Симптомы гипертиреоза

Гипертиреозом называют состояние, при котором щитовидная железа синтезирует и выделяет избыточное количество гормонов, что ведёт к клиническому синдрому тиреотоксикоза. Важно различать термины: тиреотоксикоз описывает эффекты избытка гормонов на ткани, а гипертиреоз является одной из его причин. Такое уточнение помогает точнее интерпретировать симптомы и выбирать лечение. [1]

Классическая клиническая картина включает ускорение обмена веществ и гиперактивацию симпато-адреналовой системы: похудение при сохранённом или повышенном аппетите, непереносимость жары, потливость, сердцебиения и тремор. Однако спектр проявлений широк, от почти бессимптомных форм до угрожающих жизни состояний, например тиреотоксического криза. [2]

Чаще всего гипертиреоз обусловлен болезнью Грейвса, токсическим узлом или многоузловым зобом, реже деструктивным тиреоидитом и лекарственными причинами. Специфика причины объясняет различия в симптомах, что полезно учитывать при первичном осмотре. [3]

Ключевые механизмы симптомов

Избыток тироксина и трийодтиронина усиливает митохондриальный термогенез и чувствительность тканей к катехоламинам. Это приводит к тахикардии, тремору, тревожности, непереносимости жары и потливости. Одновременно ускоряется белковый и жировой катаболизм, что вызывает потерю массы тела и миопатию. [4]

Влияние на сердечно-сосудистую систему включает повышение частоты сердечных сокращений, укорочение диастолы и склонность к аритмиям, особенно к фибрилляции предсердий у пожилых. Это определяет часть осложнений и объясняет «кардиальный» дебют у пациентов старшего возраста. [5]

Воздействие на нервную систему проявляется тремором, внутренним напряжением, раздражительностью, нарушением сна и эмоциональной лабильностью. У некоторых пациентов наблюдаются когнитивные жалобы и ухудшение внимания. [6]

Симптомы по органным системам - как распознать на приёме

Ниже приведены типичные жалобы и объективные признаки. Их сочетание и выраженность зависят от причины гипертиреоза, возраста и сопутствующей патологии.

Общие и метаболические

Потеря массы тела при обычном или повышенном аппетите, непереносимость жары, повышенная потливость, мышечная слабость проксимальных групп, утомляемость. Кожа тёплая и влажная, возможна субфебрильная температура. [7]

Сердечно-сосудистые

Сердцебиения, тахикардия в покое, ощущение перебоев, одышка при нагрузке. При осмотре - ускоренный пульс, иногда систолический шум. У пациентов старшего возраста нередко преобладают аритмии, в том числе фибрилляция предсердий и необъяснимое похудение. [8]

Неврологические и психические

Руки дрожат при вытянутых руках, усиливается мелкий постуральный тремор. Жалобы на тревогу, раздражительность, бессонницу, снижение концентрации внимания, иногда депрессивные симптомы. У детей и подростков возможна гиперактивность. [9]

Глазные симптомы - при болезни Грейвса

Песок в глазах, светобоязнь, слезотечение, ощущение давления за глазами. При осмотре - ретракция верхнего века, редкое мигание, симптом «лаг» верхнего века, в части случаев экзофтальм. Тяжёлая офтальмопатия встречается реже, но требует особой тактики. [10]

Дыхательная и терморегуляция

Ощущение жара, плохая переносимость высокой температуры окружающей среды, усиливающаяся потливость. У части пациентов - одышка при нагрузке из-за тахикардии и мышечной слабости. [11]

Желудочно-кишечные

Учащение стула до диареи, абдоминальный дискомфорт, ускоренное чувство голода. У пожилых людей возможен слабовыраженный кишечный синдром при доминировании сердечных проявлений. [12]

Репродуктивная система

Нарушение менструального цикла, уменьшение фертильности, снижение качества сперматогенеза у мужчин, возможная гинекомастия. При беременности требуется дифференцированная оценка и отдельные протоколы ведения. [13]

