Прогрессирующая наружная двусторонняя офтальмоплегия

Вообще двусторонняя офтальмоплегия хроническая может наблюдаться при процессах на надъядерном, ядерном (на уровне ствола мозга), корешковом, аксональном (невральном) и мышечном уровнях. Однако на практике двусторонняя офтальмоплегия чаще всего указывает на мышечный уровень поражения или (реже) стволовую локализацию поражения. Промежуточный уровень (невральный), как правило, бывает односторонним. Причём мышечное поражение характеризуется хронически прогрессирующим течением (миопатии). Двусторонние повреждения глазодвигательных нервов на ядерном уровне в области ствола мозга чаще (но не исключительно) наблюдается при острых процессах, приводящих к коматозному состоянию.

Существуют подробные классификации синдрома двусторонней прогрессирующей наружной офтальмоплегии (ПНО), построенные в основном на генетическом принципе и для практического врача не совсем удобные. Важно подчеркнуть, что большинство форм изолированной двусторонней прогрессирующей офтальмоплегии обусловлено окулярной миопатией различного генетического происхождения, то есть процессами на самом периферическом мышечном уровне. Двусторонняя офтальмоплегия, обусловленная поражением на невральном уровне или нейрональном (поражение глазодвигательных нервов с двух сторон или их ядер в стволе мозга) встречается исключительно редко и наблюдаются в картине наследственных дегенеративных (реже - метаболических) расстройствах на фоне другой массивной неврологической симптоматики.

Основные причины:

1. Митохондриальная энцефаломиопатия Кирнса-Сейра («офтальмоплегия плюс»).
2. Окулофарингеальная мышечная дистрофия с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным наследованием.
3. Врождённые миопатии: болезнь центрального стержня, немалиновая, миотубулярная и другие.
4. Врождённая миастения (myasthenia gravis).
5. ПНО с гипогонадизмом.
6. ПНО при неврологических заболеваниях:
   • абеталипопротеинемия,
   • спиноцеребеллярные атаксии,
   • боковой амиотрофический склероз (редко),
   • сенсомоторная нейропатия при парапротеинемии,
   • прогрессирующий супрануклеарный паралич, другие неврологические заболевания.

Наибольшее клиническое значение имеют формы, начинающиеся в молодом и зрелом возрасте. Среди них чаще других встречаются митохондриальные формы и, особенно болезнь Кирнса-Сейра. Митохондриальный дефект при этом заболевании не ограничивается только мышечной тканью, но распространяется на центральную нервную систему и внутренние органы.

Облигатные проявления синдрома Кирнса-Сейра включают:

1. наружную офтальмоплегию;
2. пигментную дегенерацию сетчатки;
3. нарушения проводимости сердца;
4. повышение содержания белка в ликворе.

Первые симптомы обычно появляются в детстве или подростковом возрасте (редко - у взрослых) в виде медленно нарастающего птоза; за ним появляются симптомы офтальмопареза при сохранных зрачках. Офтальмопарез медленно прогрессирует до офтальмоплегии. Равномерное вовлечение всех наружных мышц глаза приводит к тому, что страбизм и двоение наблюдаются редко. При попытке посмотреть вверх голова запрокидывается и сокращаются лобные мышцы (лицо Гатчинсона). В дополнение к глазодвигательным мышцам часто вовлекается круговая мышца глаза, что создаёт трудности как при открывании глаз, так и при закрывании, что может напоминать картину миастении или миотонической дистрофии. Другие мышцы лица, а также жевательные, кивательные, дельтовидные или перонеальные вариабельно вовлекаются примерно в 25 % случаев. Возможно присоединение мозжечковой атаксии, спастического парапареза, деменции, глухоты и других симптомов («офтальмоплегия плюс»).

Отсутствие миотонии, катаракты и эндокринных расстройств отличает прогрессирующую наружную офтальмоплегию от миотонической дистрофии (о которой может напоминать птоз). Более экстенсивные формы синдрома Кирнса-Сейра могут напоминать фацио-скапуло-хумеральную форму мышечной дистрофии. Характерной особенностью синдрома Кирнса-Сейра является то, что птоз и глазодвигательные расстройства предшествуют вовлечению других мышц.

