Ранения внутреннего уха: причины, симптомы, диагностика, лечение

Ранения внутреннего уха встречаются как в мирное, так и в военное время. Они делятся на огнестрельные, причиненные холодным оружием и острыми бытовыми предметами (спицами для вязания, булавками и др.), а также на травмы, возникающие при случайном падении на острый предмет, проникающий в барабанную полость и ранящий ее медиальную стенку. Особую категорию нарушений анатомической целости ушного лабиринта составляет интраоперационная травма, предусмотренная лечебным процессом или совершенная по неосторожности (так называем ятрогенная травма).

Патологическая анатомия и патогенез. Ранения внутреннего уха возникают, как правило, при огнестрельных и осколочных ранениях. Вследствие того, что ушной лабиринт расположен глубоко у основания черепа, его ранениям сопутствуют значительные разрушения окружающих анатомических образований, чаще всего несовместимые с жизнью. При осколочных ранениях эти разрушения особенно обширны и травматичны. Пулевые ранения более глубокие и нередко достигают самых глубоких отделов черепа.

Пуля, проходя через ушной лабиринт, может вызвать сочетанное повреждение внутренней сонной артерии, преддверно-улиткового и лицевого нервов, ствола головного мозга, мозжечка и др. В этих случаях общая тяжелая клиническая картина маскирует специфические лабиринтные нарушения. Изолированные огнестрельные ранения ушного лабиринта встречаются исключительно редко. При них наблюдается полное выключение слуховой и вестибулярной функций, которое в первые часы на фоне травматического шока может не проявляться. Однако при восстановлении нервной деятельности и контакта с раненым признаки разрушения ушного лабиринта проявляются отчетливо: полная глухота на одно ухо, реперкуссионное снижение слуха на контралатеральное ухо, выраженный вестибулярный синдром выключения (спонтанный нистагм в здоровую сторону, головокружение, нарушение координации движений, атаксия, тошнота, рвота).

При выстреле в ухо, произведенном для убийства или суицида, раневой канал проходит через барабанную перепонку, медиальную стенку барабанной полости, ушной лабиринт и достигает глубоких отделов пирамиды. При значительной кинетической энергии пуля может проникнуть в среднюю черепную ямку. Раневой канал при пулевом ранении может приобретать различные направления, в чем определенную роль может играть явление рикошета. Когда ранящий снаряд застревает в толще пирамиды, сосцевидном отростке или в других частях височной кости, не причиняя вреда крупным сосудам и жизненно важным центрам, ранения чаще всего не смертельные.

Симптомы. В первые часы после ранения пострадавший находится в коматозном состоянии. При осмотре выявляется бледность кожи с землистым оттенком, сопорозное дыхание, редкий нерегулярный пульс, расширенные слабо реагирующие на свет зрачки, в области ушной раковины - сгустки крови, истечение крови из наружного слухового прохода. При выстреле с близкого расстояния (менее 1 м) на коже боковой поверхности лица имеются следы копоти, пороховых частиц, подпалины. Стенки наружного слухового прохода ушиблены, частично размозжены, ткани, окружающие наружное отверстие наружного слухового прохода, бледно-синюшны, отечны, частично повреждены.

Симптомы ранения ушного лабиринта проявляется при выходе пострадавшего из бессознательного состояния и восстановления рефлекторной деятельности ЦНС. В первые часы могут наблюдаться полная глухота и выраженные вестибулярные симптомы выключения лабиринта, которые, однако, не свидетельствуют о степени повреждения ушного лабиринта. При отсутствии анатомических повреждений улитки, но при наличии ее коммоции или контузии, наблюдается различной степени тугоухость или даже глухота, динамика которых впоследствии может быть направлена либо в сторону ухудшения слуха, вплоть до его полного выключения, либо в сторону некоторого его улучшения со стабилизацией на некоторой степени тугоухости. При соответствующем состоянии больного проводят исследование слуха живой речью, камертонами и тональной пороговой аудиометрией.

Ранение вестибулярного аппарата приводит к его полному выключению с развитием бурного вестибуловегетативного синдрома, развивающего постепенно по мере выхода пострадавшего из сопорозного состояния и восстановления рефлекторной деятельности. При этом выявляются спонтанный нистагм и головокружение, направленные в здоровое ухо, промахивание при указательных пробах в сторону раненого уха, Провокационные вестибулярные пробы по щадящим вращательным методикам допускаются лишь спустя 2-3 нед при удовлетворительном состоянии больного. Калорические пробы возможны лишь методом воздушной калоризации при соответствующем состоянии наружного слухового прохода.

При благоприятном течении раневого процесса и отсутствии поражения жизненно важных центров и крупных сосудов клиническое выздоровление пострадавшего наступает в сроки от 1 до 3 мес. Состояние больного резко ухудшается при наличии осложнений ранения ушного лабиринта. Эти осложнения по срокам возникновения могут быть непосредственными, отсроченными, поздними и отдаленными.

Осложнения. Непосредственные: кровотечения из крупных сосудов (внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены, сигмовидного синуса), паралич лицевого нерва, ранения нервов слухолицевого пучка в ММУ.

