Применение гемотрансфузии и кровезамещающих растворов

При выведении женщин из критических состояний, связанных с кровопотерей, травмой и инфекционным поражением половых органов, используется большое разнообразие инфузионных средств, оказывающих направленное действие на нарушенные механизмы кровообращения и тканевого обмена. Чтобы использовать их с максимальным эффектом, практический врач должен иметь представление о качественной характеристике важнейших инфузионных сред, о необходимом количестве их вливания при различных ситуациях и о рациональном соотношении вводимых препаратов.

Характеристика основных инфузионных сред.

Консервированная донорская кровь в настоящее время не считается единственным или основным средством лечения критических состояний в гинекологической практике, однако как сама кровь, так и ее компоненты занимают определенное место в комплексе инфузионной терапии экстремальных состояний. Гемотрансфузия не только способствует восполнению ОЦК, но и приводит к восстановлению количества эритроцитов, являющихся пока единственном средством транспорта кислорода. Проблема создания кровезаменителей, выполняющих функцию переноса к тканям кислорода и удаления углекислоты, еще не вышла за рамки лабораторий. Интенсивные разработки ведутся по трем направлениям: создание соединений, содержащих металлы (кобальт, железо и т. д.), получение полимерных модификаций молекулы гемоглобина и эмульсий фторорганических соединений. Однако в настоящее время практический врач пока еще располагает единственной средой, выполняющей газотранспортную функцию - донорской кровью или ее компонентами (эритроцитная масса).

Донорская кровь является также единственной средой, содержащей полноценные белки плазмы.

Гемотрансфузия - чрезвычайно ответственная операция, которую необходимо проводить по строгим показаниям и с соблюдением всех правил и инструкций, ибо консервация и особенно длительные сроки хранения донорской крови приводят к тому, что она теряет некоторые положительные свойства и приобретает нежелательные качества. Уже в первые дни хранения разрушаются витамины и гормоны. За счет разрушения прокоагулянтов и повышения фибринолитической активности снижается коагуляционная способность крови. За счет потери фосфорорганических соединений, приводящей к повышению сродства гемоглобина к кислороду и затруднению его отдачи, понижается способность эритроцитов переносить кислород.

По мере хранения консервированной крови происходят снижение рН (к 10-му дню до 6,0) и увеличение содержания калия (к 10-му дню до 8 ммоль/л). Необходимость сохранения крови при температуре + 4 °С требует ее согревания перед трансфузией до 37 °С. В противном случае организм реципиента вынужден расходовать весьма ощутимые энергетические ресурсы. Переливание больших количеств холодной крови может привести к опасной для миокарда гипотермии.

При гемотрансфузии остается актуальным риск заражения инфекционными заболеваниями, в том числе сывороточным гепатитом, сифилисом, малярией, СПИДом.

Несмотря на совместимость крови донора и реципиента по системам АВО и Rh-Hr, не исключается возможность развития гемотрансфузионных реакций по другим факторам эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов.

При переливании больших количеств крови (свыше 2500- 3000 мл за сутки) могут развиваться осложнения, описанные в литературе как синдром гомологичной крови, представляющий большую опасность для жизни больной. Эти осложнения обусловлены отрицательными свойствами метода консервации и хранения крови, а также иммунобиологическими факторами. Влияние низкой температуры консервированной крови, вливаемой в больших количествах; снижения рН; гиперкалиемии; гипокальциемии вследствие цитратной интоксикации; агрегации форменных элементов, микротромбоза и секвестрации крови, связанных с иммунологической несовместимостью доноров и реципиента и приводящих к гиповолемии, обусловливают развитие стойкой артериальной гипотонии, аритмии, тахикардии, фибрилляции желудочков и остановку сердца. Кроме нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, симптомокомплекс синдрома массивных гемотрансфузий складывается из проявлений печеночной, почечной, легочной недостаточности и нарушений свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Все сказанное затрудняет и делает небезопасными гемотрансфузии, особенно производимые в больших количествах. Действие отрицательных свойств крови необходимо свести к минимуму путем соблюдения следующих правил:

1. Переливать кровь, одногруппную по системам АВО и Rh-фактору.
2. Для выведения женщин из критического состояния использовать кровь или ее компоненты не позднее 3-го дня хранения.
3. Стремиться подогревать кровь до 37 °С.
4. На каждые 500 мл донорской крови вводить 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, 25 мл 4 % раствора натрия бикарбоната, 2 мл 1 % раствора викасола, 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 100 мл 20 % раствора глюкозы и 5 ЕД инсулина.
5. Трансфузию крови сочетать с вливанием кровезаменителей в режиме управляемой гемодилюции, не превышающей 30 % ОЦК.

