Рвота после еды

«Рвота после еды» - зонтичный симптом, за которым стоят десятки состояний: от банального гастроэнтерита и пищевой непереносимости до обструкции выхода из желудка (ОВЖ), гастропареза, синдрома руминации, функциональной диспепсии или целиакии/болезни Крона. Ключ к правильной тактике - три параметра: время появления рвоты после приёма пищи, характер рвотных масс и сопровождающие симптомы (боль, вздутие, потеря массы, желчная/«каловая» примесь и т. д.). Например, при ОВЖ рвота часто ранняя (в течение ~часа), с остатками непереваренной пищи; при толстокишечной непроходимости - поздняя и может иметь «фекалоидный» запах; при руминации - непроизвольный, почти без усилий регургитат сразу или в первые 30 минут после еды. [1]

С позиции патофизиологии различают: 1) механические причины (стеноз пилоруса/дуоденума, опухоли, заворот, спайки), 2) моторные (гастропарез, поствирусная дисфункция, диабетическая автономная нейропатия), 3) рефлюксно-регургитационные и поведенческие (руминация), 4) функциональные (функциональная тошнота/рвота, функциональная диспепсия по Rome/BSG), 5) метаболические/медикаментозные (беременность, уремия, опиоиды, агонисты ГПП-1 и др.). Морфология и визуализация нужны не всем: у части пациентов диагноз устанавливают по анамнезу + тестам исключения и подтверждают функциональную природу. [2]

Почему важно не тянуть: некоторые причины постпрандиальной рвоты угрожают жизни (обструкция, ишемия кишки, перфорация). «Красные флаги» - постоянная боль с «доскообразным» животом, лихорадка, гематэмезис/мелена, выраженная дегидратация, прогрессирующая потеря массы, возраст >60 лет с новыми симптомами. Эти признаки - повод для срочной визуализации и хирургического консилиума. [3]

Ниже - системный разбор с алгоритмами обследования и терапевтическими «дорожными картами».

Таблица 1. Что подсказывает «профиль» рвоты после еды

Код по МКБ-10 и МКБ-11

МКБ-10: симптом «тошнота и рвота» кодируют блоком R11- (уточнения: R11.10 - «рвота неуточнённая», R11.11 - «рвота без тошноты», R11.14 - «желчная рвота», R11.13 - «рвота каловыми массами», R11.16 - «каннабиноидный гиперемезис» и т. п.). Причинные диагнозы кодируют дополнительно: K31.1 (взрослый гипертрофический стеноз привратника/ОВЖ), K31.2/К31.3 (стриктуры/пилороспазм), K56- (непроходимость кишечника) и др. [8]

МКБ-11: «тошнота или рвота» входят в раздел симптомов (MD90-MD9Y); есть отдельная позиция DD90.4 «Функциональная тошнота или рвота»; для ОВЖ - отдельный код DA40.0. Психогенная рвота как самостоятельная нозология в МКБ-11 исключена. [9]

Таблица 2. Кодирование: симптом vs причина

Эпидемиология

В амбулаторной практике преобладают острые инфекции и лекарственные причины рвоты; однако среди хронической постпрандиальной рвоты лидируют гастропарез (диабетический, идиопатический, постинфекционный/постоперационный), ОВЖ и функциональные расстройства (руминация, функциональная тошнота/рвота, функциональная диспепсия). Актуальные клинические руководства подчёркивают, что гастропарез манифестирует постпрандиальной полнотой, тошнотой, рвотой и ранним насыщением, чаще у женщин, и требует подтверждения задержки опорожнения желудка. [11]

Обструкция выхода из желудка встречается при доброкачественных (язвенные стриктуры, послеоперационные изменения) и злокачественных причинах (рак антрума/ДПК, панкреатодуоденальные опухоли). Ведущий симптом - ранняя постпрандиальная рвота; переносимость жидкостей дольше сохраняется, чем твёрдой пищи; со временем нарастают дефициты и потеря массы. [12]

