшую долю всех ожоговых травм, но часто тяжелее протекают и чаще связаны с производством. [7]

По данным разных региональных исследований, доля химических ожогов среди госпитализаций по поводу ожога варьирует от примерно 1-2 % до 8-10 %. В структуре химических травм преобладают кислоты; в одном серии наблюдений кислоты были причиной примерно 75 % химических ожогов. [8]

На рабочем месте химические ожоги составляют значимую часть несмертельных травм; отчёты показывают, что их вклад может быть порядка 18-20 % от всех производственных ожогов, что подчёркивает роль средств индивидуальной защиты и обучения. [9]

Бытовые ситуации обычно связаны с автоаккумуляторами, чистящими средствами и ремонтом. У детей и молодых мужчин чаще травмируются кисти и лицо; при химических травмах глаз у мужчин доля выше, а на долю щёлочей приходится больше повреждений, но серная кислота остаётся типичным «бытовым» агентом. [10]

Причины

Главный причинный агент - водный раствор H₂SO₄ различной концентрации: от «аккумуляторной кислоты» до концентрата для промышленности. При контакте со слизистой или кожей происходит быстрый коагуляционный некроз с образованием плотного струпа; при высокой концентрации добавляется тепловой компонент за счёт экзотермической реакции с водой в тканях. [11]

Бытовые источники - автомобильные аккумуляторы, реагенты для прочистки канализации, некоторые наборы для гальваники. Производственные - химические, металлургические и аккумуляторные цехи, лаборатории, участки травления металла. [12]

Кроме прямого пролива на кожные покровы, опасны брызги на лицо и в глаза, аэрозоль кислоты при работах с туманами, а также неправильное переливание концентрата. Вдыхание аэрозоля вызывает сильное раздражение дыхательных путей. [13]

Отдельно стоит проглатывание: даже малые количества причиняют тяжёлую коррозию ротоглотки, пищевода и желудка, требуя немедленной медицинской помощи и оценки в специализированном стационаре. [14]

Факторы риска

Основные риски связаны с отсутствием или неправильным использованием средств защиты: очков, щитков, перчаток и фартуков, а также с плохой вентиляцией и устаревшими процедурами переливов. [15]

Повышают вероятность травмы - спешка, утомление, отсутствие обучения, хранение кислоты в непредназначенной таре, наличие детей рядом с источниками кислоты, а также работа в одиночку. [16]

Для глаз дополнительные риски - отсутствие станций экстренного промывания и незнание алгоритма «проверка pH - промывание до нормализации - повторная проверка через 5 минут». [17]

В быту часты ошибки первой помощи: попытка «нейтрализации» содой, использование масел, мазей, «смывание» спиртом, что замедляет выведение кислоты и может усилить повреждение. [18]

Патогенез

Серная кислота вызывает коагуляционный некроз: денатурация белков и тромбоз микроциркуляции формируют плотный сухой струп, который может ограничивать дальнейшее проникновение, но на практике глубокие некрозы возможны. У серной кислоты дополнительно выражен дегидратирующий и термический эффект. [19]

Кислоты отличаются от щёлочей: щёлочи вызывают «разжижение» тканей с более глубоким проникновением, тогда как кислоты чаще формируют чёрный или бурый струп. Исключение - плавиковая кислота, но это другая история и другой протокол. [20]

При поражении глаз кислоты повреждают эпителий и стромальные структуры роговицы; прогноз определяется степенью утраты лимбальных стволовых клеток и ишемией лимба, что отражено в шкалах Ропера-Холла и Дуа. [21]

Системный ответ актуален при обширных поражениях: воспаление, гиперметаболизм и риск ожогового шока требуют той же настороженности, что и при крупных термических ожогах. [22]

Симптомы

Кожные проявления включают быстро нарастающую боль и жжение, эритему, пузыри, и характерный тёмный или бурый струп на поздних этапах. Нередко сначала видны не все границы поражения: глубина может «проявиться» спустя 24-48 часов. [23]

Для глаз - слезотечение, блефароспазм, резкая боль, светобоязнь и затуманивание зрения; при тяжёлых травмах роговица «мутнеет», а лимб бледнеет из-за ишемии. [24]

Для дыхательных путей - кашель, першение, бронхоспазм и одышка при вдыхании тумана; высокие концентрации опасны отёком дыхательных путей. [25]

При проглатывании - ожоговые боли, рвота, кровавая примесь, слюнотечение; всегда повод для немедленного обращения за экстренной помощью. [26]

Классификация, формы и стадии

В клинической практике глубину оценивают как поверхностную, поверхностно-дермальную, глубокую дермальную и полнослойную; химическое повреждение добавляет риск «углубления» в течение нескольких суток, поэтому нужна динамическая оценка. [27]