Факультативные симптомы: поражение висцеральных органов (сердце, печень, почки, эндокринные железы - «окулокранио-соматический синдром»).

Окулофарингеальная мышечная дистрофия с аутосомно-доминантным наследованием, связанная с 14 хромосомой, отличается поздним началом (обычно после 45 лет) и проявляется главным образом медленно прогрессирующим двусторонним птозом и дисфагией. Таким образом кроме птоза (офтальмоплегия не развивается) развивается дисфагия и изменяется голос. Грубая дисфагия иногда приводит к выраженной кахексии. В некоторых семьях на поздних стадиях присоединяется слабость мышц плечевого и тазового поясов. Описана «окулофарингодистальная миопатия». Ядра краниальных нервов и сами нервы гистологически не изменены. Уровень КФК нормален; ЭМГ изменена лишь в поражённых мышцах.

Наконец, описаны семьи, в которых прогрессирующая наружная офтальмоплегия передавалась из поколения в поколение вместе с симптомами гипогонадизма. Возможны и некоторые другие наследственные варианты прогрессирующей наружной офтальмоплегии.

Прогрессирующая двусторонняя наружная офтальмоплегия при неврологических заболеваниях описана в нескольких ситуациях. Абеталипротеинемия (болезнь Бассена-Корнцвейга) - аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся почти полным отсутствием бета-липопротеина (следовательно, нарушением всасывания жиров и витамина Е) и проявляющееся уже у младенцев на первом году жизни стеатореей (жирным стулом), задержкой роста, дегенерацией сетчатки (снижение зрения и слепота), акантоцитозом и неврологическими симптомами, свидетельствующими о преимущественном поражении мозжечка и периферических нервов. Возможно появление медленно прогрессирующего офтальмопареза.

Офтальмпоплегия в качестве раритетного симптома описана также при других неврологических заболеваниях, включая наследственную спастическую параплегию, спиноцеребеллярные дегенерации (например, Мачадо-Джозефа болезнь), сенсомоторную полинейропатию (при парапротеинемии). Офтальмоплегия редко встречается при прогрессирующей спинальной амиотрофии и ещё реже при боковом амиотрофическом склерозе.

Хроническая двусторонняя офтальмоплегия может наблюдаться при глиоме ствола головного мозга, хронических менингитах. Среди редких форм упоминаются офтальмоплегия при митохондриальной нейрогастроинтестинальной энцефаломиопатии (MNGIE - mitochondrial neurogastrointestinal encephalomyopathy) и митохондриальная энцефаломиопатия с офтальмоплегией, псевдообструкцией и полинейропатией (МЕРОР-mitochondrial encephalomyopathy with ophthalmoplegia, pseudoobstruction and polineuropathy), подострая некротизирующая энцефаломиелопатиия (болезнь Ли), недостаточность витамина Е.

Среди других причин ПНО следует упомянуть прогрессирующий супрануклеарный паралич, который может в конце концов приводить к полной офтальмоплегии, но последняя выявляется на фоне экстрапирамидных, пирамидных и иногда психических (деменция) расстройств.

Супрануклеарная офтальмоплегия характерна также для болезни Уипла (Whiple) (снижение веса, лихорадка, анемия, стеаторея, абдоминальные боли, артралгии, лимфаденопатия, гиперпигментация; в неврологическом статусе медленно прогрессирующее снижение памяти или деменция, гиперсомния, супрануклеарная офтальмоплегия, атаксия, эпилептические припадки, миоклонус, окуломастикаторная миоритмия).

Прогрессирующую наружную офтальмоплегию можно иногда наблюдать при myasthenia gravis (врождённой и ювенильной), офтальмопатии при тиреотоксикозе (тиреотоксическая офтальмопатия), при хроническом воспалительном процессе в глазнице, врождённых миопатиях.

Если при офтальмоплегии зрачки не реагируют на свет, то правильнее этот синдром называть не наружной, а полной (тотальной) офтальмоплегией. Она чаще носит острый характер, но мы не обсуждаем здесь детально острую тотальную двустороннюю офтальмоплегию. Её основные причины: апоплексия гипофиза, ботулизм, гематома среднего мозга, претектальный инфаркт, энцефалопатия Вернике, синдром Гийена-Барре, синдром кавернозного синуса при опухолевом или воспалительном процессе этой локализации, миастения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],