Синдром руминации у взрослых диагностируется реже, чем встречается, - из-за низкой настороженности. Это поведенческий/рефлекто-моторный фенотип, который лучше всего отвечает на поведенческую терапию (диафрагмальное дыхание, биофидбек) и не требует анатомической коррекции. [13]

Европейский консенсус 2025 по хронической тошноте/рвоте рекомендует начинать с поиска вторичных форм (обструкция, метаболические причины, медикаменты), а затем переходить к оценке моторики/функциональных расстройств - такой алгоритм снижает гипердиагностику «гастрита» и ускоряет прицельное лечение. [14]

Причины

1. Механические: ОВЖ (пилорический стеноз/стриктура, опухоли желудка/ДПК/поджелудочной железы, внешняя компрессия), инородные тела. Дают раннюю рвоту, часто без желчи, с непереваренной пищей. [15]
2. Моторные: гастропарез (диабет, постинфекционный, после операций, идиопатический), пост-COVID-дисмотилитет. Рвота обычно отсроченная (часы), нередко желчная, сочетается с постпрандиальной полнотой. [16]
3. Регургитационно-поведенческие: синдром руминации - возврат съеденной пищи в первые минуты без тошноты/сухожий; усиливается при стрессах, распознаётся по анамнезу и видеополиграфии/импеданс-pH. [17]
4. Функциональные расстройства: функциональная тошнота/рвота и функциональная диспепсия - диагнозы исключения; лечение - комбинация ИПП/прокинетиков/нейромодуляторов, психообразование. [18]
5. Метаболические/лекарственные/прочие: беременность, уремия, гиперкальциемия, кетоз, опиоиды, агонисты ГПП-1, химиотерапия, мигрень, внутричерепная гипертензия и т. д. (по клинике и лаборатории).

Факторы риска

• Сахарный диабет (нейропатия → гастропарез), перенесённые операции на желудке/ДПК, постинфекционное течение. [19]
• НПВС/язвенная болезнь (стриктуры), онкология желудка/панкреатодуоденальной зоны - риск ОВЖ. [20]
• Приём опиоидов, антихолинергиков, агонистов ГПП-1 - замедление опорожнения желудка. [21]
• Психосоциальные триггеры/паттерны питания - поддерживают руминацию; у предрасположенных - функциональные расстройства. [22]

Патогенез

При ОВЖ механический блок (пилорус/проксимальная ДПК) нарушает эвакуацию твёрдой пищи: сначала страдает переносимость твёрдого, позже - жидкого; растяжение желудка провоцирует раннюю постпрандиальную рвоту. Хронический застой → гипохлоргидрия, потеря массы, метаболические сдвиги. [23]

Гастропарез - нарушение моторики/антральной пустоты и антро-дуоденальной координации на фоне нейропатии, интерстициальных клеток Кахаля и/или медиаторных путей. Симптомы коррелируют слабо со степенью задержки, поэтому диагноз опирается на совокупность клиники и объективного теста. [24]

Руминация - условнорефлекторная реакция: после еды происходит непроизвольное сокращение брюшной стенки и нижнего пищеводного сфинктера с регургитацией недавно проглоченной пищи; терапия «учит» диафрагмальному дыханию, блокирующему этот паттерн. [25]

При функциональной тошноте/рвоте важны центральные механизмы (висцеральная гиперчувствительность, нарушения нейровегетативной регуляции); лечение сочетает нейромодуляцию и поведенческие подходы. [26]

Симптомы

• ОВЖ: ранняя рвота после твёрдой пищи, задержка эвакуации, прогрессирующая непереносимость, похудание; часто - лучше переносятся жидкости, позже - и они выходят рвотой. [27]
• Гастропарез: постпрандиальная полнота, тошнота и задержанная рвота (часто желчью), раннее насыщение, вздутие, боль в эпигастрии. [28]
• Руминация: регургитация «на автомате» в течение 30 минут после еды без тошноты, исчезает во сне, хуже при стрессе/сидя. [29]
• Функциональные: плавающий набор диспепсических жалоб без органики по ЭГДС/УЗИ/КТ; «красных флагов» нет. [30]