По площади ориентируются на процент площади поверхности тела; для химических ожогов действуют те же пороговые значения тяжести и показания к переводу в ожоговый центр, что и для термических. [28]

Для глаз применяют шкалы Ропера-Холла и Дуа, учитывающие помутнение роговицы, ишемию и часы лимбального вовлечения, а также процент поражения конъюнктивы. [29]

Отдельно выделяют ингаляционные и пищеводно-желудочные поражения - это особые формы с иной тактикой и более высокой летальностью; их ведут в профильных стационарах. [30]

Таблица 2. Глубина кожного поражения (кратко)

Уровень	Клиника	Замечания
Поверхностный	Эритема, болезненность, без пузырей или с мелкими	Заживает за 3-7 дней
Поверхностно-дермальный	Пузыри, влажная розовая поверхность	Часто эпителизируется за 7-14 дней
Глубокий дермальный	Бледная или тёмная сухая поверхность, снижение болевой чувствительности	Высокий риск рубцевания, нередко нужна хирургия
Полнослойный	Чёрный/бурый струп, кожа «деревянистая», чувствительность снижена	Требует некрэктомии и кожной пластики

Осложнения и последствия

Местные осложнения - инфекция, задержка заживления, гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры, особенно в зонах суставов и на кистях. Глубокие химические поражения имеют более высокую частоту необходимости пересадки кожи. [31]

При поражении глаз - персистирующие эпителиальные дефекты, неоваскуляризация роговицы, синдром «сухого глаза», вторичная глаукома и помутнение, вплоть до утраты зрения. [32]

Системные риски при обширных поражениях - обезвоживание, ожоговый шок, гиперметаболизм; при ингаляции - бронхоспазм и отёк дыхательных путей. [33]

Психологические последствия, в том числе посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия, чаще встречаются при видимых дефектах лица и кистей и требуют ранней реабилитации и поддержки. (Общий вывод на основании данных по ожогам в целом.) [34]

Когда обращаться к врачу

Немедленно - при любом химическом ожоге глаза, при болях в груди или животе после случайного проглатывания, при признаках ингаляционного поражения или при химической травме любой локализации у детей. [35]

Следует обратиться в ожоговый центр, если вовлечены лицо, кисти, гениталии, промежность, стопы, крупные суставы; при подозрении на глубокие поражения; при площади более 10 % у взрослых или при выраженном болевом синдроме. [36]

Даже небольшие химические ожоги, которые выглядят «несерьёзно», часто углубляются в течение 24-48 часов - лучше показаться врачу для динамического контроля. [37]

Если нет уверенности в веществе или протоколе, всегда уместна консультация токсикологического центра и обращение в неотложную помощь. [38]

Таблица 3. Показания для срочной консультации/перевода в ожоговый центр (включая химические ожоги)

Критерий	Основание
Подозрение на глубокий ожог любой площади	Риск некроза и потребности в хирургии
Площадь поражения более 10 % у взрослого	Порог системных осложнений
Лицо, кисти, стопы, гениталии, промежность, крупные суставы	Функционально важные зоны
Любой химический ожог глаза или подозрение на ингаляцию	Риск необратимого дефицита зрения/дыхания
Сопутствующие травмы, коморбидность, неконтролируемая боль	Требуют стационара и междисциплинарной помощи

Диагностика

Сначала - безопасность. Снять загрязнённую одежду и украшения, избегая вторичного загрязнения, промывать кожу большим количеством воды. При порошкообразных химикатах - аккуратно стряхнуть сухое вещество до начала промывания. Не тратить время на «поиск антидота». [39]

Параллельно - первичная оценка дыхания и кровообращения; при поражении глаз - немедленное орошение любым доступным нетоксичным раствором, затем предпочтительно физиологическим, с контролем pH до 7,0-7,2 и повторной проверкой через 5 минут. [40]

После деконтаминации - оценка глубины и площади по «правилу ладони» и анатомическим зонам, фотографирование для динамики, обезболивание, решение вопроса о перевязке или переведении. При обширных поражениях берут базовые анализы крови, электролиты, газовый состав крови, при ингаляции - пульсоксиметрию и анализы по показаниям. [41]

Для глаз - полноценный осмотр глазной поверхности после нормализации pH, флюоресцеиновая проба, оценка лимба и прозрачности роговицы, классификация по Ропера-Холлу или Дуа и план лечения с офтальмологом. [42]

Таблица 4. Мини-алгоритм диагностики

Шаг	Что делать	Почему это важно
1	Снять одежду, начать промывание водой	Уменьшить концентрацию и время контакта
2	Для глаза - промывать до pH 7,0-7,2, повторная проверка	pH - объективная цель орошения
3	Оценить глубину и площадь, задокументировать	Определяет перевязки и показания к переводу
4	Анализы при обширных поражениях/ингаляции	Риск метаболических сдвигов
5	Назначить обезболивание и правильные повязки	Снижает боль и ускоряет заживление

