Патогенез хронического бронхита

Основными патогенетическими факторами хронического бронхита являются:

1. Нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты и системы иммунитета.
2. Структурная перестройка слизистой оболочки бронхов.
3. Развитие классической патогенетической триады (гиперкриния, дискриния, мукостаз) и выделение медиаторов воспаления и цитокинов.

Нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты

В слизистой оболочке бронхов различают следующие слои: эпителиальный слой, базальную мембрану, собственную пластинку, мышечный и подслизистый (подэпителиальный) слой. Эпителиальный слой состоит из реснитчатых, бокаловидных, промежуточных и базальных клеток; встречаются также серозные клетки, клетки Клара и клетки Кульчицкого.

Реснитчатые клетки преобладают в эпителиальном слое; они имеют неправильную призматическую форму и мерцательные реснички на своей поверхности, совершающие согласованные движения 1б-17 раз в секунду - в выпрямленном ригидном состоянии в оральном направлении и в расслабленном состоянии - в обратном. Реснички перемещают слизистую пленку, покрывающую эпителий, со скоростью около 6 мм/мин, удаляя из бронхиального дерева частицы пыли, микроорганизмы, клеточные элементы (очистительная, дренажная функция бронхов).

Бокаловидные клетки в эпителиальном слое представлены в меньшем количестве, чем реснитчатые (1 бокаловидная клетка на 5 реснитчатых). Они выделяют слизистый секрет. В мелких бронхах и бронхиолах бокаловидных клеток в норме нет, но они появляются в патологических условиях.

Базальные и промежуточные клетки расположены в глубине эпителиального слоя и не достигают его поверхности. Промежуточные клетки имеют удлиненную, базальные - неправильно-кубическую форму, они являются менее дифференцированными по сравнению с другими клетками эпителиального слоя. За счет промежуточных и базальных клеток осуществляется физиологическая регенерация эпителиального слоя бронхов.

Серозные клетки немногочисленны, достигают свободной поверхности эпителия, продуцируют серозный секрет.

Секреторные клетки Клара расположены преимущественно в мелких бронхах и бронхиолах. Они продуцируют секрет, участвуют в образовании фосфолипидов и, возможно, сурфактанта. При раздражении слизистой оболочки бронхов они превращаются в бокаловидные клетки.

Клетки Кульчицкого (К-клетки) расположены на всем протяжении бронхиального дерева и относятся к нейросекреторным клеткам APUD-системы («amine precursor uptake and decarboxylation»).

Базальная мембрана имеет толщину 60-80 микрон, расположена под эпителием и служит для него основой; к ней прикрепляются клетки эпителиального слоя. Подслизистый слой образован рыхлой соединительной тканью, содержащей коллагеновые, эластические волокна, а также подслизистые железы, содержащие серозные и слизистые клетки, выделяющие слизистый и серозный секрет. Каналы этих желез собираются в эпителиальный собирательный канал, открывающийся в просвет бронха. Объем секрета подслизистых желез в 40 раз превышает секрет бокаловидных клеток.

Продукция бронхиального секрета регулируется парасимпатической (холинергической), симпатической (адренергической), и «неадренергической, нехолинергической» нервной системой. Медиатором парасимпатической нервной системы является ацетилхолин, симпатической - норадреналин, адреналин; неадренергической, нехолинергической (НАНХ) - нейропептиды (вазоактивный интестинальный полипептид, субстанция P, нейрокинин А). Нейротрансмигтеры (медиаторы) НАНХ системы сосуществуют в нервных окончаниях парасимпатических и симпатических волокон с классическими медиаторами ацетилхолином и норадреналином.

Нейрогуморальная регуляция подслизистых желез и, следовательно, выработки бронхиального секрета осуществляется путем взаимодействия рецепторов слизистых и серозных клеток с нейротрансмиттерами - медиаторами парасимпатической, симпатической и неадренергической-нехолинергической нервной системы.

Объем бронхиального секрета увеличивается преимущественно при холинергической стимуляции, а также под влиянием субстанции P - медиатора НАНХ. Субстанция P стимулирует секрецию бокаловидными клетками и подслизистыми железами. Мукоцилиарный клиренс (т.е. функция мерцательного эпителия) бронхов стимулируется при возбуждении бета2-адренорецепторов.