Таблица 3. «Красные флаги» при рвоте после еды

Формы и стадии

• Острая постпрандиальная рвота (инфекция, токсикоинфекция, лекарственный эффект) - самоограничивается за дни, но требует регидратации.
• Хроническая постпрандиальная рвота - траектории: механическая (ОВЖ/опухоль/стриктура), моторная (гастропарез), поведенческая (руминация), функциональная (FD/функц. тошнота/рвота).
• Рефрактерные формы → рассмотреть интервенционные методы (GES, G-POEM) у отобранных пациентов после исчерпания медикаментов и исключения механики. [32]

Осложнения и последствия

Нелеченная ОВЖ ведёт к обезвоживанию, электролитным сдвигам, дефициту калорий/микронутриентов и риску аспирации; при опухолевой природе - ухудшение онкопрогноза. [33]

При гастропарезе часты колебания гликемии (у диабетиков), нутритивные дефициты, снижение качества жизни; у части пациентов - повторные госпитализации. [34]

Руминация формирует социальные ограничения, потерю массы и вторичную изжогу/эзофагит; без поведенческой терапии склонна к затяжному течению. [35]

Любая хроническая рвота повышает риск аспирационной пневмонии, эзофагита, синдрома Мэллори-Вейсса.

Диагностика

1. Тriage и базовые тесты. Оценка тяжести, гидратации, электролитов, гликемии, беременности (при необходимости), лекарственного анамнеза. «Красные флаги» → КТ/ЭГДС в приоритете. [36]
2. Исключение механики. Подозрение на ОВЖ/структуру → ЭГДС (визуализация/биопсия/стентирование при опухоли) и/или КТ с контрастом (уровень блока, внешняя компрессия, опухоль). [37]
3. Оценка моторики. При отсутствии механики и сохранении симптомов - тест на опорожнение желудка (4-часовая сцинтиграфия твёрдой пищи - «золото́й стандарт») или дыхательные/капсульные методы по доступности. [38]
4. Идентификация руминации. Клиническое интервью + по возможности импеданс-pH/видеорегистрация; ключ - типичная ранняя регургитация без тошноты. [39]
5. Функциональные расстройства. При чистой ЭГДС/КТ и отрицательной лаборатории - критерии BSG/Rome; план - тест на H. pylori, пробные курсы ИПП/прокинетиков/нейромодуляторов. [40]

Таблица 4. Мини-алгоритм при хронической рвоте после еды

Дифференциальная диагностика

ОВЖ vs гастропарез. При ОВЖ рвота ранняя, непереваренной пищей; при гастропарезе - позже, иногда желчная, с выраженной постпрандиальной полнотой. Визуализация/ЭГДС исключают механику; диагноз гастропареза подтверждают тестом на опорожнение. [41]

Руминация vs рвота. При руминации - регургитация без тошноты, «высоты» рвотных усилий нет; лечится диафрагмальным дыханием и тренингом привыкания. Эффективность поведенческих техник наилучшая среди вмешательств. [42]

Функциональная диспепсия vs органика. При FD нет «флагов», ЭГДС чистая; помогают ИПП/прокинетики/нейромодуляторы и «test-and-treat» H. pylori по гайдам. [43]

Интоксикации/метаболика (уремия, гиперкальциемия, беременность) - учитывают лабораторно и по контексту; при склонности к циклам - проверяют циклический рвотный синдром. [44]

Лечение

Базовые принципы для всех: регидратация, коррекция электролитов и гликемии, контроль боли и тошноты (ондансетрон, дроперидол/галоперидол по показаниям), предотвращение аспирации; коррекция/отмена замедляющих моторику препаратов (опиоиды, антихолинергики, агонисты ГПП-1, железо и т. п.). [45]

1) Обструкция выхода из желудка.

