Принципы электро- и лазерной хирургии

Использование электрохирургии в гистероскопии началось ещё в 70-е годы, когда применяли трубную каутеризацию с целью стерилизации. В гистероскопии высокочастотная электрохирургия обеспечивает гемостаз и рассечение тканей одновременно. Первое сообщение о электрокоагуляции при гистероскопии появилось в 1976 г., когда Neuwirth и Amin использовали модифицированный урологический резектоскоп для удаления субмукозного миоматозного узла.

Основное отличие электрохирургии от электрокаутеризации и эндотермии - прохождение высокочастотного тока через тело пациентки. В основе последних двух методов лежит контактный перенос тепловой энергии на ткань с любого нагретого проводника или тепловой единицы, не происходит направленного движения электронов через ткани, как при электрохирургии.

Механизм электрохирургического воздействия на ткани

Прохождение высокочастотного тока через ткани приводит к выделению тепловой энергии.

Выделение тепла происходит на участке электрической цепи, имеющей наименьший диаметр и, следовательно, наибольшую плотность тока. При этом действует тот же закон, что и при включении электрической лампочки. Тонкая вольфрамовая нить накаливания разогревается и выделяет световую энергию. В электрохирургии это происходит на участке цепи, имеющем меньший диаметр и большее сопротивление, т.е. в месте прикосновения электрода хирурга к тканям. Тепло не выделяется в зоне пластины пациента, так как большая величина её площади обусловливает рассеивание и низкую плотность энергии.

Чем меньше диаметр электрода, тем быстрее он нагревает прилегающие к электроду ткани вследствие меньшего их объёма. Поэтому резание наиболее эффективно и наименее травматично при использовании игольчатых электродов.

Существует два основных вида электро-хирургического воздействия на ткани: резание и коагуляция.

Для резания и коагуляции используют различные формы электрического тока. В режиме резания подают непрерывный переменный ток с низким напряжением. Детали механизма резания до конца не ясны. Вероятно, под воздействием тока происходит непрерывное движение ионов внутри клетки, что приводит к резкому повышению температуры и выпариванию внутриклеточной жидкости. Происходит взрыв, объём клетки мгновенно возрастает, оболочка лопается, ткани разрушаются. Мы воспринимаем этот процесс как резание. Освобождённые газы рассеивают теплоту, что предупреждает перегревание более глубоких слоев тканей. Поэтому ткани рассекаются с небольшой боковой температурной передачей и минимальной зоной некроза. Струп раневой поверхности при этом ничтожен. Из-за поверхностной коагуляции гемостатический эффект в этом режиме выражен незначительно.

Совершенно иную форму электрического тока используют в режиме коагуляции. Это импульсный переменный ток с высоким напряжением. Наблюдают всплеск электрической активности с последующим постепенным затуханием синусоидальной волны. Электрохирургический генератор (ЭХГ) подаёт напряжение только в течение 6% времени. В промежутке прибор не производит энергию, ткани остывают. Нагревание тканей происходит не так быстро, как при резании. Короткий всплеск высокого напряжения приводит к деваскуляризации ткани, но не к выпариванию, как в случае резания. Во время паузы происходит высушивание клеток. К моменту следующего электрического пика сухие клетки обладают возросшим сопротивлением, приводящим к большему рассеиванию теплоты и дальнейшему более глубокому высушиванию ткани. Это обеспечивает минимальное рассечение с максимальным проникновением энергии в глубину тканей, денатурацией белка и образованием тромбов в сосудах. Так ЭХГ реализует коагуляцию и гемостаз. По мере высушивания ткани её сопротивление возрастает до тех пор, пока поток практически не прекратится. Этого эффекта достигают при непосредственном касании электродом тканей. Участок поражения невелик по площади, но значителен по глубине.

Для достижения одновременного резания и коагуляции используют смешанный режим. Смешанные потоки формируют при напряжении большем, чем при режиме резания, но меньшем, чем при режиме коагуляции. Смешанный режим обеспечивает высушивание прилежащих тканей (коагуляцию) с одновременным резанием. Современные ЭХГ имеют несколько смешанных режимов с различным соотношением обоих эффектов.

Единственная изменяемая величина, обусловливающая разделение функции разных волн (одна волна режет, а другая коагулирует ткань), - количество производимого тепла. Большая теплота, выделившаяся быстро, даёт резание, т.е. выпаривание тканей. Небольшая теплота, выделившаяся медленно, даёт коагуляцию, т.е. высушивание.

В биполярных системах работают только в режиме коагуляции. Ткань, расположенную между электродами, обезвоживают по мере повышения температуры. Используют постоянное низкое напряжение.