Почему трясутся руки?

Тремор - это непроизвольные ритмичные колебания части тела (обычно кистей), возникающие из-за дискоординации нервных цепей, отвечающих за движение. Он может усиливаться при волнении, недосыпе, кофеине, переохлаждении и лихорадке. У многих людей встречается «усиленный физиологический» тремор: мелкое дрожание, заметное при удержании рук на весу, которое ослабевает в покое и не прогрессирует. Такой вариант считается доброкачественным и не опасен, если не мешает жизни. [1]

Современная система описания тремора от Международного общества по болезни Паркинсона и расстройствам движений делит его по ситуации появления (в покое или при действии) и по фенотипу: постуральный (на весу), кинетический (при движении) и интенционный (нарастает при приближении к цели). Такой «двухосевой» подход помогает врачу точнее сопоставить вид тремора с кругом вероятных причин и не пропустить редкие варианты. [2]

Есть ситуации, когда дрожь требует срочной помощи: внезапное начало с другими неврологическими симптомами (слабость или онемение в руке, нечеткая речь, двоение, шаткость), высокая температура с сыпью, недавняя травма головы, подозрение на отравление или передозировку. Здесь задача - быстро исключить инсульт, тяжёлую инфекцию и токсические причины. [3]

Если тремор новый, прогрессирует, мешает письму, работе, приёму пищи, изменяет почерк или сопровождается непривычными движениями головы и голоса, нужна плановая консультация невролога. Уже на приёме по виду тремора, триггерам и сопутствующим признакам врач сузит круг причин и назначит адресные исследования. [4]

Частые и обратимые причины дрожания рук

Усиленный физиологический тремор чаще всего провоцируют стресс, кофеин, никотин, недосып, усталость и лихорадка. Он симметричен, мелкий, заметнее при вытянутых руках и обычно уменьшается после отдыха и устранения триггеров. Важно исключить метаболические причины, которые «усиливают» этот тремор: например, гипертиреоз и гипогликемию. [5]

Гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы) нередко проявляется тремором, сердцебиением, непереносимостью жары, потливостью и потерей веса. При подозрении делают анализы на тиреотропный гормон и свободные тиреоидные гормоны; временно уменьшить дрожь и сердцебиение помогают бета-блокаторы, а причинную терапию подбирает врач-эндокринолог. [6]

Гипогликемия (низкий сахар крови) вызывает адренергические симптомы - дрожь, потливость, сердцебиение, беспокойство - нередко на фоне пропуска пищи, физической нагрузки или ошибки в дозе сахароснижающих препаратов у людей с диабетом. Симптомы развиваются быстро и требуют немедленного приёма углеводов и последующего разбора причин с врачом, чтобы предупредить повторы. [7]

Абстиненция по алкоголю также часто сопровождается дрожью; при тяжёлом течении возможны судороги и делирий, требующие неотложной помощи. В таких ситуациях важно не только купировать симптомы, но и начать лечение самого расстройства употребления алкоголя. [8]

Лекарственно-индуцированный тремор

Дрожь может вызывать целый ряд препаратов. К частым виновникам относят антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты, литий, вальпроат, бета-агонисты (ингаляторы при астме), амиодарон, некоторые иммунодепрессанты и стимуляторы; усугубляют дрожь кофеин и кокаин. Подтверждение - временная отмена или замена препарата по согласованию с лечащим врачом. [9]

При лекарственном треморе ключевое - не отменять средства самостоятельно, а обсудить замены и дозы с врачом, особенно если речь о психиатрических, кардиологических и противоэпилептических схемах. Иногда достаточно снизить дозу, перейти на альтернативу или добавить симптоматический бета-блокатор при отсутствии противопоказаний. Такой подход часто полностью решает проблему. [10]

Врач также проверит, не «складываются» ли несколько факторов: например, физиологический тремор, усиленный кофеином, плюс новый антидепрессант. В этих случаях помогает комплексная коррекция - гигиена сна, ограничение стимуляторов, пересмотр лекарств и обучение «поведенческим» стратегиям контроля дрожи в быту. [11]

Если после оптимизации терапии тремор сохраняется, невролог оценит фенотип дрожи (постуральная, кинетическая, интенционная) и сопутствующие признаки, чтобы исключить эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона и другие расстройства движений. Это позволяет не затягивать с эффективным лечением. [12]

Эссенциальный тремор: самый частый патологический вариант

Эссенциальный тремор - самая распространённая форма патологического тремора у взрослых. Это преимущественно тремор действий рук, часто двусторонний, который со временем медленно прогрессирует и может затрагивать голову и голос; нередко есть семейные случаи. Диагноз клинический: врач исключает лекарственные, метаболические и паркинсонические причины. [13]

Международные и американские руководства считают средствами первой линии пропранолол и примидон: оба доказанно снижают амплитуду тремора и улучшают функцию кистей. Выбор зависит от пульса и давления, сопутствующих болезней, седативного эффекта и переносимости; иногда препараты комбинируют для большего эффекта. [14]

Когда таблетки не помогают или переносятся плохо, используют инъекции ботулинического токсина (особенно при треморе головы и голоса) и нейрохирургические методы, нацеленные на вентральное промежуточное ядро таламуса: глубокую стимуляцию мозга (DBS) или магнитно-резонансно-направленный сфокусированный ультразвук (MRgFUS)-таламотомию. Оба подхода уменьшают тремор у тщательно отобранных пациентов. [15]

MRgFUS-анабиолизация выполняется без разрезов и имплантов, с немедленной оценкой эффекта, но традиционно - односторонне; у части больных возможны нарушения чувствительности и походки, поэтому отбор строгий. Рандомизированное исследование показало выраженное снижение тремора, а пятилетние наблюдения - сохранение эффекта; NICE в 2018 году дало «условно положительную» оценку с требованиями к аудитам и информированию пациентов. [16]