Отсроченные: хондроперихондрит ушной раковины и перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода, гнойный менингит и менингоэнцефалит, лабиринтит, тромбоз сигмовидного синуса, абсцесс височной, затылочной долей, ранний остеомиелит костей височной кости, гнойное воспаление околоушной слюнной железы.

Поздние: хронический посттравматический отомастоидит, остеомиелит височной кости, арахноидит ММУ, артрозоартрит височно-нижнечелюстного сустава, свищи околоушной слюнной железы.

Отдаленные: различные анатомические дефекты в области наружного, среднего и внутреннего уха, стойкие нарушения слухового и вестибулярного анализаторов по типу гипофункции, посттравматические невриты нервов слухолицевого пучка и каудальной группы.

Лечение ранений ушного лабиринта - процесс сложный, длительный, в подавляющем большинстве случаев безуспешный в отношении слуховой функции.

Первая помощь заключается в наложении сухой стерильной повязки на рану или подвергшуюся ранению ушную область. При нарушении жизненно важных функций - введение соответствующих препаратов, а также применение средств, направленных на борьбу с травматическим шоком. Срочная эвакуация в нейрохирургический стационар, в котором раненому оказывают реанимационное пособие и устанавливают диагноз. При наличии ранящего снаряда в области височной кости, ие проникающего в полость черепа (устанавливается методом КТ), и при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния пострадавшему оказывают специализированную отохирургическую помощь в ЛОР-стационаре, основная цель которой заключается в удалении инородного тела. Что касается дальнейшей тактики хирургического вмешательства, то она диктуется характером ранения. Основным ее принципом является предотвращение внутричерепного осложнения (открытый способ ведения раны, эффективное ее дренирование и массивное применение антибиотиков).

Интраоперационная травма лабиринта. Интраоперационные травмы лабиринта делятся на «плановые», или преднамеренные, и случайные. Первые преследуют лечебные цели, например, при хирургическом лечении болезни Меньера, вторые возникают непреднамеренно, по неосторожности, в результате случайной ошибки врача.

Случайные интраоперационные травмы - явление относительно редкое, возникающее при различных хирургических вмешательствах на среднем ухе и при парацентезе барабанной перепонки. Из возможных осложнений при парацентезе следует отметить ранение высокостоящей луковицы яремной вены, медиальной стенки барабанной полости и проходящего в ней лицевого нерва, нарушение целости наковальнестременного сочленения, подвывих основания стремени. В последнем случае возникают резкий шум в ухе и внезапная глухота на него, а также сильное головокружение, спонтанный нистагм и нарушение равновесия. При ранении выступающей части латерального полукружного канала, например при манипулировании долотом или фрезой на конце «шпоры» при оперировании под местным обезболиванием, возникает резкое головокружение и двигательная реакция, обусловленная внезапно возникшим у пациента ощущением падения с операционного стола, при этом выявляется спонтанный нистагм III степени в сторону оперируемого уха. Возникновение указанных симптомов при парацентезе или других манипуляциях на среднем ухе безусловно свидетельствует о проникновении ранящего инструмента в перилимфатическое пространство либо, если применялось долото,- о возникновении трещины в области мыса или дуги латерального полукружного канала.

Наиболее часто интраоперационные травмы возникают во время так называемой репозиции оломков при удалении латеральной стенки надбарабанного углубления, «мостика», образующегося при вскрытии пещеры сосцевидного отростка и являющегося частью задней стенки наружного слухового прохода, удалении «зуба Бохона», сглаживании шпоры лицевого нерва. Возникновение интраоперационных травм не должно служить поводом к прекращению операции, напротив, вмешательство, проводимое по поводу гнойного воспаления среднего уха, необходимо доводить до конца, так как именно это минимизирует возможность осложнений со стороны внутреннего уха. Нередко при наличии хронической флегмоны и врастании в нее холестеатомы, грануляций или фиброзной ткани активное манипулирование отсосом или ушным корнцангом может привести к разрыву перепончатого лабиринта, спаянного с указанными патологическими тканями.

При возникновении интраоперационных травм лабиринта во время операции на «гнойном» ухе необходимо соблюдение четырех правил:

1. радикальное удаление патологических тканей;
2. изоляция травмированного участка лабиринта аутопластическим материалом;
3. эффективное дренирование послеоперационной полости.
4. интенсивное применение антибиотиков.

Преднамеренные интраоперационные травмы лабиринта обусловлены целью оперативного вмешательства для достижения определенного терапевтического эффекта. К таким интраоперационным травмам относятся, например, вскрытие латерального полукружного канала при фенестрации, перфорирование основания стремени при стапедопластике, ряд воздействий (механические, УЗ, спиртовые и др.), направленных на разрушение лабиринта при болезни Меньера.

Лечение интраоперационных травм лабиринта определяется конкретным клиническим случаем и направлено прежде всего на купирование возникшего острого лабиринтного травматического синдрома и предупреждение развития лабиринтита и внутричерепных осложнений.

[1], [2], [3]