Дифференциальная диагностика

Отличают химические ожоги кислотами от щелочных: при кислотах чаще быстро формируется сухой тёмный струп, при щёлочах - влажный «разъедающий» дефект с глубже идущим некрозом. Это влияет на прогноз и тактику наблюдения. [43]

Важно помнить особые агенты. Фенол хуже смывается водой и требует специальных подходов (полиэтиленгликоль или душ с высоким напором), а плавиковая кислота вызывает системную гипокальциемию и требует кальция. Эти протоколы не относятся к серной кислоте, но их нужно исключить по анамнезу. [44]

Термические и электрические ожоги, фрикционная травма и раздражающий контактный дерматит иногда имитируют химический ожог. Ключ к разгадке - история контакта с веществом, запах, пятна на одежде, локализация и быстрый прогресс симптомов. [45]

При поражении глаз нужно исключить инородные частицы под веками и комбинированные травмы (например, щёлочь плюс кислотный нейтрализатор), так как они меняют тактику промывания и лечения. [46]

Таблица 5. Кислотные против щелочных ожогов кожи

Признак	Кислота (например, серная)	Щёлочь
Тип некроза	Коагуляционный, плотный струп	Ликвационный, «разжижение» тканей
Глубина	Часто ограничена струпом, но может углубляться	Склонность к глубокому проникновению
Внешний вид	Тёмный/бурый струп	Влажный, бледно-серый дефект
Первая помощь	Вода, долго и много	Вода, ещё дольше, контроль pH
Частые источники	Аккумуляторы, реагенты	Едкий натр, чистящие средства

Лечение

Первое и самое важное - немедленная деконтаминация. Снять загрязнённую одежду и украшения, начать длительное промывание прохладной водой под краном или душем. Для жидких кислот вода - средство выбора; не пытаться «нейтрализовать» в быту. Экзотермический эффект при разведении концентрированной серной кислоты не отменяет необходимости промывать: оставлять кислоту на коже опаснее. [47]

После окончания промывания - мягкая очистка участка, удаление нежизнеспособных пузырей по показаниям, наложение неприлипающей повязки. Не использовать жирные мази и масла сразу после химического ожога: они затрудняют отток остаточного реагента. Поддерживайте пациента в тепле, охлаждаем только рану. [48]

Обезболивание строится на многоуровневом подходе: пероральные анальгетики, при необходимости - короткие курсы опиоидов в стационаре. Местные анестетики в глаз не капать без назначения врача, кроме использования при осмотре. Офтальмологическая тактика включает циклоплегики, противовоспалительные и антибиотические капли по показаниям после завершения орошения и нормализации pH. [49]

Повязки подбирают по глубине. Для поверхностных и поверхностно-дермальных поражений хорошо работают современные неадгезивные покрытия, гидроколлоиды, силиконовые сетки и повязки с нанокристаллическим серебром коротким курсом при признаках бионагрузки. Рутинное нанесение крема с сульфадиазином серебра всё чаще не рекомендуется из-за замедления эпителизации. [50]

Антибиотики профилактически при неосложнённых ожогах не назначают. Исключение - периоперационная профилактика и доказанная инфекция. Ранняя «про форма» антибиотикотерапия не снижает риск инфицирования и повышает риск устойчивости. [51]

Профилактика столбняка обязательна по принципам ведения загрязнённых ран: оценка вакцинального анамнеза, введение анатоксина при отсутствии бустера и иммуноглобулина при «грязных» ранах и неизвестном статусе. Антибиотики для профилактики столбняка не применяют. [52]

Хирургическая тактика - отсроченная некрэктомия и кожная пластика при глубоких и полнослойных поражениях, особенно в функционально значимых зонах. В центрах, где доступно, рассматривают современные методы подготовки ложа раны и ускорения заживления, включая отрицательное давление и ферментные средства у тщательно отобранных пациентов. [53]

При химических ожогах глаз после орошения и нормализации pH офтальмолог может назначить местные антибиотики, стероиды коротким курсом, витамины С системно и местно, защиту эпителия, амниотические мембраны или вмешательства по восстановлению лимбальных стволовых клеток в тяжёлых случаях. Ранняя и агрессивная тактика уменьшает рубцевание и неоваскуляризацию. [54]

Альтернативные растворы для промывания. В ряде индустриальных протоколов применяют амфотерные гипертонические растворы (например, Дифотерин) как дополнение к воде; исследования показывают противоречивые результаты, поэтому если специального раствора нет - немедленно используйте воду. Для плавиковой кислоты есть отдельные решения (Гексафторин) и обязательны препараты кальция; это касается HF, а не серной кислоты. [55]

