Причины стоматита

Стоматит - это не одно заболевание, а общий «зонт» для множества состояний, при которых воспаляется слизистая оболочка рта. У одних это одиночная болезненная язвочка после прикусывания щеки, у других - множественные афты на фоне стресса, у третьих - белые налёты и жжение из-за кандидоза или сухости во рту. Понять, почему возник стоматит, важнее, чем просто убрать симптомы: от причины зависят и лечение, и профилактика рецидивов.

Источники воспаления условно делят на несколько групп. Инфекционные - вирус простого герпеса, грибы рода Candida и реже бактерии - дают типичные клинические картины и требуют адресной терапии. Неинфекционные - механическая травма, химические раздражители, аллергический контактный ответ на ароматизаторы в пастах и продуктах (вроде корицы), а также лекарственно-индуцированные поражения (например, мукозит при онколечении). Отдельный пласт - рецидивирующий афтозный стоматит, где роль играют дефициты железа/витамина B12/фолатов, стресс, пасты с SLS и наследственная предрасположенность.

Есть и системные «фоны», которые делают слизистую уязвимой: сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, иммунодефициты, синдром сухого рта (в том числе из-за лекарств). В таких случаях местные меры помогают меньше, пока не скорректированы базовые факторы. Поэтому грамотная диагностика начинается с простого опросника: что предшествовало высыпаниям, чем вы пользуетесь, какие лекарства принимаете, нет ли сопутствующих симптомов со стороны ЖКТ или кожи.

В статье мы разберём каждую группу причин на понятных примерах: как их распознать, какие признаки указывают на «свой» триггер, какие анализы и обследования действительно нужны, а какие - нет. Отдельно отметим ситуации, когда самолечение опасно и требуется срочный осмотр: высокая температура, нарастающий отёк, тризм, незаживающие язвы старше 2-3 недель или язвы, сочетающиеся с глазными и кожными симптомами. Цель - помочь вам быстро найти именно вашу причину стоматита и получить работающий план действий.

Инфекционные причины: вирусы, грибы и «соседи» по микробиому

На первом месте среди инфекционных причин - вирус простого герпеса типа 1. Первичная инфекция у детей часто проявляется как герпетический гингивостоматит с лихорадкой, болезненными эрозиями и выраженной гиперсаливацией. Источник - контакт со слюной/высыпаниями; у иммунокомпетентных болезнь обычно самоограничивается, терапия поддерживающая (обезболивание, регидратация), а противовирусные показаны группам риска. У взрослых возможны рецидивы («простуды» на губах) с вовлечением слизистой рта. [1]

Кандидозный стоматит (молочница) возникает при дисбиозе и снижении местного иммунного контроля. Типичные триггеры: недавний курс антибиотиков, ингаляционные/системные кортикостероиды, ксеростомия, протезы, диабет, ВИЧ-инфекция. У младенцев и пожилых риск выше. Клинически - творожистые налёты, жжение, дискомфорт при еде. Устранение факторов (полоскания после ингаляционных стероидов, коррекция протезов) часто так же важно, как и противогрибковая терапия. [2]

Ряд энтеровирусов (коксаки) вызывает герпангины и «рука-нога-рот»: мелкие болезненные афты на мягком нёбе/зеве у детей; это объясняет сезонные вспышки «стоматитов» в детских коллективах. Диагноз клинический, лечение в основном симптоматическое; антибиотики не показаны. (Ключевые источники по энтеровирусным поражениям обычно содержатся в педиатрических гайдах и обзорах; их упоминаю для полноты картины.)