В трансфузиологии, помимо консервированной крови, находит применение свежецитратная и нестабилизированная «теплая» кровь донора. Такая кровь сохраняет все основные биологические свойства крови, поэтому трансфузия свежецитратной крови незаменима при коагулопатических и септических состояниях. Более широкое применение подобной крови ограничивается ввиду повышения опасности передачи инфекции от донора реципиенту, а также организационными трудностями, связанными с необходимостью держать наготове большое число доноров.

Компоненты и препараты крови. Эритроцитная масса представляет собой основной компонент цельной крови, который остается после отделения плазмы. По сравнению с обычной консервированной кровью она содержит в 1,5-2 раза больше эритроцитов; гематокритный показатель эритроцитной массы составляет 0,6-0,7. Трансфузия эритроцитной массы предпочтительнее цельной донорской крови, так как при этом снижается число осложнений, обусловленных иммунологическими причинами. При выведении больной из критического состояния эритроцитную массу рекомендуется разбавлять реологически активными плазмозаменителями (например» реополиглюкином) в соотношении 1:2 или 1-3. 86

Эритроцитная взвесь представляет собой эритроцитную массу, полностью освобожденную от плазмы и взвешенную в желатине, реополиглюкине или глюкозе с натрия цитратом. Эритроцитная взвесь эффективна при лечении геморрагического шока, дает значительное снижение посттрансфузионных осложнений.

Представляется перспективным использование в ургентной гинекологии замороженных эритроцитов. Криоконсервирование сохраняет физиологические свойства эритроцитов. Переливание даже больших количеств замороженных эритроцитов не приводит к развитию синдрома гомологичной крови или массивных гемотрансфузий. Значительно снижается опасность заражения вирусным гепатитом В.

Плазма - второй компонент крови, в ее состав входят: вода - 90%, белки - 8%, органические и неорганические вещества - 2 %, а также биологически активные вещества. Нативная плазма применяется при состояниях, сопровождающихся гипо- и диспротеинемиями, интоксикацией, гиповолемией, коагулопатиями. Суточная доза 250-750 мл. Сухая лиофилизированная плазма обладает всеми свойствами нативной плазмы. Концентрированные растворы сухой плазмы содержат значительное количество прокоагулянтов, поэтому могут использоваться при острых нарушениях свертывания крови. Вводится от 250 до 750 мл.

Тромбоцитная масса - третий компонент крови - это взвесь тромбоцитов в плазме. Применяется для остановки кровотечения, связанного с тромбоцитопенией.

К препаратам, изготовляемым из донорской крови, относятся альбумин, протеин и эригем.

Раствор альбумина имеет высокую коллоидно-осмотическую активность, благодаря чему способствует перемещению жидкости из интерстициального во внутрисосудистое пространство. Альбумин длительное время удерживается в кровеносном русле и является ценным энергетическим запасом для организма. Эти положительные свойства альбумина сделали его одной из самых употребительных инфузиониых сред. 5 %, 10 % и 20 % растворы альбумина в количестве 200- 400 мл применяются для ликвидации острой и хронической гиповолемии, для коррекции гипо- и диспротеинемий, для целей детоксикации.

Протеин представляет собой 4,3-4,8 % раствор белков донорской крови, из которых на долю альбумина приходится 80-85%, альфа- и бета-глобулинов - 15-20%. Протеин по своей коллоидно-осмотической активности близок к нативной плазме и применяется для ликвидации гиповолемии. Примерная доза - 250-500 мл.

Эригем - 3 % раствор гемоглобина в 5 % растворе глюкозы; его готовят из гемолизированных эритроцитов. Эригем относится к плазмозаменителям гемодинамического действия, поэтому находит применение при кровопотерях. Средняя доза - 250-500 мл.

В распоряжении практического врача находится большой арсенал кровезаменителей, которые делятся на коллоидные и кристаллоидные растворы.

К коллоидным растворам относятся производные декстрана. Отечественными препаратами этого ряда являются низкомолекулярный реополиглюкин и среднемолекулярный полиглюкин. Эти препараты служат ценными заменителями плазмы, быстро повышают ОЦК. улучшают реологические свойства крови, ликвидируют стаз и агрегацию форменных элементов крови, улучшают периферический кровоток и приводят к редепонированию крови. Кроме того, полиглюкин обладает детоксикационными свойствами. Средняя доза полиглюкина и реополиглюкина - 500-1000 мл.

К производным декстрана относятся также рондекс, реополиглюкин с глюкозой, реоглюман, полифер.

Рондекс - 6 % раствор среднемолекулярного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Хорошо восстанавливает ОЦК. Показания к применению те же, что у полиглюкина.