Реабилитация начинается рано: уход за рубцами, увлажнение, компрессионные изделия, силиконовые гели и пластины, ЛФК и раннее возвращение функции. При задержке эпителизации свыше 14 дней и признаках углубления ожога - пересмотр тактики и возможная хирургия. [56]

Таблица 6. Что делать и чего не делать при ожоге серной кислотой

Действие	Да/Нет	Почему
Немедленно промывать проточной водой длительно	Да	Снижает концентрацию и время контакта
Снимать загрязнённую одежду, украшения	Да	Устраняет источник продолжающегося контакта
«Нейтрализовать» содой или щёлочью	Нет	Экзотермия, риск углубления ожога
Использовать жирные мази сразу после травмы	Нет	Задерживают реагент в ткани
Прервать орошение глаза до нормализации pH	Нет	pH-контроль - цель первой помощи

Профилактика

На производстве - закрытые системы и локальная вентиляция, регулярное обучение, письменные инструкции по переливам и аварийным проливам, станции промывания глаз и души, правильные СИЗ (щиток, очки, перчатки, фартук, обувь). [57]

В быту - хранение аккумуляторов и реагентов вне доступа детей, в оригинальной таре с читаемыми этикетками; запрет на перелив «по-домашнему» и смешивание неизвестных средств. При работах с батареями - защита глаз и рук. [58]

В офисах и мастерских - наличие аптечки с большим запасом перевязочного материала и доступ к проточной воде или душу-автономку, чёткий план действий «снять - смывать - звонить». [59]

Учебные тренировки по первой помощи повышают готовность и снижают тяжесть исходов; в отношении химических ожогов ключевой фактор - скорость начала промывания. [60]

Прогноз

Прогноз зависит от концентрации и количества кислоты, времени до начала промывания, глубины и локализации. Быстро начатое и длительное орошение значительно улучшает исходы и сокращает объём хирургии. [61]

Поверхностные и часть поверхностно-дермальных поражений заживают самостоятельно за 1-2 недели с минимальными следами при правильных повязках и уходе. Глубокие ожоги чаще требуют хирургии и оставляют функциональные и косметические дефекты без реабилитации. [62]

Для глаз решающими являются минуты до начала промывания и степень лимбального вовлечения; при высоких степенях по Дуа или Ропера-Холлу риск стойкой утраты зрения высок даже при активном лечении. [63]

Обширные поражения повышают риск системных осложнений, но при соблюдении протоколов и своевременной передаче в ожоговый центр можно существенно снизить летальность и инвалидизацию. [64]

Таблица 7. Факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза

Фактор	Влияние
Начало промывания в первые минуты	Улучшает все исходы
Нормализация pH глаз до 7,0-7,2	Защищает роговицу
Глубина и локализация (лицо, кисти, суставы)	Ухудшает, повышает риск хирургии
Использование «нейтрализации»	Ухудшает за счёт тепла
Доступ к ожоговому центру	Улучшает функциональные исходы

FAQ

Что лучше для промывания: вода, физраствор или специальные растворы?
Главное - начать сразу и промывать долго любой доступной чистой водой. Специальные растворы допустимы как дополнение, но доказательная база разнородна. Не ждите их появления, используйте воду. [65]

Можно ли нейтрализовать кислоту содой?
Нет. Такие реакции выделяют тепло и могут углубить ожог. Исключения бытовых «антидотов» не применимы для серной кислоты. [66]

Сколько промывать кожу и глаза?
Кожу - от 20-30 минут до 1-2 часов в зависимости от химиката и клиники. Глаза - до нормализации pH 7,0-7,2 с повторной проверкой через 5 минут. [67]

Нужны ли антибиотики «на всякий случай»?
Нет, при неосложнённых ожогах антибиотики профилактически не показаны. Исключение - операции и подтверждённая инфекция. [68]

Нужна ли прививка от столбняка?
Да, оцените календарь прививок. При «грязных» ранах и неизвестном статусе вводят анатоксин и иммуноглобулин по схемам. [69]

Что делать при попадании в рот или при вдыхании паров?
Немедленно в неотложную помощь. Не вызывать рвоту, не пить «нейтрализаторы». Медики оценят поражение и проведут специализированное лечение. [70]

Таблица 8. Повязки и местные средства (когда что выбирать)

Средство/повязка	Когда использовать	Комментарии
Неприлипающие сетки, силиконовые покрытия	Поверхностные/поверхностно-дермальные	Комфортные, меняют реже
Гидроколлоиды	Поверхностные и средние	Поддерживают влажность, не при инфекции
Нанокристаллическое серебро	Кратко при признаках бионагрузки	Не затягивать курс
Крем с сульфадиазином серебра	Всё реже	Может замедлять эпителизацию
Повязки с отрицательным давлением	Глубокие/после некрэктомии	По показаниям, в стаци