Бактериальные причины стоматитов встречаются реже и обычно вторичны (например, присоединение микробной инфекции к травматической язве). Исключение - некротизирующие формы пародонтальных заболеваний при выраженной иммуносупрессии, но это отдельная группа состояний и не классический «стоматит». В любом случае, если воспаление сопровождается лихорадкой, тризмом, целлюлитом - это уже повод для неотложного осмотра и иной тактики. [3]

Травма и раздражители: механические, термические и химические повреждения

Самые частые «неинфекционные» стоматиты - травматические: случайный прикус щеки/языка, острые края зуба/пломбы, брекеты, протезы, твёрдая или очень горячая пища. Такие язвы одиночны, имеют чёткую причинно-следственную связь и заживают при исключении травмы. Если дефект не закрывается за 2-3 недели, показан контроль у стоматолога - это «красный флаг». (Практический ориентир: устранить травму важнее любых мазей.)

К «химическим ожогам» относят контакт с таблеткой ацетилсалициловой кислоты, крепкими спиртовыми ополаскивателями, отбеливателями, а также с концентрированными эфирными маслами, если их применяют неправильно. Клинически - побеление/эрозии слизистой, жжение; терапия - прекращение воздействия, симптоматическая защита.

Менее очевидный, но доказательный раздражитель - натрий лаурилсульфат (SLS) в пастах. У части людей он провоцирует или усиливает рецидивирующий афтозный стоматит (РАС); переход на SLS-free пасту снижает частоту/интенсивность язв у предрасположенных (по данным систематического обзора клинических исследований). [4]

Наконец, синдром сухого рта (лекарственная ксеростомия, Сjögren) усиливает травматизацию слизистой и замедляет заживление любых язв. В таких случаях даже малые микротравмы становятся «затяжными стоматитами», пока не будет восстановлено увлажнение и снижено трение (слюнозаменители, коррекция лекарств). (Обзорные источники по ксеростомии широко доступны в клинических базах; здесь укажу, что это модифицируемый фактор.)

Аллергические и контактные реакции: от корицы до акрилатов

Контактный стоматит - гиперчувствительность к вкусо-ароматическим добавкам и/или стоматологическим материалам. Наиболее известный триггер - корица (коричный альдегид): описаны серии случаев, где жвачки, конфеты или пасты с корицей вызывали диффузное покраснение, жжение, белёсые бляшки и болезненные эрозии; отмена продукта приводила к излечению. [5]

Помимо корицы, контактные реакции возможны на ментол/мяту, прополис, бензоаты, а также на смолы, акрилаты, металлы (вкл. никель) в протезах и брекет-системах. Американская академия оральной медицины подчёркивает ассоциации с ароматизаторами в средствах гигиены полости рта и пищевых продуктах. Диагноз клинический, подтверждается элиминацией/патч-тестами, лечение - исключение триггера. [6]

Часть «контактных стоматитов» маскируется под обычные рецидивирующие язвы. Подозревать аллергию стоит при стойкой локализации (например, всегда там, куда «ложится» полоска пасты/ополаскивателя), а также при связи со сменой продукта. Возврат симптомов при повторном контакте (re-challenge) - весомый аргумент в пользу диагноза.

Важно различать: контактная реакция - не инфекция. Она не требует антибиотиков и противовирусных; иногда достаточно замены пасты/ополаскивателя и краткого курса противовоспалительных средств по показаниям. Это частая зона «перелечения» - её стоит избегать.

Лекарственно-индуцированные и ятрогенные стоматиты

Оральный мукозит при химиолучевой терапии - отдельная, хорошо изученная нозология. Повреждение эпителия цитостатиками/излучением вызывает болезненные эрозии, невозможность нормально есть и пить, требует мультидисциплинарного ведения. Современные рекомендации MASCC/ISOO (2020) подробно описывают профилактику и лечение (от криотерапии до паллиативной помощи) и подчёркивают важность корректной оценки тяжести. [7]

Помимо онкопротоколов, стоматит/язвы могут провоцировать НПВП, бета-блокаторы, ИАПФ, метформин (чаще - лихеноидные поражения), метотрексат (эрозивный стоматит при передозировке/дефиците фолатов), никотиновая кислотa, бисфосфонаты (через остеонекроз челюстей с вторичными эрозиями) и др. Тактика - пересмотр терапии с лечащим врачом и симптоматическая поддержка. (Здесь суммарные доказательства распределены по множеству обзоров; ключевой принцип - узнавать лекарственную связь.)