Система местной бронхопульмональной защиты имеет огромное значение в защите бронхиального дерева от инфекции и агрессивных факторов внешней среды. К местной бронхопульмональной защитной системе относятся мукоцилиарный аппарат; сурфактантная система; наличие в бронхиальном содержимом иммуноглобулинов, факторов комплемента, лизоцима, лактоферрина, фибронектина, интерферонов; альвеолярных макрофагов, ингибиторов протеаз, бронх-ассоциированной лимфоидной ткани.

Нарушение функции мукоцилиарного аппарата

Основной структурной единицей мукоцилиарного аппарата является клетка мерцательного эпителия. Мерцательный эпителий покрывает слизистые оболочки верхних дыхательных путей, придаточных пазух, среднего уха, трахеи и бронхов. На поверхности каждой клетки мерцательного эпителия находится около 200 ресничек.

Основной функцией мукоцилиарного аппарата является удаление вместе с секретом попавших в дыхательные пути инородных частиц.

Благодаря согласованному движению ресничек тонкая пленка секрета, покрывающая слизистую оболочку бронхов, перемещается в проксимальном направлении (к глотке). Эффективная деятельность мукоцилиарного аппарата зависит не только от функционального состояния и подвижности ресничек, но и от реологических свойств бронхиального секрета. В норме бронхиальный секрет содержит 95% воды, остальные 5% составляют слизистые гликопротеины (муцины), белки, липиды, электролиты. Мукоцилиарный клиренс является оптимальным при достаточно текучем и эластичном бронхиальном секрете. При густом и вязком секрете движения ресничек и очищение трахеобронхиального дерева резко затруднены. Однако, при чрезмерно жидком секрете мукоцилиарный транспорт также нарушается, так как не происходит достаточного контакта и сцепления секрета с мерцательным эпителием.

Возможны врожденные и приобретенные дефекты мукоцилиарного аппарата. Врожденное нарушение наблюдается при синдроме Картагенера-Зиверта (situs viscerum inversus + врожденные бронхоэктазы + риносинусопатия + бесплодие у мужчин в связи с недостаточной подвижностью сперматозоидов + дефект функции мерцательного эпителия).

При хроническом бронхите под влиянием вышеназванных этиологических факторов происходит нарушение функции мерцательного эпителия (мукоцилиарного транспорта), дистрофия и гибель его, что в свою очередь способствует колонизации микроорганизмов в бронхиальном дереве и персистировании воспалительного процесса.

Нарушению мукоцилиарного транспорта способствует также недостаточная продукция тестостерона яичками у мужчин (тестостерон стимулирует функцию мерцательного эпителия), что нередко наблюдается при хроническом бронхите под влиянием длительного курения и злоупотребления алкоголем.

[1], [2]

Нарушение функции сурфактантной системы легких

Сурфактант - липидно-белковый комплекс, покрывающий в виде пленки альвеолы и обладающий свойством снижать их поверхностное натяжение.

Сурфактангная система легких включает в себя следующие компоненты:

• собственно сурфактант - поверхностно-активная пленка в виде однослойной мономолекулярной мембраны; она расположена в альвеолах, альвеолярных ходах и респираторных бронхиолах 1-3 порядка;
• гипофаза (подстилающий гидрофильный слой) - жидкая среда, расположенная под зрелым сурфактантом; она заполняет неровности собственно сурфактанта содержит резервный зрелый сурфактант, осмиофильные тельца и их фрагменты (продукты секреции альвеолоцитов II типа), макрофаги.

Сурфактант на 90% состоит из липидов; 85% из них составляют фосфолипиды. Основной компонент сурфактанта, таким образом, представляют фосфолипиды, среди которых наибольшей поверхностной активностью обладает лецитин.

Наряду с фосфолипидами в состав сурфактанта входят апопротеины, играющие важную роль в стабилизации фосфолипидной пленки, а также гликопротеины.

Синтез легочного сурфактанта осуществляют альвеоциты II типа, которые располагаются в межальвеолярных перегородках. Альвеоциты II типа составляют 60% всех клеток альвеолярного эпителия. Существуют также доказательства участия клеток Клара в синтезе сурфактанта.

Период полураспада сурфактанта не превышает 2 дней, обновление сурфактанта происходит быстро. Известны следующие пути выведения сурфактанта:

• фагоцитоз и переваривание сурфактанта альвеолярными макрофагами;
• выведение из альвеол по воздухоносным путям;
• эндоцитоз сурфактанта альвеолоцитами I типа;
• уменьшение содержания сурфактанта под влиянием локально образующихся ферментов.

