Резекция верхушки корня зуба

Резекция верхушки корня (её ещё называют апикэктомией, эндодонтической микроскопической хирургией, хирургией корня) - это малотравматичная операция, при которой через небольшой разрез в десне хирург под контролем микроскопа удаляет воспалённый участок на верхушке корня, иссекает 2-3 миллиметра апекса, подготавливает ретроградную полость ультразвуком и герметично закрывает её биоматериалом. Цель - устранить очаг инфекции и сохранить собственный зуб, когда обычное «перелечивание каналов» невозможно или прогноз у него сомнителен. [1]

Современная апикальная хирургия - это не «большой разрез и кюретаж по-старому». Используются микроскоп, микроинструменты, ультразвуковые насадки для ретроподготовки, трёхмерная визуализация и биокерамические пломбировочные материалы. Такой набор повышает герметичность и предсказуемость лечения по сравнению с классическими методами прошлого. [2]

По данным систематических обзоров последних лет, успех эндодонтической микросургии стабильно высокий: в рандомизированных исследованиях - около 90 процентов и выше (клиническое и рентгенологическое заживление), в проспективных сериях - 78-89 процентов, в зависимости от критериев и сроков наблюдения. Это делает метод реальной альтернативой удалению и имплантации при правильно выбранных показаниях. [3]

Важное правило: сначала - оценка возможности нехирургического перелечивания каналов (ретритмента). Если его провести можно и прогноз хороший, приоритет остаётся за ним. К хирургии переходят, когда доступ к каналам невозможен, препятствия непреодолимы, перелечивание уже не помогло или когда анатомия и ортопедическая конструкция не позволяют безопасно разобрать доступ. Такой алгоритм отражён в современных клинических руководствах. [4]

Когда показана резекция: «да», «скорее да», «лучше не надо»

Резекцию выбирают не из-за размера кисты на снимке, а из-за клинической ситуации в целом: что уже сделано с каналами, какие препятствия, есть ли симптомы, каковы риски альтернатив. Ниже - практическая карта.

Таблица 1. Показания и сомнительные случаи

Подготовка и диагностика: почему без КЛКТ и микроскопа хуже прогноз

Подготовка - половина успеха. Стандарт включает клинический осмотр, анализ прошлых снимков, тесты на окклюзию, оценку коронки/восстановления и - самое важное - трёхмерное планирование по конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) с ограниченным полем обзора. КЛКТ показывает истинные границы дефекта, дополнительные корни и каналы, близость к анатомическим структурам (гайморова пазуха, носовое дно, нижнечелюстной канал), а также трещины и резорбции, которые не видны на прицельных снимках. Руководства AAE и совместная позиция AAE-AAOMR прямо рекомендуют рассматривать КЛКТ при планировании эндодонтической хирургии. [10]

Микроскоп - не дань моде, а способ увидеть и обработать устья латеральных каналов и изо-измерно подготовить ретроградную полость без лишнего удаления кости. Мета-анализы показывают, что именно «эндодонтическая микроскопическая хирургия» (EMS) даёт верхние значения успеха - в среднем около 89-91 процента. [11]

Материал для ретроградного закрытия выбирают из класса биокерамик/МТА-подобных (mineral trioxide aggregate и современные кальцийсиликатные цементы). Они биосовместимы, гидрофильны, обеспечивают плотную герметизацию и стимулируют регенерацию цемента и кости вокруг верхушки. Их применение - один из факторов высоких показателей заживления. [12]

Отдельно планируют обезболивание и послеоперационное ведение: нестероидные противовоспалительные, местные рекомендации по холоду в первые часы, ограничение нагрузки. Рутинные антибиотики при плановой апикальной хирургии без признаков системного воспаления обычно не показаны - это соответствует принципам антибиотикостEWардства в стоматологии. [13]

Как проходит операция (коротко, но по шагам)

1. Проводят местную анестезию и небольшой разрез, формируют микро-клапоть, аккуратно откидывают десну.
2. Минимально удаляют кость (остеотомия) в проекции верхушки, выходят в очаг, удаляют грануляции и кисты, посылают ткань на гистологию по показаниям.
3. Отрезают 2-3 миллиметра апекса под углом близким к 0-10°, чтобы убрать апикальные разветвления и уменьшить дентинные трещины.
4. Ультразвуком создают ретроградную полость по оси канала (обычно 3 мм), высушивают, устанавливают биокерамический материал и контролируют его плотность под микроскопом.
5. Промывают область, устанавливают гемостаз и затем ушивают клапоть. Швы снимают через 5-7 дней; контрольное наблюдение и снимки - по плану. Такой протокол отражает современную «микрохирургическую» концепцию и ассоциирован с лучшими исходами. [14]

