Понос после еды

«Понос после еды» (постпрандиальная диарея) - это эпизоды жидкого стула, возникающие вскоре после приёма пищи. Такой стул может быть разовым (на фоне пищевой инфекции или пищевой непереносимости) либо повторяться неделями и месяцами - тогда чаще речь идёт о функциональных расстройствах (например, синдроме раздражённого кишечника с преобладанием диареи), мальабсорбции (непереносимость лактозы/фруктозы), желчнокислотной диарее, синдроме избыточного бактериального роста, последствиях операций на желудке/желчном пузыре или панкреатической недостаточности. Подход к пациенту строится по алгоритмам хронической диареи с ранним исключением воспалительных причин и целиакии. American Gastroenterological Association

Ключевая идея последних лет - минимально достаточная, но точная лабораторная верификация: фекальный кальпротектин/лактоферрин и С-реактивный белок помогают исключить воспалительные заболевания кишечника на старте; сывороточные тесты на целиакию рекомендуют всем с хронической диареей; при подозрении на желчнокислотную диарею используют специфические методы (SeHCAT, сывороточный C4, FGF19) или - где тесты недоступны - диагностическую пробу секвестрантами желчных кислот. Эти шаги позволяют быстро отделить функциональные расстройства от органической патологии. NICE

«Красные флажки»: когда нужна срочная очная помощь

Немедленно обращайтесь к врачу при крови в стуле, лихорадке, выраженном обезвоживании, ночных пробуждениях из-за диареи, непреднамеренной потере массы тела, анемии, сильной постоянной боли, возрасте старше порогового для первичной колоноскопии, иммунодефицитах, а также при недавнем приёме антибиотиков (риск Clostridioides difficile). Эти признаки повышают вероятность воспаления, инфекции, микроскопического колита, опухоли или острого хирургического процесса и требуют быстрой диагностики. gut.bmj.com

Частые причины постпрандиальной диареи

1) Функциональные расстройства: синдром раздражённого кишечника с преобладанием диареи (IBS-D)

IBS-D - одна из самых распространённых причин «поноса после еды». Для него характерны рецидивирующая боль в животе, связанная с дефекацией, ургентные позывы, учащение стула после приёма пищи. Рекомендуется ранний скрининг на воспаление (фекальный кальпротектин/лактоферрин, С-реактивный белок) и целиакию, чтобы не пропустить органическую патологию. При отсутствии «флажков» допустима ограниченная первичная тактика: краткий курс диеты с низким содержанием ферментируемых углеводов (low-FODMAP) под контролем специалиста, симптоматические средства (лоперамид эпизодически), а по показаниям - рифаксимин, элуксадолин, трициклические антидепрессанты в низких дозах. webfiles.gi.org

2) Желчнокислотная диарея (в т. ч. после холецистэктомии)

Избыточный приток желчных кислот в толстую кишку усиливает секрецию жидкости и моторику, провоцируя позывы вскоре после еды. Классические ситуации: воспаление/резекция терминального илеума, состояние после удаления желчного пузыря, идиопатическая желчнокислотная диарея. «Золотой стандарт» диагностики в странах, где доступен, - тест SeHCAT; альтернативы - сывороточный маркёр C4 и FGF19, либо, при недоступности тестов, пробная терапия секвестрантами желчных кислот (холестирамин/колесевелам). Эффективность секвестрантов при подтверждённой желчнокислотной диарее высока по данным обзоров и рекомендаций. gut.bmj.com

3) Непереносимость углеводов и FODMAP-триггеры

Дефицит лактазы (молочный сахар), чувствительность к фруктозе, избыток сахарных спиртов (сорбитол, маннитол, ксилит) часто проявляются постпрандиальной диареей, газообразованием и урчанием. Диагностика - элиминационные пробы с последующим контролируемым возвратом продукта или водородные/водород-метановые дыхательные тесты при соблюдении стандартизированной подготовки. В реальной практике корректная короткая элиминация, а затем «реинтродукция» - надёжный способ подтвердить значимость триггера. NCBI

4) Синдром избыточного бактериального роста (SIBO)

Избыточная колонизация тонкой кишки микробами ведёт к ферментации углеводов с образованием газа, ускорению транзита и постпрандиальной диарее. Риск выше при нарушениях моторики, анатомических «петлях» после операций, системных заболеваниях. Диагностика - дыхательные тесты (глюкоза/лактулоза) при соблюдении протокола; лечение - антибиотики при доказанном и симптомном SIBO плюс коррекция факторов риска. PubMed

5) Состояния после операций на желудке: «дампинг-синдром» и постбариатрическая гипогликемия

После гастрэктомии/бариатрии ускоренное опорожнение желудка вызывает приток гиперосмолярного химуса в тонкую кишку → резкие вегетативные симптомы и диарею вскоре после еды. Базис - диетические меры (дробное питание, меньше быстроусвояемых углеводов, больше белка/растворимой клетчатки); при «позднем» дампинге помогает акарбоза; при резистентности - аналоги соматостатина. Nature

6) Экзокринная недостаточность поджелудочной железы и мальабсорбция жиров

Недостаток панкреатических ферментов даёт жирный, блестящий, трудно смываемый стул и урчание/понос после жирной еды. Подход включает подтверждение и ферментозаместительную терапию (панкреатические ферменты с едой). (Подробные современные рекомендации по ЭПН - в профильных гайдах ACG/ESGE; здесь ограничимся упоминанием как важного дифференциала.) PMC

7) Инфекции и лекарственные причины

Острые пищевые токсикоинфекции часто стартуют диареей в течение часов после сомнительной еды и сопровождаются схваткообразной болью, тошнотой, иногда температурой; лечение - регидратация, при тяжёлом течении - обследование и этиотропия. Из лекарств типично провоцируют диарею метформин, магний-содержащие добавки, ингибиторы протонной помпы, антибиотики (включая риск C. difficile), сахарные спирты в безсахарных «сладостях». В затяжных случаях нужна ревизия назначений. gut.bmj.com