Основными функциями сурфактанта являются:

• снижение поверхностного натяжения альвеол в момент выдоха, что препятствует слипанию стенок альвеол и экспираторному коллапсу легкого. Благодаря сурфактанту сотообразная система альвеол остается открытой и во время глубокого выдоха.
• предотвращение спадения мелких бронхов на выдохе, уменьшение образования агломератов слизи;
• создание оптимальных условий для транспорта слизи за счет обеспечения адекватной адгезии секрета к бронхиальной стенке;
• антиоксидантное действие, защита стенки альвеол от повреждающего действия перекисных соединений;
• участие в перемещении и выведении бактериальных и небактериальных частиц, миновавших мукоцилиарный барьер, что дополняет функцию мукоцилиарного аппарата; перемещение сурфактанта из области с низким с область с высоким поверхностным натяжением способствует удалению частиц в участках бронхиального дерева, лишенных цилиарного аппарата;
• активирование бактерицидной функции альвеолярных макрофагов;
• участие в абсорбции кислорода и регуляции поступления его в кровь.

Продукция сурфактанта регулируется рядом факторов:

• возбуждением симпатической нервной системы и соответствен но бета-адренорецепторов (они обнаружены на альвеоцитах II типа), что приводит к увеличению синтеза сурфактанта;
• повышением активности парасимпатической нервной системы, (ее нейромедиатор - ацетилхолин стимулирует синтез сурфактанта);
• глюкокортикоидами, эстрогенами,тиреоидными гормонами (ускоряют синтез сурфактанта).

При хроническом бронхите под влиянием этиологических факторов нарушается продукция сурфактанта. Особенно выраженную отрицательную роль в этом отношении играют табачный дым и вредные примеси (кварцевая, асбестовая пыль и др.) во вдыхаемом воздухе.

Снижение синтеза сурфактанта при хроническом бронхите приводит к:

• повышению вязкости мокроты и нарушению транспорта бронхиального содержимого;
• нарушению нецилиарного транспорта;
• коллапсу альвеол и обструкции мелких бронхов и бронхиол;
• колонизации микробов в бронхиальном дереве и усугублению инфекционно-воспалительного процесса в бронхах.

Нарушение содержания в бронхиальном содержимом гуморальных защитных факторов

Дефицит иммуноглобулина А

В бронхиальном содержимом определяются в различных количествах иммуноглобулины IgG, IgM, IgA Основная роль в защите трахеобронхиального дерева от инфекции принадлежит IgA, содержание которого в бронхиальном секрете выше, чем в сыворотке крови. IgA в бронхах секретируется клетками бронхассоциированной лимфоидной ткани, в частности, плазматическими клетками подслизистого слоя бронхов (секреторный IgA). Продукция IgA в респираторном тракте составляет 25 мг/кг/сутки. Кроме того, в бронхиальном секрете содержится небольшое количество IgA, поступающего сюда из крови путем транссудации.

IgA выполняет следующие функции в бронхопульмональной системе:

• оказывает противовирусное и противомикробное действие, предотвращает размножение вирусов, уменьшает способность микробов прилипать к слизистой оболочке бронхов;
• участвует в активации комплемента по альтернативному пути, что способствует лизису микроорганизмов;
• усиливает антибактериальный эффект лизоцима и лактоферрина;
• угнетает ИК-клеточную и антителозависимую клеточную цитотоксичность;
• обладает свойством соединяться с тканевыми и чужеродными белковыми антигенами, элиминируя их из циркуляции и предупреждая таким образом образование аутоантител.

IgA проявляет свои защитные свойства главным образом в проксимальных отделах респираторного тракта. В дистальных отделах бронхов наиболее существенную роль в противомикробной защите играет IgG, поступающий в бронхиальный секрет путем транссудации из сыворотки крови.

В небольшом количестве в бронхиальном секрете содержится также IgM, который синтезируется местно.

При хроническом бронхите содержание иммуноглобулинов, прежде всего IgA, в бронхиальном секрете значительно снижается, что нарушает антиинфекционную защиту, способствует развитию цитотоксических реакций с повреждением бронхов и прогрессированию хронического бронхита.

[3], [4]

Нарушение содержания компонентов комплемента

Система комплемента - система белков сыворотки крови, включающая 9 компонентов (14 белков), которые при их активации способны уничтожать чужеродные вещества, в первую очередь инфекционные агенты.

Существует 2 пути активации комплемента: классический и альтернативный (пропердиновый).

