Шейная боль

Шейная боль - это болезненность, скованность или «стреляющие» ощущения в зоне от затылка до надплечий. Она может быть острой (до 6 недель), подострой (6-12 недель) или хронической (дольше 12 недель). У большинства людей причина - доброкачественная мышечно-скелетная перегрузка и возрастные изменения дисков и фасеточных суставов; такие эпизоды хорошо поддаются самопомощи и постепенно стихают. Ключевая задача - вовремя распознать редкие, но опасные причины, требующие неотложной диагностики. [1]

Шейную боль условно делят на неспецифическую (наиболее частая), корешковую (цервикальная радикулопатия - когда сдавлен нервный корешок) и миелопатию (сдавление самого спинного мозга). При радикулопатии, кроме боли в шее, нередко есть «прострел» в руку, покалывание, онемение и слабость в определённых мышцах; при миелопатии - неловкость рук, шаткость походки, спастичность, иногда нарушения мочеиспускания. От точной категории зависят обследования и лечение. [2]

Большинство острых эпизодов без «красных флажков» не требует немедленной визуализации: ранние снимки редко меняют тактику и могут приводить к избыточным вмешательствам. Современные руководства подчёркивают «разумную достаточность»: активное наблюдение, обучение, ранняя щадящая активность и симптоматическая терапия - базис для первичного звена. Визуализация нужна, если есть неврологический дефицит, травма, подозрение на инфекцию, опухоль или миелопатию. [3]

Частые доброкачественные причины

Мышечно-фасеточная боль и «заклинивание» (острый кривошей/тортиколлис) - самые частые сценарии. Провокаторы: долгие статические позы, работа за ноутбуком, сон на неудобной подушке, резкое движение, стресс и недостаток сна. Обычно помогает «мягкая активность» вместо постельного режима, локальное тепло, постепенные упражнения на диапазон движений и краткий курс обезболивания при отсутствии противопоказаний. [4]

Цервикальная радикулопатия возникает при грыже диска или сужении межпозвонкового отверстия с компрессией корешка. Симптомы: боль, идущая по руке в зоне дерматома, парестезии и иногда слабость. У большинства пациентов на фоне консервативной терапии (обучение, активность, анальгетики, упражнения) наступает улучшение; метод визуализации выбора при стойких/прогрессирующих признаках - магнитно-резонансная томография. [5]

После «хлыстовой» травмы (резкое ускорение-торможение, ДТП) прогноз лучше при ранней активной тактике: подконтрольные упражнения, постепенное расширение активности, обучение и при необходимости - сочетание мануальных техник с упражнениями. Длительная иммобилизация и ожидательная тактика без движения ухудшают исходы. [6]

Опасные причины и «красные флажки»

Расслоение сонной или позвоночной артерии: новая односторонняя шейная боль/головная боль, иногда единственный симптом; возможны синдром Горнера (птоз, миоз), шум в ухе, двоение, онемение лица/конечностей, нарушения речи или равновесия. Подозрение требует срочной ангио-КТ/МРТ и оценки в сосудистом/неврологическом центре. [7]

Глубокие шейные инфекции (включая ангину Людвига, паратонзиллярные и заглоточные абсцессы): лихорадка, усиливающаяся односторонняя боль в шее, болезненное глотание, тризм, «картофельный» голос, слюнотечение, нарастающий отёк, затруднение дыхания. Это неотложная ситуация: нужны КТ шеи с контрастом, антибиотики и часто дренирование очага. [8]

Признаки поражения спинного мозга (цервикальная миелопатия): неловкость рук, изменения почерка, «дерганые» рефлексы, спастичность, шаткость походки, нарушения мочеиспускания - показание к срочной МРТ и консультации нейрохирурга/спинального хирурга. Задержка ухудшает неврологические исходы. [9]

Сердечная ишемия иногда маскируется дискомфортом в шее/челюсти (чаще у женщин), особенно при сочетании с одышкой, давлением в груди, тошнотой, холодным потом. В таких случаях действуют по алгоритму острого коронарного синдрома. [10]

Когда и какие обследования нужны

Если боль < 6 недель, травмы и «красных флажков» нет, визуализация обычно не требуется. При стойкой радикулопатии, признаках миелопатии, подозрении на инфекцию или опухоль первой линией является МРТ шеи. При травме чаще выполняют КТ; при подозрении на расслоение артерий - ангио-КТ/МРТ. Эти подходы отражены в актуализированных критериях уместности. [11]