Кожа и мягкие ткани

Тёплая влажная кожа, тонкие ломкие волосы, диффузное выпадение волос. Для болезни Грейвса характерна редкая дермопатия - претибиальная инфильтрация, а также крайне редкая акропахия. [14]

Физикальные признаки - что увидит врач

При осмотре шеи часто обнаруживается зоб - диффузный при болезни Грейвса или узловой при токсическом узле. Для болезни Грейвса характерны сосудистые шумы над железой из-за повышенного кровотока. Пальпация может выявлять дрожание и теплоту кожи над железой. [15]

Тремор вытянутых рук, усиленные сухожильные рефлексы, тёплая влажная кожа, ретракция верхнего века и симптом «лаг» при взгляде вниз - частые находки, усиливающие вероятность гипертиреоза до подтверждения лабораторией. [16]

Изменения массы тела и мышечная слабость нередко заметны визуально и функционально - пациенту трудно встать со стула без помощи рук, тяжело подниматься по лестнице. Это проявления тиреотоксической миопатии. [17]

Особые клинические ситуации

Пожилые пациенты. У людей старшего возраста картина может быть «стерта»: меньше жалоб на жар и тремор, больше сердечных проявлений - одышка, аритмии, похудение без объяснимой причины. Это повышает риск поздней диагностики. [18]

Беременность. Симптомы перекрываются с гестационными изменениями, поэтому важна лабораторная верификация и щадящая терапия по специализированным рекомендациям. [19]

Тиреоидиты. При деструктивных тиреоидитах возможна болезненность шеи и тиреоидная боль, тогда как при болезни Грейвса железа, как правило, безболезненна. Это помогает в дифференциальной диагностике. [20]

Субклинический гипертиреоз. Жалобы могут быть минимальными, но возможны сердцебиения, непереносимость жары и тремор. Значимы отдалённые риски для сердца и костной ткани при стойком снижении тиреотропного гормона. [21]

Тиреотоксический криз - когда нужна неотложная помощь

Редкое, но угрожающее жизни состояние с лихорадкой, выраженной тахикардией, нарушением сознания, рвотой и диареей, иногда с сердечной недостаточностью и шоком. Требует немедленной госпитализации и интенсивной терапии. Отмечайте любые резкие ухудшения у пациента с известным тиреотоксикозом. [22]

Таблица. Симптомы гипертиреоза по системам - короткий ориентир

Как отличить причины по клинике - практические подсказки

Болезнь Грейвса. Часто диффузный зоб, сосудистый шум над железой, глазные симптомы, иногда дермопатия и крайне редко акропахия. Эмоциональная лабильность и тремор выражены сильнее. [30]

Токсический узел или многоузловой зоб. Нередко нет глазных симптомов, возможны локальные признаки компрессии шеи - охриплость, дисфагия, чувство давления. Пульсирует одна доля или участок железы. [31]

Деструктивный тиреоидит. Болезненность и чувствительность при пальпации, нередко после вирусной инфекции, возможна фаза тиреотоксикоза, сменяющаяся гипотиреозом. [32]

Мини-чек-лист для первичного визита

Спросите про похудение, жар и потливость, сердцебиения и перебои, тремор, нарушения сна, частоту стула, изменения зрения, боли в области щитовидной железы, изменения цикла и контрацепцию, планирование беременности. На осмотре оцените пульс, ритм, тремор, кожу, глаза, размер и характер зоба. [33]

Когда думать о гипертиреозе при «нехарактерных» жалобах

У пожилых людей внезапное похудение и новые аритмии без явной причины, у пациентов с тревогой и бессонницей, у людей с остеопенией и переломами низкой энергии - во всех этих сценариях имеет смысл исключить тиреотоксикоз лабораторно. [34]

Симптоматическая помощь пока ждёте подтверждения диагноза

Бета-адреноблокаторы уменьшают тахикардию, тремор и тревожность и могут быть начаты у большинства пациентов без бронхиальной обструкции до окончательного диагноза. Коррекция гидратации, охлаждение и ограничение стимуляторов помогают контролировать симптомы. [35]