Пирофосфатная артропатия

Диагностика пирофосфатной артропатии

Наиболее часто бывают поражены плечевые, лучезапястные, пястно-фаланговые и коленные суставы при любом количестве вовлечённых суставов.

При псепдоподагрическом варианте поражение суставов протекает остро или хронически. Острый артрит может возникнуть в одном или (реже) нескольких суставах, чаще в коленных, лучезапястных, плечевых и голеностопных. Продолжительность приступа - от одного до нескольких месяцев. При хроническом течении псевдоподагры обычно наблюдают асимметричное поражение плечевых, лучевых, пястно-фаланговых или коленных суставов, заболеванию часто сопутствует утренняя скованность продолжительностью более 30 мин.

При псевдоостеоартрозе, помимо суставов, характерных для остеоартроза, поражаются и другие суставы (лучезапястные, пястно-фаланговые). Начало обычно постепенное; воспалительный компонент выражен больше, чем при обычном остеоартрозе.

[10], [11], [12], [13]

Физикальное обследование

При остром варианте псевдоподагры выявляют болезненность, припухлость и повышение местной температуры в поражённом суставе (чаще в плечевом, лучезапястном, коленном). При хроническом течении псевдоподагры наблюдают болезненность и припухлость, а также деформации суставов, часто асимметричные Выраженность воспаления при псевдоостеоартрозе несколько больше, чем при остеоартрозе. Могут возникать болезненность и припухлость в области узелков Гебердена и Бушара. В целом пирофосфатную артропатию следует заподозрить у больного остеоартрозом, имеющим выраженные воспалительные явления либо с нехарактерной для остеоартроза локализацией суставного синдрома.

Диагностические критерии болезни отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата.

• 1. Обнаружение характерных кристаллов пирофосфата кальция дигидрата в тканях или синовиальной жидкости, выявляемых с помощью поляризационной микроскопии или методом рентгеновской дифракции.
• 2А. Выявление моноклинных или триклинных кристаллов, которые не обладают или обладают слабой положительной двулучепреломляемостью при поляризационной микроскопии с использованием компенсатора.
• 2Б. Наличие типичного хондрокальциноза на рентгенограммах.
• 3А. Острый артрит, особенно коленных или других крупных суставов.
• 3Б. Хронический артрит, особенно с вовлечением коленных, тазобедренных, лучезапястных, пястных, локтевых, плечевых или пястно-фаланговых суставов, течение которого сопровождают острые атаки.

Диагноз пирофосфатной артропатии считают достоверным, если обнаруживают первый критерий или сочетание критериев 2А и 2Б. В тех случаях, когда выявляют только критерий 2А или только 2Б. диагноз пирофосфатной артропатии вероятный. Наличие критериев ЗА или ЗБ, т.е. только характерных клинических проявлений заболевания, позволяет считать диагноз пирофосфатной артропатии возможным.

Лабораторная диагностика пирофосфатной артропатии

Характерный лабораторный признак любой формы пирофосфатной артропатии - обнаружение этих кристаллов в синовиальной жидкости. Обычно кристаллы, которые имеют ромбовидную форму и положительную двулучепреломляемость, обнаруживают в синовиальной жидкости методом поляризационной микроскопии с компенсатором. Кристаллы выглядят голубыми, когда параллельны лучу компенсатора, и жёлтыми, когда перпендикулярны ему.

При таких формах заболевании, как псевдоподагра и псевдоревматоидный артрит, синовиальная жидкость имеет низкую вязкость, мутная, содержит полиморфно-ядерные лейкоциты от 5000 до 25 000. При псевдоостеоартрозе синовиальная жидкость, напротив, прозрачная, вязкая, уровнем лейкоцитом менее 100 клеток.

Исследование крови не играет большой роли в диагностике пирофосфатной артропатии. Воспалительный процесс при пирофосфатной артропатии может сопровождаться периферическим лейкоцитозом крови со сдвигом влево, повышением СОЭ и уровня СРБ.

Инструментальная диагностика пирофосфатной артропатии

Рентгенография суставов. Рентгенограммы коленных суставов, таза и кистей с захватом лучезапястных суставов наиболее показательны для выявления изменений, связанных с отложением кристаллов пирофосфата кальция.

• Специфические признаки. Наиболее характерное рентгенологическое проявление болезни - кальциноз гиалинового суставного хряща, который на рентгенограмме выглядит в виде узкой линейной тени, повторяющей контур суставных отделов костей, и напоминает «бисероподобную» нить. Выявление изолированного сужения щели надколенно-бедренного сустава или дегенеративных изменений в пястно-фаланговых суставах кистей часто также свидетельствует в пользу пирофосфатной артропатии.
• Неспецифические признаки. Дегенеративные изменения: сужение щелей, остеосклероз с формированием субхондральных кист - неспецифичны, поскольку могут возникать как при пирофосфатной артропатии, обусловленной гемохроматозом, так и при изолированной пирофосфатной артропатии и болезни Вильсона-Коновалова.

Дополнительные исследования

Учитывая ассоциацию пирофосфатной артропатии с рядом метаболических нарушений (гемохроматоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, подагра, гипофосфатазия, гипомагнеземия, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, акромегалия, охроноз), пациентам с впервые выявленными кристаллами пирофосфата кальции необходимо определение сывороточных уровней кальция, фосфора, магния, железа, ЩФ, ферритина, гормонов щитовидной железы и церулоплазмина.

[14], [15], [16]

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют пирофосфатную артропатию от следующих заболеваний:

• подагры;
• остеоартроза;
• ревматоидного артрита;
• септического артрита.

[17], [18], [19], [20]

Показания к консультации других специалистов

Необходима консультация ревматолога для подтверждения диагноза.

Пример формулировки диагноза

Пирофосфатная артропатия, псевдоостеоартрозная форма.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]