Подготовка к компьютерной томографии

История болезни

Перед каждым КТ-исследованием необходимо собрать полный анамнез, касающийся противопоказаний к применению контрастных препаратов и возможных реакций на них. Например, у больных с подозрением на нарушение функции почек необходимо определить содержание мочевины и креатинина в крови. Важно выяснить, имеются ли у пациента для сравнения предыдущие компьютерные томограммы. Также важна информация о предыдущих хирургических вмешательствах или о лучевой терапии в зоне предполагаемого исследования. Следует внимательно проанализировать все имеющие отношение к исследованию рентгенологические данные, как предыдущие, так и на текущий момент. В истории болезни пациента должна быть четко определена цель диагностического поиска, чтобы дифференциальная диагностика была наиболее достоверной.

Функция почек

За редким исключением (исследование костей, оценка переломов). КТ-исследования проводят с в/в введением йодсодержашего контрастного вещества. Поскольку контрастные препараты выделяются почками, они могут вызвать изменения почечной гемодинамики и токсическое повреждение канальцев. Поэтому для оценки функции почек перед компьютерной томографией измеряют уровень креатинина плазмы крови. При выявлении нарушения функции почек, контрастные препараты вводят лишь по очень узким показаниям. В этой ситуации следует использовать низкоосмолярные йодсодержащие контрастные вещества, поскольку они обладают очень низкой нефротоксичностью. Также важно обеспечить адекватную гидратацию пациента. Наконец, назначение ацетилцистеина в таблетках (Mucomyst) оказывает ренопротективное действие. Следует уделить особое внимание пациентам с сахарным диабетом, особенно получающим пероральный противодиабетический препарат метформин. У этих больных контрастные вещества может вызвать лактоацидоз, особенно при сопутствующем нарушении функции почек. Поэтому рекомендуется прекратить прием метформина в день исследования и последующие 48 часов, а возобновить прием только после оценки содержания креатинина для подтверждения стабильности функции почек. До последнего времени в ситуациях, когда было абсолютно необходимо введение контрастного вещества диализным больным, исследование планировалось таким образом, чтобы диализ следовал сразу за проведением КТ-исследования. Но последние наблюдения показали, что в неотложном диализе нет необходимости. Однако было замечено, что от циркуляции контраста в крови у таких больных может страдать остаточная функция почек. Во всем остальном циркуляция контрастного препарата в течение одного-двух дней до очередного сеанса диализа каких-либо осложнений не вызывает.

Исследование содержания креатинина в плазме - быстрое и недорогое исследование. Поэтому перестрахуйтесь и назначайте его перед каждым КТ-исследованием.

Гипертиреоз

Обследование больного с гипертиреозом дорого и трудоемко. Тем не менее, лечащий врач должен исключить гипертиреоз. если перед КТ-исследованием с применением контрастного вещества заподозрит его клинически. В этом случае выполняют необходимые лабораторные исследования и сцинтиграфию. Во всех остальных ситуациях достаточно иметь пометку в истории болезни, что «клинических данных за гипертиреоз нет», или, что еще лучше, документальные результаты оценки функции щитовидной железы. Тогда рентгенолог может быть уверен, что пациент обследован. Обратите внимание, что в разных лабораториях показатели нормы могут отличаться. Выясните, какие единицы измерения и показатели нормы приняты в вашей лаборатории. В этом случае может быть устранен риск тиреотоксикоза из-за применения йодсодержащего контрастного препарата. Если планируется лечение гипертиреоза или рака щитовидной железы радиоактивным йодом, в/в использование контрастного вещества может привести к подавлению на несколько недель йодопоглощающей активности щитовидной железы. Полому терапия радиоактивным йодом должна быть на некоторое время отложена.

