Применение контрастных препаратов

Применение контрастных препаратов внутрь

При компьютерной томографии брюшной полости и органов таза очень важно четко дифференцировать петли кишечника от расположенных рядом мышц и других органов. Эту проблему поможет решить контрастирование просвета кишечника после перорального приема контрастного вещества. Например, без контрастного препарата трудно отличить двенадцатиперстную кишку от головки поджелудочной железы.

Остальные отделы желудочно-кишечного тракта также очень схожи с близлежащими структурами. После приема перорального контрастного вещества двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа становятся хорошо различимы. Чтобы получить изображение оптимального качества, контрастный препарат принимают внутрь натощак.

Выбор подходящего контрастного препарата

Лучшее обволакивание слизистой оболочки достигается при использовании сульфата бария, однако он не растворим в воде. Поэтому данное контрастное вещество для приема внутрь нельзя использовать, если планируется хирургическое вмешательство со вскрытием просвета кишечника, например, частичная резекция с наложением анастомоза или если существует опасность повреждения кишки. Также бариевую взвесь нельзя использовать при подозрении па свищ или перфорацию петель кишечника. В этих ситуациях необходимо использовать водорастворимый контрастный препарат, такой как гастрографин, т. к. при попадании в брюшную полость он легко рассасывается.

Для лучшей оценки стенок желудка часто в качестве гиподенсного контрастного препарата используют обычную воду, при этом с целью расслабления гладкой мускулатуры в/в вводят бускопан. Если мочевой пузырь удален и создан резервуар из подвздошной кишки, брюшная полость сначала исследуется с в/в введением контрастного вещества. которое выводится с мочой в резервуар и не попадает в другие отделы кишечника. При необходимости изучения других отделов желудочно-кишечного тракта, проводится дополнительное сканирование после приема контрастного препарата внутрь.

Фактор времени

Для заполнения проксимальных отделов ЖКТ достаточно 20 - 30 минут. Пациент выпивает контрастный препарат натощак небольшими порциями в несколько приемов. При необходимости заполнения сульфатом бария толстой и, особенно, прямой кишки может понадобиться минимум 45 - 60 минут. Водорастворимое контрастное вещество (например, гастрографин) продвигается по кишечнику несколько быстрее. При исследовании органов малого таза (мочевой пузырь, шейка матки, яичники) ректальное введение 100 - 200 мл контрастного препарата гарантирует их четкое отграничение от прямой кишки.

Дозировка

Для контрастирования всего ЖКТ необходимо 250 - 300 мл взвеси сульфата бария тщательно перемешать с водой, доведя объем до 1000 мл. Если необходимо применение водорастворимого препарата, для полноценного исследования ЖКТ достаточно 10 - 20 мл гастрографина (в 1000 мл воды). Если необходимо контрастирование только верхних отделов ЖКТ, будет достаточно 500 мл любого перорального контрастного препарата

Внутривенное применение контрастных препаратов

Увеличение плотности кровеносных сосудов позволяет не только лучше дифференцировать их от окружающих структур, но также помогает оценить перфузию (накопление контрастного вещества) патологически измененных тканей. Это имеет значение при нарушении гематоэнцефалического барьера, оценке границ абсцесса или негомогенном накоплении контрастного препарата в опухолеподобных образованиях. Этот феномен называют контрастным усилением. При этом усиление сигнала происходит за счет накопления контрастного препарата в тканях и связанного с этим увеличения их плотности.

В зависимости от поставленной клинической задачи, перед в/в введением контрастного вещества обычно проводят сканирование области интереса без контрастного усиления - нативное сканирование. При сравнении обычного и усиленного изображений упрощается оценка сосудистых трансплантатов, воспалительных изменений костей и капсулы абсцесса. Такая же методика используется при традиционном КТ-исследовании очаговых образований печени. Если применяется спиральная КТ печени, то венозная фаза перфузии контрастного препарата может использоваться как аналог изображения без усиления для сравнения с ранней артериальной фазой. Это дает возможность выявлять даже мелкие очаговые образования.