Диагностика: пошаговый маршрут (что реально помогает)

В отсутствии «флажков» - короткая и прицельная стартовая оценка:

1. Базовые тесты: фекальный кальпротектин (или лактоферрин) и С-реактивный белок для исключения воспаления; серология на целиакию всем с хронической диареей. Это экономит время и снижает риск пропустить значимую органику. aga-cms-assets.s3.amazonaws.com
2. Если подозрение на желчнокислотную диарею (понос вскоре после еды, после холецистэктомии/болезней илеума): SeHCAT (где доступен) либо альтернативы - сывороточный C4/FGF19; при недоступности - пробная терапия секвестрантами желчных кислот. NICE
3. Если выраженная связь с молоком/фруктозой или сахарными спиртами: 2-4-недельная элиминационная проба с последующей контролируемой «реинтродукцией»; при необходимости - стандартизованные дыхательные тесты с правильной подготовкой. NCBI
4. Если подозрение на SIBO (вздутие, урчание, диарея после углеводов, факторы риска): дыхательные тесты и, при подтверждении и наличии симптомов, целевая антибиотикотерапия с устранением причин. PubMed
5. Если есть жирный/объёмный стул после жирной пищи, снижение веса, дефициты: обследование на экзокринную недостаточность поджелудочной железы и назначение ферментов по показаниям. (Кратко упомянуто выше.) PMC

Ориентировочная таблица интерпретации ключевых тестов

Основание для таблицы и порогов - методички AGA/BSG (хроническая диарея), ACG (IBS; целиакия), NICE/BSG по SeHCAT и публикации по маркёрам желчных кислот. American Gastroenterological Association

Лечение: что реально работает (по доказательствам)

Общие принципы

При любой диарее первична регидратация (пероральные растворы электролитов дробно, особенно у детей и пожилых). Далее - лечение установленной причины плюс симптом-контроль (например, лоперамид эпизодически; при IBS-D можно 30-60 минут до провоцирующего приёма пищи, чтобы ослабить ургентность). Важна ограниченная по времени диетотерапия с последующим расширением рациона под контролем специалиста (чтобы не «застрять» на чрезмерных ограничениях). webfiles.gi.org

При IBS-D

• Low-FODMAP (короткий курс с этапом «реинтродукции») + поведенческая поддержка.
• Рифаксимин, элуксадолин, низкие дозы трициклических антидепрессантов при сохранении симптомов; спазмолитики - ограниченно, по потребности. Роль секвестрантов желчных кислот при «глобальных симптомах IBS-D» ограничена (условная рекомендация против) - но они уместны при документированной желчнокислотной диарее или правдоподобном фенотипе. webfiles.gi.org

При желчнокислотной диарее

• Секвестранты желчных кислот (холестирамин, колесевелам, колестипол) - высокая вероятность ответа при подтверждённом диагнозе или чётком клиническом фенотипе (включая постхолецистэктомическое состояние). Подбор дозы индивидуален; важно разводить по времени с другими лекарствами из-за возможного снижения их всасывания. DLD Journal Online

При непереносимости углеводов

• Элиминация триггера на 2-4 недели с последующим контролируемым возвратом (чтобы определить переносимую «дозу»). Для лактозы пригодны безлактозные альтернативы или лактазные ферменты при эпизодическом употреблении молочных продуктов. Mayo Clinic

При SIBO

• Антибиотики по ACG (например, рифаксимин) у симптомных и подтверждённых пациентов + устранение причины (улучшение моторики, коррекция анатомических проблем, рационализация антисекреторной терапии). Повторные «эмпирические» курсы без подтверждения - нежелательны. PubMed

После операций на желудке («дампинг»)

• Диета (частые небольшие приёмы, меньше простых сахаров, больше белка/растворимой клетчатки, жидкость - между, а не во время еды).
• При «позднем» дампинге - акарбоза; при неэффективности - аналоги соматостатина под наблюдением. Nature

Что можно сделать самостоятельно (если нет «флажков»)

• Ведите двухнедельный дневник: что и когда едите, через сколько минут начинается позыв, каков характер стула. Это быстро выявляет триггеры (жирные блюда, молоко, фруктоза, безсахарные «жвачки» и конфеты на сорбитоле/ксилите).
• Если диарея строго после молока/мороженого - попробуйте 2 недели без лактозы с последующим контролируемым возвратом.
• Если симптомы усиливаются после жирного и у вас удалён желчный пузырь - обсудите с врачом желчнокислотную диарею и целесообразность пробы секвестрантов.
• При IBS-подобной картине разумна короткая low-FODMAP-фаза с обязательной «реинтродукцией» под контролем диетолога.
• Лоперамид можно разово перед «проблемными» приёмами пищи (если нет крови/лихорадки); не применять при подозрении на инвазивную инфекцию.

Частые вопросы

• Нужно ли всем делать колоноскопию?

Нет. При отсутствии «флажков» и при типичной функциональной картине стартуют с неинвазивного скрининга (кальпротектин, С-реактивный белок, целиакия) и только затем решают вопрос об эндоскопии. American Gastroenterological Association

• Если SeHCAT недоступен - как подтвердить желчнокислотную диарею?

Используют сывороточный C4/FGF19 и/или диагностическую пробу секвестрантами под контролем врача. gastrojournal.org

• Low-FODMAP - это навсегда?

Нет. Это трёхэтапная методика: краткое ограничение → поэтапная «реинтродукция» → индивидуализация рациона; длительные жёсткие запреты без нужды не рекомендуются. webfiles.gi.org