В активации комплемента по классическому пути принимают участие иммунные комплексы, в состав которых чаще всего входят IgM, IgG, С-реактивный протеин. Иммунные комплексы с участием иммуноглобулинов A, D, E систему комплемента не активируют.

При классическом пути активации комплемента вначале происходит с участием ионов Ca последовательная активация компонентов C1q, C1r, C1g, в результате чего образуется активная форма C1. Компоненте, (активная форма) обладает протеолигической активностью. Под его влиянием из компонентов C2 и C4 образуется активный C3-комплекс (конвертам), в дальнейшем с его участием формируется так называемый «мембраноатакующий блок» (активные компоненты C5-C6-C7-C8-C9). Этот белок представляет собой трансмембранный канал, проницаемый для электролитов и воды. За счет более высокого коллоидно-осмотического давления в микробной клетке внутрь нее начинают поступать Na⁺ и вода, в результате чего клетка набухает и лизируется.

Альтернативный путь активации комплемента не требует участия ранних компонентов комплемента C1, C2, C4. Активаторами альтернативного пути могут быть бактериальные полисахариды, эндотоксины и другие факторы. Происходит расщепление компонента C3, на C3a и C3b. Последний в комплексе с пропердином способствует формированию «мембраноатакующего блока» C5-C9, и дальше происходит цитолиз чужеродного агента (как при активации по классическому пути).

В бронхиальном содержимом большинство факторов комплемента обнаруживается в незначительном количестве, однако их бронхозащитная роль очень велика.

Система комплемента бронхиального секрета имеет следующее значение:

• участвует в воспалительных и иммунных реакциях в легочной ткани;
• осуществляет защиту бронхов и легочной ткани от инфекции и других чужеродных агентов путем активации комплемента по альтернативному пути;
• участвует в процессе фагоцитоза микробов (хемотаксис, фагоцитоз);
• активирует мукоцилиарный клиренс;
• влияет на секрецию гликопротеинов слизи в бронхах (через компонент C3a).

Большинство биологических эффектов системы комплемента реализуется благодаря наличию рецепторов для компонентов. Рецепторы для компонента С3a имеются на поверхности нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, тромбоцитов, альвеолярных макрофагов.

При хроническом бронхите синтез компонентов комплемента нарушен, что имеет большое значение в прогрессировали инфекционно-воспалительного процесса в бронхах.

Снижение содержания лизоцима в бронхиальном секрете

Лизоцим (мурамидаза) - бактерицидное вещество, содержится в бронхиальном секрете, вырабатывается моноцитами, нейтрофилами, альвеолярными макрофагами и серозными клетками бронхиальных желез. Легкие наиболее богаты лизоцимом. Лизоцим играет следующую роль в бронхиальном секрете:

• обеспечивает защиту бронхопульмональной системы от инфекции;
• оказывает влияние на реологические свойства мокроты (лизоцим in vitro взаимодействует с кислыми гликопротеинами слизи, преципитирует муцин, что ухудшает реологию мокроты и мукоцилиарный транспорт).

При хроническом бронхите продукция лизоцима и содержание его в бронхиальном секрете и легочной ткани значительно снижается, что способствует прогрессированию инфекционно-воспалительного процесса в бронхах.

Снижение содержания лактоферрина в бронхиальном секрете

Лактоферрин - железосодержащий гликопротеин, продуцируется железистыми клетками и присутствует почти во всех секретах организма, омывающих слизистые оболочки. В бронхах лактоферрин вырабатывается серозными клетками бронхиальных желез.

Лактоферрин обладает бактерицидным и бактериостатическим эффектами. При хроническом бронхите продукция лактоферрина и содержание его в бронхиальном секрете значительно снижаются, что способствует поддержанию инфекционно-воспалительного процесса в бронхопульмональной системе.

[5], [6], [7], [8], [9]

Снижение содержания фибронектит в бронхиальном секрете

Фибронектин - высокомолекулярный гликопротеин (молекулярная масса 440 000 дальтон), присутствующий в нерастворимом виде в соединительной ткани и на поверхности мембран некоторых клеток, а в растворимой форме - в различных экстрацеллюлярных жидкостях. Фибронектин продуцируется фибробластами, альвеолярными макрофагами, моноцитами и эндотелиальными клетками, обнаруживается в крови, спинномозговой жидкости, в моче, в бронхиальном секрете, на мембранах моноцитов, макрофагов, фибробластов, тромбоцитов, гепатоцитов. Фибронектин связывается с коллагеном, фибриногеном, фибробластами. Основная роль фибронектина - участие в межклеточных взаимодействиях:

• усиливает прикрепление моноцитов к клеточным поверхностям, привлекает моноциты в участок воспаления;
• участвует в элиминации бактерий, разрушенных клеток, фибрина;
• подготавливает бактериальные и небактериальные частицы к фагоцитозу.