Внутривенное введение контрастного вещества

Контрастные препараты вводят в/в таким образом, чтобы болюс (высокая концентрация) их в сосудах сохранялся как можно дольше до его разведения в малом круге кровообращения. Поэтому для достижения достаточной степени усиления сосудов введение контрастных препаратов должно проводиться быстро (2 - 6 мл/с). Применяют внутривенные канюли с наружным диаметром не менее 1,0 мм (20G), но лучше - 1,2 - 1,4 мм (18G, 17G). При этом очень важно убедиться в правильной установке канюли в просвете сосуда. Перед введением контрастного вещества проводят в/в пробную инъекцию стерильного физиологического раствора с той же скоростью. Отсутствие подкожной припухлости в месте пункции подтверждает правильное расположение канюли. При этом также подтверждается возможность прохождения необходимого количества контрастного препарата через пунктируемую вену.

Дозировка

Расчет дозы контрастного препарата осуществляется исходя из массы тела пациента и поставленной диагностической задачи. Например, концентрация контрастного вещества при исследовании шеи или аневризмы аорты (для исключения ее расслоения) должна быть выше, чем при КТ-исследовании головы. В большинстве случаев хорошее качество контрастирования получают при введении 1,2 мл препарата на 1 кг массы тела пациента с концентрацией йопромида 0,623 г/мл. При этом удается добиться сочетания оптимального контрастирования сосудов и хорошей переносимости контрастного вещества.

Феномен притока

На изображении просвета верхней полой вены могут определяться усиленные и неусиленные участки в связи с тем, что в вену одновременно попадает контрастированная и неконтрастированная кровь. Подобное явление возникает из-за короткого промежутка времени между началом введения контрастного вещества и началом сканирования. Контрастный препарат вводится с одной стороны и через подмышечную, подключичную и плечеголовную вены попадает в верхнюю полую вену, внутри просвета которой и определяется дефект наполнения. Если не знать о феномене притока, то можно ошибочно диагностировать тромбоз вены. Подобный артефакт чаще возникает при использовании слишком высоких концентраций контрастного вещества, особенно при спиральной КТ. На следующих страницах феномен притока будет проанализирован детальнее.

Эффекты начальной фазы контрастирования

В нижней полой вене на уровне почечных венможно увидеть феномен прилива. Подобное явление возникает вследствие одновременной визуализации в просвете полой вены неконтрастированной крови, оттекающей от тазовых органов и нижних конечностей, и крови почечных вен, содержащей достаточно высокую концентрацию контрастного препарата. В начальной фазе контрастирования нижняя полая вена ниже (каудальнее) почечных вен гиподенсна по сравнению с нисходящей аортой.

Сразу выше уровня почечных вен просвет нижней полой вены в центральной части по-прежнему остается без усиления, а усиление определяется пристеночно с двух сторон за счет контрастирования крови, оттекающей от почек. Если почка удалена или почечные вены впадают в нижнюю полую вену на разных уровнях, контрастное усиление определяется только с одной стороны. Подобные различия плотности не должны ошибочно приниматься за тромбоз нижней полой вены.

Феномен прилива

Если проследить за просветом нижней полой пены по направлению к правому предсердию, то после впадения в нее других вен с контрастированной кровью появляется дополнительный феномен прилива. В просвете полой вещи определяются участки неоднородной плотности, возникшие вследствие турбулентного движения потока и перемешивания крови с контрастным веществом и без нею. Этот феномен длится недолго, и через короткое время плотности просвета нижней полой веныи аортыуравниваются.