Болезнь Паркинсона и другие неврологические причины

Паркинсонический тремор обычно стартует с одной руки, заметен в покое, ослабевает при движении и возвращается при удержании позы. Он сочетается с замедленностью и скованностью движений, снижением мимики и изменением походки. Базис лечения - дофаминергические препараты (леводопа и др.), а при резистентном треморе обсуждают DBS или (в отдельных случаях) фокусированный ультразвук в рамках показаний. [17]

Интенционный (мозжечковый) тремор усиливается при приближении к цели и указывает на поражение мозжечка: последствия инсульта задней черепной ямки, демиелинизирующие болезни, последствия токсического воздействия алкоголя и некоторых лекарств, опухоли. Тактика - лечение причины, реабилитация и подстройка быта под особенности координации. [18]

Дистонический тремор отличается «ломаным» ритмом, асимметрией и уменьшением при «жестах облегчения»; часто сопровождает шейную или кистевую дистонию. Эффективны инъекции ботулинического токсина по картированию активных мышц и реабилитация. Важно отличить его от эссенциального, потому что подходы к терапии различаются. [19]

У молодых пациентов с тремором, психическими и печёночными симптомами необходимо исключать болезнь Вильсона (наследственное нарушение обмена меди), потому что это потенциально лечимое состояние. Алгоритм включает анализы меди и церулоплазмина и, по показаниям, генетическую диагностику. [20]

Как врач ставит диагноз

На приёме невролог описывает тремор в покое, при удержании позы, при движении и при прицеливании, оценивает походку, тонус мышц, координацию, речь и голос. Уже по фенотипу можно предположить круг причин и наметить план обследования без избыточных тестов. Запись видео и «дневник триггеров» помогают уловить вариабельность и связь с кофеином, сном и лекарствами. [21]

Базовые анализы включают тиреотропный гормон и другие тесты функции щитовидной железы, глюкозу, электролиты, показатели функции печени и почек; по показаниям - уровни лекарств, железа и витаминов. Такой минимальный скрининг позволяет выявить обратимые метаболические причины и уточнить дальнейшую тактику. [22]

Если подозревают лекарственный тремор, главным «тестом» будет контролируемая отмена или замена препарата - только по согласованию с лечащим врачом. Нередко уже это приводит к полному исчезновению дрожи и позволяет избежать лишних обследований. [23]

При сочетании нескольких признаков и резистентности к терапии полезна консультация специалиста по расстройствам движений. В сложных случаях рассматривают инструментальные методы (например, функциональную МРТ) и обсуждают хирургические опции, когда медикаментозный контроль недостаточен. [24]

Лечение: от образа жизни до нейрохирургии

Общие меры помогают почти всем: нормализовать сон, ограничить кофеин и другие стимуляторы, не пропускать приёмы пищи (особенно при риске гипогликемии), согревать руки на холоде, тренировать дыхание и использовать утяжелённые столовые приборы и кружки с широкими ручками. Эти шаги не устраняют причину, но заметно уменьшают влияние дрожи на повседневные задачи. [25]

При эссенциальном треморе препаратами первой линии остаются пропранолол и примидон; их иногда применяют постоянно или «по ситуации» перед важными действиями, если это безопасно по сердечно-сосудистому статусу. При недостаточном эффекте рассматривают добавление или замену, а также инъекции ботулинического токсина при треморе головы и голоса. [26]

Если лекарства не помогают, обсуждают глубокую стимуляцию мозга (DBS) или MRgFUS-таламотомию. DBS позволяет двустороннее лечение и настройку параметров со временем; систематические обзоры показывают выраженное и стойкое снижение тремора. MRgFUS - безимплантный вариант с быстрым эффектом, но обычно односторонний; рандомизированное исследование и долгосрочные данные подтверждают эффективность у тщательно отобранных пациентов, а применение в государственных системах здравоохранения сопровождается особыми требованиями к контролю качества. [27]

Для тремора на фоне гипертиреоза, гипогликемии или абстиненции ключ к успеху - лечение причины: контроль функции щитовидной железы (временно помогают бета-блокаторы), обучение распознаванию и профилактике гипогликемии, структурированная помощь при синдроме отмены алкоголя и последующая программа лечения зависимости. Симптоматические средства здесь - лишь дополнение. [28]

Когда обращаться срочно

Немедленно - при внезапной дрожи с односторонней слабостью, онемением, нарушением речи или зрения, резкой головной болью, при высокой температуре с высыпанием или при подозрении на передозировку или отравление. Это неотложные состояния, требующие экстренной диагностики и лечения. [29]

В ближайшие дни - если тремор новый, нарастает, мешает бытовым делам, сопровождается скованностью и замедленностью, дрожью головы или голоса, изменением походки. Начните с невролога; при подозрении на метаболические причины подключают эндокринолога, нефролога, гепатолога. Чем точнее определена причина, тем быстрее будет улучшение. [30]

Если вы принимаете препараты из «рисковых» групп (антидепрессанты, литий, вальпроат, бета-агонисты, амиодарон и др.) и заметили дрожь, обсудите с врачом изменения схемы. Самовольная отмена опасна, особенно при психиатрических и кардиологических заболеваниях, а управляемая коррекция часто полностью снимает симптом. [31]

При давнем эссенциальном треморе, не отвечающем на таблетки, полезна консультация в центре расстройств движений для обсуждения инъекций ботулинического токсина, глубокой стимуляции мозга или MRgFUS-таламотомии. Решение принимают совместно после оценки пользы и рисков именно для вашего случая. [32]

Короткая таблица: как отличить частые причины дрожания рук и что делать