При хроническом бронхите содержание фибронектина в бронхиальном содержимом снижается, что может способствовать прогрессированию хронического воспалительного процесса в бронхах.

Нарушение содержания интерферона в бронхиальном содержимом

Интерфероны - группа низкомолекулярных пептидов, обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирующей активностью.

Различают альфа-, бета-, гамма-интерферон. Альфа-интерферон обладает преимущественно противовирусным и антипролиферативным эффектом и вырабатывается В-лимфоцитами, 0-лимфоцитами, макрофагами.

Бета-интерферон характеризуется противовирусной активностью и продуцируется фибробластами и макрофагами.

Гамма-интерферон является универсальным эндогенным иммуномодулятором. Он вырабатывается Т-лимфоцитами и NK-лимфоцитами. Под влиянием гамма-интерферона усиливается связывание антигена клетками, экспрессия антигенов HLA, повышаются лизис клеток-мишеней, продукция иммуноглобулинов, фагоцитарная активность макрофагов, угнетается рост опухолевых клеток, подавляется внутриклеточное размножение бактерий.

Содержание интерферонов в бронхиальном секрете при хроническом бронхите существенно снижается, что способствует развитию и поддержанию инфекционно-воспалительного процесса в бронхах.

Нарушение соотношения протеаз и их ингибиторов

К ингибиторам протеаз относятся альфа1-антитрипсин и альфа2-макроглобулин. Они продуцируются нейтрофилами, альвеолярными макрофагами, печенью. В норме существует определенное равновесие между пратеазами бронхиального секрета и антипротеазной защитой.

В редких случаях при хроническом необсгруктивном бронхите может иметь место генетически обусловленное снижение антипротеолигаческой активности, что способствует повреждению бронхопульмональной системы протеазами. Гораздо большее значение этот механизм имеет в развитии эмфиземы легких.

Нарушение функции альвеолярных макрофагов

Альвеолярные макрофаги осуществляют следующие функции:

• фагоцитируют микробные и чужеродные немикробные частицы;
• участвуют в воспалительных и иммунных реакциях;
• секретируют компоненты комплемента;
• секретируют интерферон;
• активируют антипротеолитическую активность альфа2-макроглобулина;
• продуцируют лизоцим;
• продуцируют фибронектин и хемотаксические факторы.

Установлено существенное снижение функции альвеолярных макрофагов при хроническом бронхите, что играет значительную роль в развитии инфекционно-воспалительного процесса в бронхах.

[10], [11], [12]

Дисфункция местной (бронхо-пульмональной) и общей иммунной системы

В различных отделах бронхопульмональной системы имеются скопления лимфоидной ткани - бронх-ассоциированная лимфоидная ткань. Это источник образования В- и T-лимфоцитов. В бронх-ассоциированной лимфоидной ткани представлены T-лимфоциты (73%), В-лимфоциты (7%), О-лимфоциты (20%), и много натуральных киллеров.

При хроническом бронхите функция Т-супрессоров и натуральных киллеров как в местной бронхопульмональной системе, так и в целом может быть значительно снижена, что способствует развитию аутоиммунных реакций, нарушению функции системы антимикробной и противоопухолевой защиты. В ряде случаев снижена функция Т-лимфоцитов-хелперов и нарушено образование защитного IgA. Указанные нарушения в бронхопульмональной иммунной системе имеют большое патогенетическое значение при хроническом бронхите.

[13], [14], [15]

Структурная перестройка слизистой оболочки бронхов

Структурная перестройка слизистой оболочки бронхов является важнейшим фактором патогенеза хронического бронхита. Слизь вырабатывается бронхиальными железами в подслизистом слое трахеи и бронхов до бронхиол (т.е. в дыхательных путях, имеющих слой хрящевой ткани), а также бокаловидными клетками эпителия дыхательных путей, число которых сокращается по мере уменьшения калибра дыхательных путей. Структурная перестройка слизистой оболочки бронхов при хроническом бронхите заключается в значительном увеличении числа и активности бокаловидных клеток и гипертрофии бронхиальных желез. Это приводит к избыточному количеству слизи и ухудшению реологических свойств мокроты и способствует развитию мукостаза.

