Причины увеличения лимфатических узлов

Увеличение лимфатических узлов одной группы называют локальной (регионарной) лимфаденопатией, увеличение лимфатических узлов двух и более групп - полиаденопатией или генерализованной лимфаденопатией.

Различают острую (до 3 мес), затяжную (до 6 мес) и хроническую (персистирующую) лимфаденопатию (свыше 6 мес).

При инфекционных болезнях чаще развивается лимфаденит - воспаление лимфатических узлов, обычно ближайших к месту проникновения возбудителя; при этом характер воспалительного процесса в лимфатических узлов может быть различным (серозное, серозно-геморрагическое, гнойное воспаление). Лимфаденит может сочетаться с первичным аффектом или полиаденопатией (при туляремии, чуме, листериозе, сифилисе, доброкачественном лимфоретикулёзе, кори, краснухе, токсоплазмозе).

Лимфадениты характерны для туляремии, чумы, иерсиниозов, сибирской язвы, скарлатины, рожи, ангины, листериоза, стафилококковой и стрептококковой гнойной инфекции, дифтерии, иксодового клещевого боррелиоза, содоку, клещевого сыпного североазиатского тифа, герпетической инфекции, ящура, коровьей оспы.

Острые и (реже) хронические лимфадениты могут сопровождаться нагноением и некрозом поражённых лимфатических узлов (гнойная стрептококковая и стафилококковая инфекция, скарлатина, ангина, доброкачественный лимфоретикулёз, чума, туляремия). Исходом может быть полное рассасывание лимфатических узлов или его склерозирование.

Нередко воспалительный процесс в лимфатических узлах носит специфический характер. При этом гистологическое исследование биоптата или постмортальное исследование позволяют обнаружить специфические гранулёмы (бруцеллёз, доброкачественный лимфоретикулёз, псевдотуберкулёз, листериоз, туляремия, туберкулёз, сифилис и др.).

Туляремия (её бубонные формы, в том числе язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная) - один из самых демонстративных представителей группы болезней с локальной лимфаденопатией. Бубон, чаще паховый, подмышечный, шейный, обычно формируется в лимфатических узлах, ближайших к месту проникновения возбудителя, и сочетается с общеинфекционным синдромом - лихорадкой, умеренной интоксикацией, а также с местными изменениями (первичным аффектом) - небольшой безболезненной язвочкой на коже в месте укуса насекомого, либо односторонним конъюнктивитом, либо тонзиллитом (односторонним, язвенно-некротическим или плёнчатым). Величина туляремийного бубона - 3-5 см в диаметре, но может быть и больше (до 10 см); он характеризуется чёткими контурами, отсутствием периаденита, подвижностью, незначительной болезненностью при пальпации. Кожа над бубоном вначале не изменена, но при отсутствии адекватной антибиотикотерапии через 3-4 нед возможно нагноение бубона (тогда кожа краснеет, лимфатический узел с ней спаивается, становится болезненным, появляется флюктуация), его самопроизвольное вскрытие с образованием свища. При склерозировании бубона увеличение лимфатических узлов сохраняется длительно после выздоровления. Один из вариантов эволюции бубона - рассасывание, происходящее медленно, на протяжении нескольких месяцев.

Доброкачественный лимфоретикулёз (болезнь кошачьих царапин, фелиноз) может быть причиной лимфаденита, особенно у детей и подростков. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (контакт с кошками, их царапины и укусы), обнаружении на месте царапины первичного аффекта в виде папулы-везикулы-пустулы, увеличении диаметра регионарного лимфатического узла до 2,5-4,0 см и более, повышении температуры тела. Лимфатические узлы плотноэластической консистенции, малоподвижный вследствие периаденита, умеренно болезненный при пальпации, кожа над ним гиперемирована, окружающие ткани отёчны. Возможно развитие лимфаденита не только регионарного (например, локтевого) лимфатического узла, но и последующих за ним по току лимфы (например, подмышечных); иногда увеличивается не один, а несколько лимфатических узлов одной или соседних групп. Через 2-4 нед лимфатические узлы могут нагнаиваться, образуются фистулы и выделяется гной. Процесс склонен к затяжному рецидивирующему течению, лихорадка, интоксикация, лимфаденит могут сохраняться нескольких месяцев.

Болезнь от укуса крыс (содоку). В месте укуса появляется припухлость, гиперемия кожи, болезненность и увеличение регионарного или группы лимфатических узлов, которые плотны на ощупь, спаяны между собой и с окружающими тканями. От области укуса, где могут образовываться язвы, очаги некроза, до увеличенных лимфатических узлов заметна отёчная красная полоса - лимфангит. В биоптате увеличенного лимфатического узла обнаруживают гиперплазию лимфоидной ткани, мелкоклеточную инфильтрацию. Возбудитель может быть выделен при посеве пунктата лимфатических узлов.