Специфические особенности спиральной КТ

Если спиральное сканирование начинается сразу после в/в введения контрастного вещества. и концентрация препарата в подмышечной, подключичной и плечеголовной венах будет очень высокой, то в области верхней апертуры грудной клетки соответствующей стороны неизбежно возникнут значительные артефакты на изображении. Поэтому при спиральной КТ грудной клетки исследование начинают снизу и продолжают вверх (от каудальной к краниальной части). Сканирование начинается от диафрагмы с окружающими структурами и, когда достигает краниальной части, контрастный препарат оказывается уже достаточно разведенным в малом круге кровообращения. Такая методика исследования позволяет избежать артефактов.

Побочные реакции на введение контрастных препаратов

Побочные реакции на введение контрастных препаратов встречаются достаточно редко. Большинство из них проявляются в течение 30 минут после инъекции, причем в 70 % случаев - в первые 5 минут. Необходимость наблюдения за пациентом больше 30 минут возникает только при наличии у него факторов риска. Обычно информация о возможном возникновении побочных реакций имеется у больных в истории болезни, и перед исследованием они получают соответствующую премедикацию.

Если, несмотря на все предосторожности, после в/в ведения контрастного вещества у пациента развиваются эритема, крапивница, зуд, тошнота, рвота или, в тяжелых случаях, падение артериального давления, шок, потеря сознания, то немедленно должны быть начаты лечебные мероприятия согласно ниже приведенным таблицам. Следует помнить, что действие антигистаминных препаратов после в/в введения наступает не сразу, а через определенный латентный период. Тяжелые реакции (отек легких, судороги, анафилактический шок) при использовании современных рентгено-контрастных препаратов встречаются очень редко и, в случае возникновения, требуют неотложной интенсивной терапии.

Всевозможные реакции на контрастные средства, наблюдаемые у пациента, должны быть зафиксированы в его истории болезни. Таким образом рентгенолог, планируя будущие исследования, будет заранее предупрежден о повышенной чувствительности больного к контрастным препаратам.

Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов

Крапивница

1. Немедленно прекратить введение контрастного вещества.
2. В большинстве случаев нет необходимости в лечении.
3. Принять внутрь или ввести в/м или в/в антигистаминный препарат: дифенгидрамин (димедрол) в количестве 25 - 50 мг.

При тяжелой крапивнице и склонности к распространению поражения подкожно вводят адреномиметик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца.

Отек Квинке и отек гортани

1. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) или, если падает артериальное давление, адреналин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости, инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.
2. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту). Если после этой терапии симптомы отека не проходят или продолжают нарастать, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.

Бронхоспазм

1. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту). Настроить мониторинг пациента: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления.
2. 2 - 3 ингаляции аэрозоля бетаадреномиметиков: metaproterenol (алупент), terbutaline (brethaire, бриканил) или albuterol (proventil, ventolin, сальбутамол). При необходимости ингаляции можно повторить. Если ингаляции неэффективны, следует использовать адреналин.
3. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1:1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3) мг или, если падает артериальное давление, адреналин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.

Альтернативная терапия:

Вводят в/в капельно aminophylline (эуфиллин) 6 мг/ кг массы тела в растворе 5 % глюкозы за 10-20 минут (ударная доза), затем 0,4 - 1 мг/кг/ч (если необходимо). Следует контролировать артериальное давление, т. к. возможно его значительное понижение.

Если бронхоспазм купировать не удалось или насыщение крови кислородом крови ниже 88 %, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.

Падение артериального давления с тахикардией

1. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше, или поместить его в положение Тренделенбурга.
2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
3. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту).
4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора)

Если терапия неэффективна:

в/в медленно вводят адреналин (1 : 10.000) в объеме 1 мл (= 0,1 мг), если нет противопоказаний со стороны сердца). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг. Если давление поднять не удалось, следует вызвать бригаду реаниматологов.

Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов

Падение артериального давления с брадикардией(вагусная реакция)

1. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
2. Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше или поместить его в положение Тренделенбурга.
3. Ингаляция кислорода через маску (6 - 8 л в минуту).
4. Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора).
5. В/в медленно ввести 0,6 мг атропина. Если состояние пациента не улучшается, следует вернуться к пунктам 2 - 4.
6. Атропин можно вводить повторно, но общая доза не должна превышать 0,04 мг/кг массы тела взрослого пациента (2 - 3 мг).
7. Пациент покидает кабинет только после нормализации давления и частоты сердечных сокращений.