Боль после - как после удаления зуба «светлой сложности»: обычно умеренная и контролируемая нестероидными средствами в первые 24-72 часа. Большинство пациентов возвращаются к обычной активности уже на следующий день, но физические нагрузки и активное жевание в зоне операции ограничивают на 3-5 дней. [15]

Прогноз, успех и от чего он зависит

Суммарные данные показывают: вероятность заживления после эндодонтической микросургии высока - в диапазоне примерно 80-95 процентов, если соблюдены ключевые условия (опытная команда, микроскоп/ультразвук, биокерамика, правильный отбор случаев). Ряд обзоров 2024-2025 годов приводит средние показатели 89-91 процента при сроках наблюдения до 2-5 лет. [16]

Факторы успеха: отсутствие вертикальной трещины, качественная ретропломба, несквозной дефект костной стенки, достаточное кровоснабжение, щадящая работа с мягкими тканями, контроль окклюзии после операции. Негативные факторы: трещины корня, большие сквозные дефекты кортикальной пластинки, неустранённые системные факторы (неконтролируемый диабет, курение), сложная многокорневая анатомия без доступа. [17]

Успех - это не только «исчез очаг». Промежуточные категории («частичное заживление») тоже клинически благополучны, когда симптомы исчезли, функциональные жалобы ушли, а рентгенологическая картина стабильно улучшается. Оценивать итог корректно - значит смотреть и на клинику, и на снимки по единым критериям. [18]

Важно реалистично сравнивать альтернативы. Имплантация - не «автоматически лучше»: у сохранённого зуба с успешной микросургией долгосрочные исходы по функции и качеству жизни сопоставимы, а риски биологических осложнений вокруг имплантата - свои. Решение принимают вместе с пациентом, обсуждая прогноз каждого варианта. [19]

Таблица 2. Что повышает/снижает шансы на заживление

Альтернативы: когда уместны ретритмент, экструзия, реплантация или удаление

Нехирургический ретритмент - первая линия, если извлекаем пост/вкладку без риска, можно пройти и герметично обработать каналы. Это сохраняет зуб без разреза и в ряде случаев обеспечивает столь же высокие показатели заживления. [23]

Хирургическая экструзия, намеренная реплантация, аутотрансплантация - нишевые стратегии, описанные в позиции ESE. Их выбирают, если микросургия невозможна или прогноз у неё хуже, например при неблагоприятной анатомии корней, невозможности доступа или при определённых травмах. Решение принимает мультидисциплинарная команда. [24]

Удаление и имплантация/мост - вариант при неблагоприятном прогнозе сохранения зуба (вертикальная трещина корня, неустранимый дефект). Взвешивают риски, стоимость и время на фоне общего пародонтального статуса и ожиданий пациента. [25]

Возможные риски и как их минимизируют

Чаще всего отмечают послеоперационную болезненность и отёк 1-3 дня. Реже - синяк, транзиторное онемение при близости нервных ветвей, перфорацию пазухи (при верхних молярах) с временной симптоматикой. Профилактика - КЛКТ-планирование и щадящая техника. При риске пазушного сообщения применяют протоколы защиты со стороны ЛОР-врача; устойчивые сообщения встречаются редко. [26]

Инфекционные осложнения встречаются нечасто при асептике и герметичной ретропломбе. Антибиотики назначают по показаниям (системная реакция, иммунные риски, вмешательства в условиях инфекционного процесса). Это согласуется с современными принципами рационального назначения. [27]

Ключевой «скрытый» риск - недиагностированная трещина. Если во время операции под микроскопом выявляют трещину, которая делает сохранение зуба бесперспективным, тактику пересматривают сразу, чтобы избежать затяжных неудач. [28]

Таблица 3. «Что делать после операции»

Частые вопросы

• Больно ли это?

Во время операции - нет, работает анестезия. После - умеренная боль 1-3 дня, хорошо контролируется нестероидными средствами. [29]

• Заживёт ли «киста»?

Да, если источником была инфекция из корня, после герметичной ретропломбы костная ткань обычно восстанавливается в течение месяцев, а клинические симптомы уходят раньше. Контроль по снимкам обязателен. [30]

• Нужны ли антибиотики «на всякий случай»?

Рутинно - нет. Они показаны при системных признаках или особых рисках, и только в дополнение к хирургии. [31]

• Каков шанс успеха?

При микроскопической технике и правильном отборе случаев средний шанс заживления близок к 85-90+ процентам по данным современных обзоров. Конкретный прогноз зависит от анатомии и факторов риска. [32]

• Чем лучше резекция, а не имплант?

Она сохраняет собственный зуб и периодонтальные связки, избегая рисков периимплантных осложнений. Но если выявлена трещина или дефект неподдаётся коррекции, имплантация/другой протезный вариант может быть разумнее. Решение - совместное. [33]