На практике нередко возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики между гнойным «банальным» лимфаденитом и специфическими лимфаденитами при туляремии, а также при чуме. Следует учитывать, что неспецифический гнойный лимфаденит чаще вторичен, а первичным гнойным очагом могут быть фурункулы, инфицированная рана, абсцесс, панариций, мастит и др. Нередко обнаруживают лимфангит от первичного очага к регионарному лимфатическому узлу, который обычно значительно увеличен, болезнен, кожа над ним гиперемирована. Лихорадка, интоксикация возникают одновременно с лимфаденитом или позже, а не предшествуют ему. В гемограмме определяют нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. При посеве гноя, полученного во время пункции лимфатического узла, выделяют стрептококк или стафилококк.

Сравнительная характеристика гнойного лимфаденита и бубона при чуме, туляремии

При инфекционном мононуклеозе, вызванном ЭБВ, возникает симметричное увеличение прежде всего заднешеиных и поднижнечелюстных лимфатических узлов, в меньшей степени и реже - подмышечных и паховых. Обычно лимфатические узлы увеличиваются группами, реже - по одному, размер их может варьировать от 0.5 до 5 см. При пальпации лимфатические узлы плотноватые, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, безболезненны или слегка болезненны, окраска кожи над ними не изменена. Иногда вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее видна пастозность подкожной клетчатки. Для инфекционного мононуклеоза характерно несоответствие между степенью увеличения лимфатических узлов и выраженностью изменений в ротоглотке: миндалины могут быть значительно увеличены, отёчны, покрыты сплошным плотным налётом, выходящим за их границы. Размеры лимфатических узлов при этом незначительно превышают обычные. И наоборот, тонзиллит может быть катаральным, а шейные лимфатические узлы достигают больших размеров, иногда образуют сплошной конгломерат. Как правило, шейные лимфатические узлы при инфекционном мононуклеозе чётко контурируются и хорошо видны при повороте головы. У некоторых больных лимфаденопатия достигает такой степени, что изменяется конфигурация шеи - так называемая бычья шея. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает.

Лимфаденопатия - одно из клинических проявлений ВИЧ-инфекции. В стадии острой ВИЧ-инфекции обычно увеличиваются затылочные и заднешейные лимфатические узлы, позднее - поднижнечелюстные, подмышечные и паховые. Лимфатические узлы безболезненны, мягковато-эластической консистенции, размером 1-3 см в диаметре, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Одновременно с лимфаденопатией наблюдают лихорадку, нередко фарингит и/или тонзиллит, увеличение печени, иногда и селезёнки. Описанный симптомокомплекс чрезвычайно сходен с инфекционным мононуклеозом и поэтому носит название «мононуклеозоподобный синдром». Продолжительность полиаденопатии. возникшей в стадии острой ВИЧ-инфекции, чаще всего составляет 2-4 нед. При прогрессировании заболевания лимфаденопатия сохраняется или появляется впервые, и в дальнейшем на протяжении нескольких месяцев/лет генерализованная лимфаденопатия может быть единственным клиническим маркёром ВИЧ-инфекции или сочетаться с другими её проявлениями.

Присоединение оппортунистических инфекций сопровождается уплотнением лимфатических узлов, консистенция их становится плотноватоэластической, локализация и размеры лимфатических узлов зависят от конкретных вторичных заболеваний. В терминальной стадии ВИЧ-инфекции размеры лимфатических узлов заметно уменьшаются, некоторые ранее увеличенные вовсе перестают пальпироваться. Таким образом, и размеры, и консистенция лимфатических узлов, равно как длительность и локализация лимфаденопатии, могут быть при ВИЧ-инфекции самыми разнообразными, что обусловливает необходимость лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию всех пациентов с лимфаденопатией неустановленной этиологии.

Краснуха - одна из наиболее значимых инфекций, характеризующихся периферической лимфаденопатией. Уже в продромальном периоде, ещё до появления каких-либо других клинических симптомов, увеличиваются затылочные, заушные и задне-шейные лимфатические узлы, при этом они становятся плотноватыми и болезненными при пальпации. Увеличение лимфатические узлы - патогномоничный симптом краснухи, он может быть столь выраженным, что его можно определить визуально.

При кори увеличиваются те же группы лимфатических узлов, что и при краснухе, однако они безболезненны при пальпации. Лимфаденопатия - не ведущий симптом кори, сочетается с более яркими проявлениями этой болезни, в том числе с выраженным катаральным синдромом, пятнами Бельского-Филатова-Коплика на слизистой оболочке ротовой полости, обильной пятнисто-папулёзной экзантемой, появляющейся и исчезающей поэтапно, оставляющей после себя пигментацию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]