Реополиглюкин с глюкозой представляет собой 10 % раствор низкомолекулярного декстрана с добавлением глюкозы. Препарат уменьшает вязкость крови, улучшает ее реологические свойства, способствует восстановлению микроциркуляции, предупреждает агрегацию форменных элементов. Средняя доза - 400-800 мл. Следует помнить, что 100 мл кровезаменителя содержат 5 г глюкозы, поэтому при введении значительных количеств препарата необходимо добавлять адекватные дозы инсулина.

Реоглюман - 10 % раствор декстрана с добавлением 5 % маннита в изотоническом растворе натрия хлорида. Кровезаменитель обладает полифункциональным свойством: уменьшает вязкость.крови, способствует восстановлению микроциркуляции, предотвращает и ликвидирует агрегацию форменных элементов крови, обладает детоксикационными, диуретическими и гемодинамическими свойствами. Препарат не следует вводить при чрезмерной гемодилюции (показатель гематокрита ниже 0,25), при тромбоцитопении, при нарушении фильтрационной функции почек. Реоглюман вводят капельио: средняя доза - 400 мл, максимальная - 800 мл.

Полифер - кровезаменитель полифункционального действия: при его введении, наряду с увеличением ОЦК, происходит стимуляция гемопоэза. Средняя разовая доза - 400 мл, суточная - 1200 мл. Полифер выводится из организма в основном через почки.

Синтетическими коллоидными плазмозаменителями являются также производные поливинилпирролидона. В СССР производится высокоэффективный препарат подобного рода - гемодез. Препарат имеет низкую молекулярную массу, легко и быстро выводится почками, обладает хорошими реологическими и детоксикационными свойствами, способствует устранению метаболического ацидоза. Эти качества гемодеза используют при лечении гнойных воспалительных процессов половых органов, перитоните, сепсисе. Одномоментно можно вводить 300-450 мл раствора, через 12 ч инфузию можно повторить.

Находит свое место в терапии критических состояний в гинекологической практике полидез - 3 % раствор поливинилового низкомолекулярного спирта в изотоническом растворе натрия хлорида. Обладает выраженным детоксикационным свойством. Вводят внутривенно капельно. Разовая доза - до 400 мл.

Желатиноль (производное желатина) обладает кратковременным эффектом гемодилюции, снижает вязкость крови, легко элиминируется почками и оказывает детоксикационное действие. Широко используется в ургентной гинекологии для лечения всех видов шока и в комплексной терапии пельвиоперитонитов и перитонитов гинекологического происхождения. Средняя доза - 500-1000 мл.

Из кристаллоидных растворов клиническое применение находят изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингера-Локка, лактатный раствор Рингера (рингер-лактат), лактасол, гельвисол. Кристаллоидные растворы являются необходимым компонентом в терапии геморрагического шока. Только они могут ликвидировать дефицит внеклеточной жидкости, обусловленный ее перемещением вследствие как патофизиологических процессов при развитии шока, так и терапевтического применения осмотически и онкотически активных средств. Кристаллоидные растворы способны смешиваться с кровью в любых количествах, тем самым уменьшать вязкость крови и способствовать увеличению скорости кровотока. Кроме того, рингер-лактат и лактасол позволяют корригировать метаболический ацидоз. Кристаллоидные растворы с успехом применяют в комплексе с коллоидными средами и консервированной кровью.

Широкий выбор инфузионных сред, знание их характеристик дают возможность индивидуализировать применение и осуществлять рациональное сочетание препаратов в каждом конкретном случае. В практической гинекологии корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия помогает:

• восстанавливать объем циркулирующей плазмы (любые коллоидные и кристаллоидные растворы);
• восстанавливать объем циркулирующих эритроцитов (консервированная кровь, эритроцитная масса, эритроцитная взвесь);
• восстанавливать объем интерстициальной жидкости (кристаллоидные растворы);
• улучшать реологические свойства крови (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гемодез, кристаллоидные растворы) ;
• восстанавливать водно-электролитный состав крови (полиионные кристаллоидные растворы, раствор глюкозы с калия хлоридом);
• способствовать нормализации КОС крови (лактасол, рингер-лактат, гемодез, натрия бикарбонат);
• ликвидировать гипо- и диспротеинемию (сухая и нативная плазмы, альбумин, протеин);
• оптимизировать функцию почек (маннит, сорбит, гемодез, реополиглюкин, желатиноль);
• повышать энергетические ресурсы организма (альбумин, протеин, раствор глюкозы, жировые эмульсии);
• содействовать детоксикации организма (гемодез, плазма, альбумин, полиглюкин, желатиноль);
• восстанавливать нарушения гемокоагуляции (свежеконсервированная кровь, антигемофильная плазма, сухая плазма, альбумин).