Нормальные уровни гормонов щитовидной железы

• Тиреотропный гормон - 0.23-4.0 пг/мл
• Общий тироксин - 45-115 нг/мл
• Свободный тироксин - 8.0-20.0 пг/мл
• Общий трийодтиронин - 0.8-1.8 нг/мл
• Свободный трийодтиронин - 3.5-6.0 пг/мл

Побочные реакции при использовании контрастных веществ

После внедрения в клиническую практику неионных контрастных веществ с конца 70-х годов побочные реакции стали отмечаться довольно редко. Тем не менее, предыдущие реакции указывают на повышенный риск, и сбор анамнеза должен быть направлен на тщательное их выяснение. Любая реакция на контрастные вещества в анамнезе имеет большое значение. Если у пациента после предыдущего введения контрастного вещества наблюдались зуд или крапивница, перед исследованием желательно провести премедикацию. В случае падения артериального давления или коллапса контрастное вещество либо не применяется вообще, либо, при необходимости, еще раз тщательно взвешиваются клинические показания, и назначается соответствующая премедикация. Общее правило для пациентов, нуждающихся в премедикации - отказ от приема пищи за 6 часов до исследования. Это снизит риск аспирации в случае тяжелой анафилактической реакции, требующей интубации и искусственной вентиляции легких.

Премедикация (в анамнезе побочные реакции на контрастные вещества)

В случае легких побочных реакций обычно назначают 3 приема преднизолона внутрь по 50 мг за 13, 8 и 1 ч до исследования. Дополнительно, за 1 ч до процедуры, в/м вводят 50 мг антигистаминного препарата (например, димедрола). При этом могут возникнуть побочные эффекты в виде повышения внутриглазного давления и задержки мочеиспускания. К тому же, в течение 8 часов будут наблюдаться явления сонливости, поэтому на этот период пациенту следует воздержаться от вождения транспортного средства. При планировании амбулаторного КТ-исследования больного следует предупредить о возможной сонливости и временном ослаблении зрения, поэтому при возвращении домой может потребоваться сопровождение.

Пероральный прием кортикостероидов

Пациент принимает внутрь жидкий контрастный препарат натощак небольшими порциями в течение 30 - 60 минут до КТ-исследования. Этим достигается сплошное равномерное распределение кортикостероидов по ходу ЖКТ. Поэтому пациент должен прибыть не менее чем за час до исследования брюшной полости. Для того, чтобы рентгенологу легче было ориентироваться в выборе контрастного вещества. в заявке на КТ должно быть указано, планируется ли операция сразу после исследования, ести ли подозрение на перфорацию полого органа или наличие свища. В этих ситуациях вместо препарата, содержащего сульфат бария, необходимо использовать водорастворимое контрастное вещество (например, гастрографин). Если больному проводилось традиционное рентгенологическое исследование с бариевой взвесью (например, желудка, тонкой или толстой кишки, пассаж), то, по возможности, КТ брюшной полости следует отложить на 3 дня. На топограмме в этом случае обычно хорошо видны остатки бария по ходу кишечника, служащие причиной появления значительных артефактов при компьютерной томографии, что делает ее неинформативной. Поэтому последовательность диагностических манипуляций у пациентов с патологией органов брюшной полости должна быть тщательно распланирована.

Информирование пациента

Пациенты боятся вредного воздействия рентгеновского излучения при компьютерной томографии. Их беспокойство можно уменьшить, сравнив диагностическое рентгеновское излучение с естественным радиационным фоном. Естественно, у пациента должно сложиться впечатление, что к нему относятся серьезно и понимают его беспокойство. В противном случае доверие к врачу находится под угрозой.

Многим больным помогает знание того, что они могут общаться через переговорное устройство с рентгено-лаборантом в пультовой, и что исследование может быть приостановлено или прекращено в любой момент, если возникнет непредвиденная ситуация. Пациенты с клаустрофобией чувствуют себя более комфортно, если закрывают глаза во время сканирования. В очень редких случаях может понадобиться использование легких седативных препаратов.

Дыхание

Перед началом исследования пациента информируют о необходимости контроля дыхания. При традиционной компьютерной томографии больному объясняют, что перед каждым новым срезом необходимо вдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд. При спиральной компьютерной томографии требуется задержка дыхания на 20 - 30 секунд. Если пациент не сможет задержать дыхание, движения диафрагмы приведут к нечеткости изображения с явным ухудшением качества изображения. При исследовании шеи глотательные движения ухудшают качество изображения еще больше, чем дыхание.

Удаление металлических предметов

Естественно, перед исследованием головы и шеи, во избежание появления артефактов должны быть сняты ювелирные украшения и съемные зубные протезы. По этой же причине перед компьютерной томографией грудной или брюшной полости должна быть снята одежда с металлическими крючками, пуговицами и молниями.

[1], [2], [3], [4], [5]