Развитие классической патогенетической триады и высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов

Обязательным фактором патогенеза хронического бронхита является развитие классической патогенетической триады, заключающейся в увеличении продукции слизи (гиперкриния), качественном изменении бронхиальной слизи (она становится вязкой, густой - дискриния), стазе слизи (мукостаз).

Гиперкриния (гиперсекреция слизи) связана с активацией секреторных клеток, при этом может происходить увеличение размеров (гипертрофия) и количества этих клеток (гиперплазия). Активацию секреторных клеток вызывают:

• повышение активности парасимпатической (холинергической), симпатической (альфа- или бета-адренергической) или неадренергической нехолинергической нервной системы;
• высвобождение медиаторов воспаления - гистамина, дериватов арахидоновой кислоты, цитокинов.

Гистамин высвобождается в основном из тучных клеток, которые находятся в большом количестве в подслизистой оболочке вблизи секреторных желез и в базальной мембране вблизи бокаловидных клеток Под влиянием гистамина возбуждаются Н1- и Н 2 -рецепторы секреторных клеток Стимуляция H1-рецепторов увеличивает секрецию гликопротеинов слизи. Стимуляция Н2-рецепторов приводит к увеличению притока натрия и хлора в просвет дыхательных путей, что сопровождается увеличением притока воды и, следовательно, увеличением объема секреции.

Производные арахидоновой кислоты - простагландины (PgA2, PgD2, PgF2a), лейкотриены (LTC4, LTD4) стимулируют секрецию слизи и увеличивают содержание в ней гликопротеинов. Среди производных арахидоновой кислоты лейкотриены являются наиболее мощными секрето-стимулирующими агентами.

Установлено, что среди цитокинов стимулирующим влиянием на секрецию бронхиальных желез обладает фактор некроза опухолей.

Высвобождение указанных медиаторов воспаления обусловлено следующими причинами:

• воспалительная реакция способствует притоку в подэпителиальные ткани клеток-эффекторов воспаления (тучные клетки, моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы), которые в активном состоянии высвобождают медиаторы воспаления - гистамин, дериваты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов, фактор некроза опухолей и др.);
• эпителиальные клетки сами по себе в ответ на внешние воздействия способны выделять медиаторы воспаления;
• экссудация плазмы увеличивает приток клеток-эффекторов воспаления.

Большое значение в развитии хронического бронхита принадлежит гиперпродукции нейтрофилами протеолитических ферментов - нейтрофильной эластазы и др.

Избыточное количество слизи, нарушение ее реологических свойств (чрезмерная вязкость) в условиях снижения функции мерцательного эпителия (цилиарная недостаточность) приводит к резкому замедлению эвакуации слизи и даже закупорке бронхиол. Дренажная функция бронхиального дерева таким образом резко нарушается, при этом на фоне угнетения местной бронхопульмональной защитной системы создаются условия для развития бронхогенной инфекции, скорость размножения микроорганизмов начинает превышать скорость их элиминации. В последующем, при существовании патогенетической триады (гиперкриния, дискриния, мукостаз) и дальнейшем угнетении местной системы защиты, инфекция в бронхиальном дереве присутствует постоянно и вызывает повреждение бронхиальных структур. Она проникает в глубокие слои стенки бронхов и приводит к развитию панбронхита, перибронхита с последующим формированием деформирующего бронхита и бронхоэктазов.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Патоморфология

При хроническом бронхите имеются гипертрофия и гиперплазия трахеобронхиальных желез и увеличение числа бокаловидных клеток. Отмечаются уменьшение числа реснитчатых клеток, плоско клеточная метаплазия эпителия. Толщина бронхиальной стенки увеличивается в 1.5-2 раза за счет гиперплазии бронхиальных желез, расширения сосудов, отека слизистой оболочки и подслизистого слоя, клеточной инфильтрации и участков склероза. При обострении хронического бронхита отмечается инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, лимфоидными и плазматическими клетками.

При хроническом обструктивном бронхите наиболее выраженные признаки обструкции выявляют в мелких бронхах и бронхиолах: облитерация и стенозирование за счет выраженного воспалительного отека, клеточной пролиферации и фиброза, рубцовых изменений; возможно образование бронхиолоэктазов с дистальной облитерацией.