Согласно обновлению ACR Appropriateness Criteria (2024), при боли с радикулопатией без травмы и «красных флажков» МРТ «может быть уместной» как первичное исследование; при стойком дефиците - «обычно уместной». Обычная рентгенография полезна при травме и деформациях, но редко нужна при типичных доброкачественных сценариях. [12]

При подозрении на глубокую шейную инфекцию или абсцесс ориентируются на КТ шеи с контрастом для оценки распространённости и планирования дренирования, указывая на важность раннего обеспечения проходимости дыхательных путей. [13]

Что можно делать самому (если нет «красных флажков»)

Двигайтесь рано и часто: короткие прогулки, щадящие повороты/наклоны головы в пределах терпимой боли, смена поз каждые 30-45 минут. Постельный режим дольше 1-2 дней и «бережение шеи» ухудшают прогноз; дозированное движение ускоряет восстановление. Локальное тепло или кратковременный холод могут дать облегчение. [14]

Проверьте рабочее место и сон: экран на уровне глаз, плечи расслаблены, запястья опираются; гарнитура вместо зажатого плечом телефона; подушка такой высоты, чтобы голова была в нейтральном положении. Эти простые изменения снижают перегрузку мышц и фасеток. [15]

Краткий курс парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств уместен при отсутствии противопоказаний. Мышечные релаксанты дают неоднозначный эффект и могут вызывать сонливость - их применяют ограниченно. Опиоиды в первичном звене при шейной боли не рекомендуются из-за слабой пользы и реальных рисков. [16]

ЛФК, мануальные техники и инъекции

Лучшие результаты даёт комбинация: образование + упражнения на выносливость глубоких сгибателей/разгибателей шеи, укрепление лопаточно-плечевого пояса, тренировка осанки и постепенное расширение активности. При желании можно добавлять мобилизации/мануальные техники как часть программы, а не вместо неё. [17]

При шейной радикулопатии допускают краткосрочное тракционное воздействие и «нейродинамические» упражнения в составе мультимодальной программы. Эпидуральные глюкокортикостероидные инъекции дают, по современным обзорам, умеренное краткосрочное облегчение у части пациентов, но долгосрочная польза ограничена; решение принимают индивидуально после неудачи консервативной терапии и при боли, мешающей реабилитации. [18]

Хирургическое лечение при радикулопатии показано при прогрессирующем неврологическом дефиците или упорной боли, не поддающейся разумной консервативной терапии. При миелопатии декомпрессия чаще является методом выбора, поскольку промедление ухудшает неврологические исходы. [19]

Особые ситуации

После «хлыстовой» травмы (WAD) ранняя активность и упражнения предпочтительнее длительной иммобилизации; доказательная база поддерживает такой подход и допускает использование мануальных техник как дополнение, если они сочетаются с активной программой. [20]

У пожилых людей выше риск дегенеративной миелопатии и узости канала: настороженность к нарушениям походки и ловкости рук должна быть выше, а порог для МРТ ниже. При любом подозрении на компрессию спинного мозга направление на визуализацию не откладывают. [21]

При односторонней новой шейной боли, особенно с неврологическими симптомами или «иной» головной болью, учитывают расслоение артерий: у части пациентов боль/головная боль - единственные проявления. Низкий порог для ангио-КТ/МРТ спасает жизни и мозг. [22]

Когда обращаться срочно (резюме «красных флажков»)

Немедленно за помощью при: нарастающей слабости/онемении в конечностях, нарушениях ходьбы или контроля мочеиспускания; при лихорадке и «раздувающейся» болезненной шее с трудным глотанием/дыханием; при новой односторонней шейной боли с признаками расслоения артерий; при шейном дискомфорте с симптомами «сердечной» боли. [23]

Таблица. Быстрые диагностические подсказки

Источники: [24]

Краткий план действий

Начните с «мягкой активности», тепла и простых упражнений, поправьте эргономику и сон; обычно облегчение приходит в течение 1-2 недель. Если болит «с прострелом» в руку или появились онемение и слабость - обсудите с врачом МРТ и реабилитационную программу. При «красных флажках» из блока выше - действуйте немедленно и обращайтесь за неотложной помощью. [25]