Повышение артериального давления

1. Ингаляция кислорода через маску (6 - 10 л в минуту)
2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
3. Нитроглицерин: таблетку 0,4 мг под язык (можно повторить 3 раза) или в виде мази (выдавить из тюбика полоску длиной 1 дюйм (~ 2,54 см) и втереть в кожу).
4. Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
5. Если у больного имеется феохромоцитома, необходимо в/в ввести 5 мг фентоламина.

Эпилептический припадок или судороги

1. Ингаляция кислорода через маску (6 - 10 л в минуту)
2. Необходимо в/в ввести 5 мг диазепама (valium) (дозу можно увеличить) или мидазолама (versed) 0,5 - 1 мг.
3. Если требуется более продолжительный эффект, следует проконсультироваться у специалистов (обычно применяют в/в капельное введение фенитоина (dilantin) - 15 - 18 мг/кг со скоростью 50 мг/ мин).
4. Мониторинг пациента, особенно следует следить за показателем насыщения крови кислородом в связи с возможным угнетением дыхания вследствие применения бензодиазепинов.
5. Если возникла необходимость интубации пациента, следует вызвать бригаду реаниматологов.

Отек легких

1. Приподнять туловище, наложить венозные жгуты.
2. Ингаляция кислорода через маску (6 - 10 л в минуту)
3. В/в медленно ввести диуретик: фуросемид (lasix) 20 - 40 мг.
4. Можно в/в ввести морфин (1 - 3 мг).
5. Перевести пациента в палату интенсивной терапии.
6. При необходимости использовать кортикостероиды.

Тиреотоксический криз

К счастью, при применении современных неионных йод-содержащих препаратов это осложнение встречается очень редко. Пациентам, имеющим в анамнезе гипертиреоз, перед в/в введением KB следует блокировать функцию щитовидной железы тиреостатическим препаратом, например, перхлоратом. Также для уменьшения синтеза тироксина применяют мерказолил. В обоих случаях эффект от приема препаратов наступает примерно через неделю. Необходимо убедится в эффективности антитиреоидной терапии, для чего следует повторить исследование уровня гормонов щитовидной железы.

Если у пациента гипертиреоз протекает со стертой клинической картиной и вовремя нераспознан, введение йод-содержащих контрастных веществ может обострить заболевание и спровоцировать яркую клинику тиреотоксикоза. В этом случае у пациента появляются диарея, мышечная слабость, повышение температуры тела, увеличение потоотделения, признаки обезвоживания, немотивированный страх и тревога, и обязательно тахикардия. Основная проблема в этой ситуации - длительный латентный период перед ярким проявлением тиреотоксического криза.

Отсроченный йодиндуцированный гипертиреоз развивается у части пациентов с латентным гипертиреозом или страдающих другой патологией щитовидной железы (особенно проживающих в местности, обедненной йодом) спустя 4 - 6 недель после в/в введения контрастного вещества, причем вне зависимости от ионности и осмолярности контрастного препарата. Специального лечения при этом не требуется, и симптомы проходят самостоятельно через определенный промежуток времени.

К пациентам, страдающим раком щитовидной железы, при необходимости внутрисосудистого или перорального применения йодсодержащего контрастного препарата (ионного или неионного) следует подходить особенно тщательно. Это связано с тем, что через неделю после введения йодсодержащего контрастного вещества поглощение щитовидной железой I - 131 снижается в среднем на 50 % и восстанавливается спустя несколько недель. Поэтому, если запланировано лечение с применением радиоактивного йода, введение йодсодержащих контрастных препаратов (в/в или внутрь) с диагностической целью может быть противопоказано. В этом случае потребуется дополнительная консультация с лечащим врачом, назначившим исследование с применением контрастного вещества.