• Доброкачественные стриктуры/язвы: ИПП, эндоскопическое баллонное расширение; при рецидивах - хирургическая коррекция.
• Злокачественные стенозы: саморасширяющиеся стенты как «мост к операции» или паллиация; при резектабельности - онкоколлегиальное решение. Симптомы: ранняя рвота, лучшая переносимость жидкостей. [46]

2) Гастропарез (по ACG).

• Питание: дробно, мягкая низкожировая диета; при выраженном похудании - постпилорическое питание.
• Прокинетики: метоклопрамид (лимитом по времени), домперидон (где доступен), эритромицин краткими курсами.
• Рефрактерные случаи: гастрическая электрическая стимуляция (GES) - снижает частоту рвоты у части пациентов; G-POEM (эндоскопическая пилоромиотомия) - для тщательно отобранных, после исключения механики; рекомендации и мета-анализы 2023-2025 описывают эффективность у подгрупп, но указывают на необходимость отбора и ограниченную доказательную базу. [47]

3) Синдром руминации.

• Терапия первой линии - поведенческая: диафрагмальное дыхание во время и сразу после еды, биофидбек, обучение осознанию триггеров; при необходимости - баклофен как адъювант. Эффективность поведенческих методик - наилучшая среди вмешательств. [48]

4) Функциональная тошнота/рвота, функциональная диспепсия.

• «Test-and-treat» H. pylori, краткий курс ИПП;
• Прокинетики и нейромодуляторы (ТЦА/МИРТ по профилю), психообразование и когнитивно-поведенческие техники; опора на гайды BSG/японские рекомендации по FD. [49]

Таблица 5. Тактика при ключевых сценариях постпрандиальной рвоты

Таблица 6. Медикаменты, которые реально помогают

Профилактика

Первичная. Контроль гликемии при СД (профилактика гастропареза), осторожность с лекарствами, замедляющими моторику (минимально эффективные дозы, пересмотр необходимости), своевременная диагностика и лечение язвенной болезни/инфекции H. pylori для профилактики стриктур. [55]

Вторичная. Обучение пациента «узнавать» обструктивные симптомы (ранняя рвота, непереносимость твёрдого) и не откладывать визуализацию; при руминации - тренинг диафрагмального дыхания как навык «по умолчанию»; при гастропарезе - работа с диетологом, дробное и низкожировое питание. [56]

Прогноз

Прогноз определяется причиной и скоростью маршрутизации. При ОВЖ раннее эндоскопическое/хирургическое вмешательство и нутритивная поддержка улучшают исходы. При гастропарезе возможно стойкое снижение симптомов на сочетании диеты, отмены тормозящих препаратов и прокинетиков; у рефрактерных частично помогают GES/G-POEM (при отборе). [57]

Синдром руминации хорошо отвечает на поведенческую терапию; функциональные формы требуют терпения и пошаговой многокомпонентной стратегии (медикаменты + психо-/поведенческие методики). [58]

FAQ

• Рвота каждый раз после еды - это точно «гастрит»?

Нет. Чаще это ОВЖ, гастропарез, руминация или функциональная диспепсия. «Гастрит» по эндоскопическому описанию «эритемы» - не диагноз. Нужны целевые тесты. [59]

• Как понять дома: гастропарез или обструкция?

Никак надёжно. Ориентир: при обструкции рвота ранняя, непереваренной пищей; при гастропарезе - позже и часто желчная. Подтверждает только врач (ЭГДС/КТ, тест на опорожнение). [60]

• Что реально лечит руминацию?

Диафрагмальное дыхание и биофидбек. Лекарства - вторично. [61]

• Г-POEM и GES - это «последняя надежда»?

Это опции для отобранных при рефрактерном гастропарезе после исчерпания медикаментов и исключения механики. Доказательная база растёт, но решения принимаются в экспертных центрах. [62]

• Когда нужно срочно ехать в стационар?

При «красных флагах»: постоянная боль, вздутие с задержкой газов/стула, кровь в рвоте/чёрный стул, лихорадка, обезвоживание, резкая потеря массы, возраст >60 лет с новыми симптомами. [63]