К «ятрогенным» причинам относят и ингаляционные стероиды (через кандидоз), длительные курсы широких антибиотиков (дисбиоз → молочница). У пациентов с ВИЧ, иммунодефицитами или на иммуносупрессии риск кандидоза выше; рекомендации CDC подчёркивают роль иммунного статуса и лекарств в рисках. [8]

Наконец, лучевая терапия головы-шеи вызывает не только мукозит, но и ксеростомию, изменяя экосистему полости рта и предрасполагая к травматическим/кандидозным стоматитам уже после завершения лечения. Это объясняет хронический характер жалоб у части онкопациентов. [9]

Рецидивирующий афтозный стоматит (РАС): мультифакторные причины

РАС - самая частая форма «неинфекционного» стоматита, но единой причины нет: играет роль комбинация генетики, местных триггеров и системных факторов. Чётко показаны ассоциации с дефицитами гемиников (железо, витамин B12, фолаты), иногда - с дефицитом цинка и гипергомоцистеинемией. Коррекция выявленных дефицитов уменьшает частоту и выраженность язв у части пациентов. [10]

РАС чаще встречается у людей с целиакией и воспалительными заболеваниями кишечника; иногда именно «частые афты» становятся поводом для выявления системной патологии, особенно при сочетании с железодефицитом, потерей массы/диареей. Современные обзоры подчёркивают: при рефрактерном РАС разумно исключать целиакию/ВЗК и другие системные причины. [11]

К модифицируемым триггерам РАС относят стресс, микротравмы, SLS-содержащие пасты и даже резкое прекращение курения (у небольшой доли пациентов это провоцирует дебют/усиление РАС - вероятно, через изменение местного иммунного ответа и микробиоты). Эти факторы не «объясняют» все случаи, но их коррекция - часть базового плана. [12]

Наконец, РАС чаще встречается у людей с семейной предрасположенностью и рядом аутоиммунных/ауто-воспалительных синдромов. Это не значит, что язвы «аутоиммунные» у всех, но при частых, крупных, рубцующихся поражениях важно думать шире и привлекать смежных специалистов. Обзорные статьи (включая StatPearls) предлагают алгоритмы обследования на наличие сопутствующих системных нарушений. [13]

Системные и метаболические факторы: когда «стоматит» - симптом большой проблемы

Любой постоянный или нетипично тяжёлый стоматит - повод оценить общие факторы: анемии и дефициты (Fe, B12, фолаты), эндокринные состояния (диабет), нарушения всасывания (целиакия, ВЗК), иммунодефициты (вкл. ВИЧ). Для кандидозного стоматита списки рисков CDC и учебники подчёркивают связь с иммунитетом, антибиотиками, стероидной терапией и гипергликемией. [14]

Синдром сухого рта (лекарственная ксеростомия, Сjögren) усиливает травматизацию и кандидоз; компенсация слюны и бережная гигиена часто уменьшают «бесконечные стоматиты». В онкологии мукозит и ксеростомия могут сочетаться и требовать параллельного ведения по гайдам MASCC/ISOO. [15]

У детей стоматит нередко связан с первичной вирусной инфекцией HSV-1 (герпетический гингивостоматит) или энтеровирусами; у младенцев и иммунокомпрометированных - с кандидозом. Знание типичных возрастных «пиков» помогает не перегружать ребёнка анализами и не назначать ненужные антибиотики. [16]

Важно помнить: «стоматит» - симптом, а не диагноз сам по себе. Если язвы повторяются, крупные, оставляют рубцы, сопровождаются лихорадкой/узловатой эритемой/конъюнктивитом - нужно исключать болезнь Бехчета и другие системные нозологии в связке с ревматологом/гастроэнтерологом. (Для краткости ограничусь напоминанием; дальнейшие ссылки выходят за рамки «причин» как таковых.)

Что чаще всего стоит за стоматитом